La myopathie de Duchenne (DMD) est un type de dystrophie musculaire sévère, affectant très majoritairement les garçons. Elle apparaît autour de 4 ans, et est caractérisée par une faiblesse musculaire, qui évolue rapidement. Les personnes atteintes deviennent généralement incapables de marcher, avec une espérance de vie fortement diminuée.
La maladie peut toucher tous les muscles, y compris le muscle cardiaque. Cette cardiomyopathie est la principale responsable de la mortalité de cette maladie. Quand le diaphragme est atteint par la maladie, cela entraîne un arrêt respiratoire, qui peut être une autre cause de mortalité.
Autres noms de la maladie Dystrophie musculaire de Duchenne et Becker Myopathie de Duchenne et Becker Dystrophinopathie
Étiologie La maladie est due à une mutation du gène DMD situé au niveau du locus 21.2 du chromosome X codant une protéine appelée dystrophine.
Les remaniements génétiques Aartsma-Rus A, Van Deutekom JC, Fokkema IF, Van Ommen GJ, Den Dunnen JT, « Entries in the Leiden Duchenne muscular dystrophy mutation database: an overview of mutation types and paradoxical cases that confirm the reading-frame rule » Muscle Nerve, 2006;34:135-144 responsables des anomalies de fonctionnement du gène sont des délétions (responsables de 65 % des myopathies de Duchenne et 85 % des myopathies de Becker) et des duplications (responsables de 6 % des myopathies de Duchenne). Le reste des remaniements génétiques comprennent des micro délétions, des substitutions impliquant un unique nucléotide, des insertions et des mutations lors de l'épissage ().
Ces mutations du gène entraînent soit un déficit complet de la production de dystrophine (myopathie de Duchenne), soit une altération de cette dernière devenant moins fonctionnelle (myopathie de Becker).
Cependant, près de 50 % des myopathies de type Duchenne conservent de rares fibres musculaires synthétisant la dystrophine Aartsma-Rus A, Janson AA, Kaman WE. « Antisense-induced multiexon skipping for Duchenne muscular dystrophy makes more sense » Am J Hum Genet. 2004;74:83-92.
Histoire La myopathie de Duchenne doit son nom à Guillaume Duchenne, qui en fit la description en 1858Duchenne GB, De l’ataxie locomotrice progressive, Archives générales de médecine, Paris, 1858, 5 sér., 12: 641-652; 13: 36-62, 158-1881, 417-451.
Cas notables Alfredo ("Dino", "Alfredino") Ferrari (né en à Modène), le fils d'Enzo Ferrari, est mort le à Modène à l'âge de 24 ans.
Le rappeur Darius Weems était atteint de la maladie. Il a utilisé sa notoriété pour sensibiliser et financer le traitement et est décédé à l'âge de 27 ans. un film documentaire, , lui est consacré en 2007.
Incidence L'incidence est estimée de 1 sur Moser H, « Duchenne muscular dystrophy: pathogenetic aspects and genetic prevention » Hum Genet. 1984;66:17-40 à 1 sur naissances de garçons. Seuls les garçons sont atteints (sauf quelques exceptions rares, évaluées à une cinquantaine en France). Les femmes sont transmettrices (elles peuvent être exceptionnellement atteintes mais cela nécessite d'être homozygote sur le gène).
La DMD est la dystrophie musculaire progressive la plus fréquente chez l’enfant.
Description Elle se manifeste essentiellement par une faiblesse musculaire symétrique touchant plus les muscles proximaux que distaux due à une dégénérescence du tissu musculaire, elle-même due à une mutation du gène de la dystrophine. Diagnostic Le diagnostic est souvent réalisé après l'âge de 2 ou 3 ans, c’est-à-dire après l'apparