La maladie cœliaque ou maladie céliaque (pron. ), aussi appelée entéropathie au gluten, cœliaquie ou intolérance au gluten, est une maladie auto-immune, caractérisée par une atrophie villositaire (destruction de la paroi de l'intestin grêle). Cette maladie est une intolérance permanente à différentes fractions protéiques du gluten contenues dans différents types de céréales telles que le blé (froment), l'orge ou le seigle. Il en résulte une malabsorption de certains nutriments (vitamines, fer, calcium…), donc des carences alimentaires. Les personnes atteintes doivent suivre un régime strict sans gluten à vie. Aujourd'hui, aucun traitement médicamenteux n’existe.
La maladie cœliaque ne doit pas être confondue avec l'allergie au gluten, qui est une allergie alimentaire, ni avec la sensibilité non cœliaque au gluten, une entité controversée.
Historique Approche clinique
La première description moderne et détaillée de la maladie a été faite en 1888, par un médecin pédiatre du St Bartholomew's Hospital de Londres, (1839-1911). Il lui donne le nom de coeliac affection (coeliac disease en anglais, ou celiac disease en anglais nord-américain) ou maladie cœliaque en français. Il rendait ainsi hommage à celui qu'il considérait comme son précurseur, le médecin grec Arétée de Cappadoce, du ap. J.-C., qui aurait décrit la même maladie sous le nom de cœliac diathesis (diathèse ou condition cœliaque), du grec koeliakos désignant la cavité abdominale.
Gee décrit ainsi chez l'enfant des signes digestifs majeurs, dominés par une diarrhée chronique, un épuisement et des troubles de la croissance. Il attribue cette maladie à des variations du régime alimentaire, ainsi un enfant atteint de maladie cœliaque « s'améliore merveilleusement quand sa ration alimentaire comporte un quart des meilleures moules de Hollande, mais il rechute quand ce ne n'est plus la saison des moules. »
Les médecins cherchent alors le meilleur régime alimentaire à prescrire, ou les aliments à interdire. Plusieurs sortes de restrictions sont tentées, successivement ou simultanément (graisses, hydrates de carbone…). Ces divers régimes s'avèrent inefficaces ou insuffisants en calories pour maintenir une croissance chez l'enfant, la maladie reste incomprise jusqu'à la fin des années 1940.
De nombreuses désignations, tombées depuis en désuétude, datent de cette première période comme les termes de sprue (diarrhée graisseuse chronique), la maladie cœliaque étant dite aussi sprue nostras ou sprue non tropicale (sprue des pays tempérés) par opposition à la sprue tropicale et à la sprue chirurgicale (consécutive à une chirurgie intestinale).
Dans les pays anglophones, la maladie cœliaque garde parfois son nom de Gee's Disease (maladie de Gee) ; hors de France, dans des pays francophones (Suisse, Belgique…) on peut trouver les termes de cœliakie ou cœliaquie.
Du blé aux auto-anticorps En 1950, le médecin hollandais Willem Karel Dicke est le premier à constater une amélioration spectaculaire de la maladie cœliaque par l'éviction du blé. Il avait déjà remarqué, lors de la seconde guerre mondiale, que le taux de mortalité de la maladie avait chuté lors de la famine de 1944.
Il apparait alors que l'efficacité relative des régimes précédents était directement liée à leur proportion relative de produits issus du blé. En 1953, W.K. Dicke et ses collaborateurs montrent que les produits les plus toxiques appartiennent aux protéines dites gliadines qui font partie du gluten.
Dans les années qui suivent, des études ultérieures montrent aussi le rôle néfaste de l'orge, du seigle et de l'avoine, alors que ce n'est pas le cas du riz ou du maïs. Chez l'enfant, comme chez l'adulte, l'éviction alimentaire des produits en cause amène généralement une guérison presque complète.
Durant la même décennie (1950-1960), les techniques de biopsie intestinale se perfectionnent. La maladie cœliaque est alors associée à une lésion de la muqueuse intestinale touchant les entérocytes des villosités intestinales. La prédisposition génétique de la maladie est soupçonnée dans les années 1970, et les premiers tests dosant les anticorps anti-gliadine sont disponibles dans les années 1980. La nature auto-immune (production d'auto-anticorps) de la maladie est bien établie dans les années 1990.
Épidémiologie On trouve généralement cette maladie chez l'enfant, mais le diagnostic peut être fait chez l'adulte quand la maladie était discrète pendant l'enfance.
La prévalence de la maladie a été estimée à environ 0,5 % -1 % dans différentes régions du monde .
Cette maladie touche surtout les populations d'Europe du Nord, ainsi que celles d'Afrique du Nord. Des estimations de sa fréquence parmi les personnes d'origine européenne varient entre 1 sur 300 et 1 sur 500. Parmi les Irlandais la prévalence atteindrait 1 sur 132, tandis que la prévalence moyenne au Royaume-Uni serait de 1 sur 100 Rostrom A, Murray JA, Kagnoff MF. « American Gastroenterological Associate (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease » Gastroenterology 2006;131:1981-2002. Cette prévalence différente est en partie due à la disparité des moyens de diagnostics (diagnostic clinique, ou selon la modernité des tests sérologiques qui détectent plus de cas).
La maladie est exceptionnelle chez les Noirs africains, les Chinois et les Japonais. Les populations ayant une alimentation historiquement sans gluten (depuis plus de 2 ou 3 millénaires) sont moins touchées comme dans la corne de l'Afrique où la céréale locale est le teff, ou bien en Asie - plus précisément en Extrême-Orient - où la population locale consomme principalement du riz.
La maladie cœliaque a deux pics de fréquence, avec une révélation soit dans la petite enfance, le plus souvent entre six mois et deux ans, c'est-à-dire après l'introduction du gluten dans le régime alimentaire, soit à l'âge adulte, le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les formes à révélation tardive (après 65 ans) ne sont cependant pas rares.
Les femmes sont plus atteintes que les hommes Wingren CJ, Agardh D, Merlo J. « » Dig Dis. 2012;44(11):909-13. , à raison de 2 à 3 pour 1.
Facteurs de risque Prédisposition génétique La prévalence de la prédisposition familiale à la maladie cœliaque est de l’ordre de 10 % chez les parents de premier degré d’un patient atteint. Cette prédisposition n'explique pas à elle seule la maladie, car les jumeaux monozygotes (« vrais jumeaux ») ne concordent pour cette affection que dans 70 % des cas.
98 % des malades sont porteurs de certains groupes HLA (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8), mais la présence de ces groupes n’implique pas, pour autant, la maladie Sollid LM, Lie BA. « » Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:843-51., car présent dans près de 30 à 40 % de la population occidentaleLebwohl B, Sanders DS, Green PH, Coeliac disease, Lancet, 2018;391:70–81.
En revanche la valeur prédictive négative de l'absence de cette configuration HLA approche les 100 % (le fait de ne pas appartenir à ces groupes HLA exclut en pratique la maladie).
Sensibilisation Chez les sujets génétiquement prédisposés, un évènement déclenchant peut induire une sensibilisation par un mécanisme non élucidé.
Ce peut être une infection virale ou bactérienne : la responsabilité d’un rotavirus a été mise en cause Stene LC, Honeyman MC, Hoffenberg EJ. « » Am J Gastroenterol 2006;101:2333-2340, avec un possible effet protecteur du vaccinKemppainen KM, Lynch KF, Liu E et al. Factors that increase risk of celiac disease autoimmunity after a gastrointestinal infection in early life, Clin Gastroenterol Hepatol, 2017;15:694–702.
Chez l'enfant, ce pourrait être l'introduction trop précoce du gluten dans le régime alimentaire du nourrisson Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ. « » JAMA 2005;293:2343-2351, mais cela reste largement discuté, d'autres études suggérant qu'une introduction plus tardive du gluten pourrait être aussi un facteur de risquePinto-Sánchez MI, Verdu EF, Liu E et al. Gluten introduction to infant feeding and risk of celiac disease: systematic review and meta-analysis, J Pediatr, 2016;168:132–143. L'allaitement maternel est au contraire, un facteur protecteur Persson LA, Ivarsson A, Hernell O. « » Adv Exp Med Biol. 2002;503:115-23. Pozo-Rubio T, Capilla A, Mujico JR, de Palma G, Marcos A, Sanz Y, Polanco I, García-Novo MD, Castillejo G, Ribes-Koninckx C, Varea V, Palau F, Ortigosa L, Peña-Quintana L, Nova E « » Eur J Nutr. 2013;52(2):637-46. .
Ces facteurs peuvent influencer chez l'enfant l'acquisition ou la perte de la tolérance au gluten.
Association avec d'autres pathologies Le risque est augmenté si d'autres maladies génétiques sont présentes (trisomie Mårild K, Stephansson O, Grahnquist L, Cnattingius S, Söderman G, Ludvigsson JF. « » J Pediatr. 2013;163(1):237-42. , hémochromatose Ludvigsson JF, Murray JA, Adams PC, Elmberg M. « » Scand J Gastroenterol. 2013;48(2):176-82. , mucoviscidose Walkowiak J, Blask-Osipa A, Lisowska A, Oralewska B, Pogorzelski A, Cichy W, Sapiejka E, Kowalska M, Korzon M, Szaflarska-Popławska A. « » Acta Biochim Pol. 2010;57(1):115-8. ...), ou d'autres maladies auto-immunes (diabète, thyroïdite, cirrhose biliaire primitive, psoriasis, alopécie, vitiligo, ataxie, polyendocrinopathie auto-immune de type 1...).
D'autres associations ont été retrouvées comme les malformations congénitales Wingren CJ, Agardh D, Merlo J. « » J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(6):736-9. ; œsophagite à éosinophiles Stewart MJ, Shaffer E, Urbanski SJ, Beck PL, Storr MA. « » BMC Gastroenterol. 2013;13:96. ; schizophrénie Chen SJ, Chao YL, Chen CY, Chang CM, Wu EC, Wu CS, Yeh HH, Chen CH, Tsai HJ. 2012;200(5):374-80. Jungerius BJ, Bakker SC, Monsuur AJ, Sinke RJ, Kahn RS, Wijmenga C. « » Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2008;147(3):351-5....
Facteurs environnementaux Le risque serait légèrement plus important si l'enfant naît en été Tanpowpong P, Obuch JC, Jiang H, McCarty CE, Katz AJ, Leffler DA, Kelly CP, Weir DC, Leichtner AM, Camargo CA Jr. « » J Pediatr. 2013;162(3):501-4. , mais aussi en lien avec la vitesse d'introduction du gluten dans l'alimentation, au risque d'infection digestive et à l'apport de vitamines.
Le rôle du microbiote intestinal du nourrisson est suspecté, avec la présence d'une infection gastro-intestinale avant l'âge d’un anCanova C, Zabeo, V Pitter G et al. Association of maternal education, early infections, and antibiotic use with celiac disease: a population-based birth cohort study in northeastern Italy, Am J Epidemiol, 2014;180:76–85, la prise d'antibiotiques contre des infections digestives durant les quatre premiers mois de la vie Pozo-Rubio T, de Palma G, Mujico JR, Olivares M, Marcos A, Acuña MD, Polanco I, Sanz Y, Nova E. « » Nutr Hosp. 2013;28(2):464-73. , elle-même associée à un sevrage trop précoce et l'introduction de protéines de blé avant quatre mois Myléus A, Hernell O, Gothefors L, Hammarström ML, Persson LÅ, Stenlund H, Ivarsson A. « » BMC Pediatr. 2012;12:194. .
D'autres facteurs suspectés sont la prise, au cours de la grossesse, de compléments alimentaires contenant du fer Størdal K, Haugen M, Brantsæter AL, Lundin KE, Stene LC. « » Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(4):624-31.e1-2. ; la césarienne Mårild K, Stephansson O, Montgomery S, Murray JA, Ludvigsson JF. 2012;142(1):39-45.e3. ; une petite taille à la naissance, mais uniquement pour les garçons Wingren CJ, Agardh D, Merlo J. « » Scand J Gastroenterol. 2012;47(6):632-9. .
Enfin sont proposés à la discussion le rôle des mycotoxines alimentaires Maresca M, Fantini J. « » Toxicon. 2010 Sep 1;56(3):282-94. ; et celui d'un herbicide, le glyphosate, cette dernière étude ayant fait l'objet de plusieurs critiques.
Dépistage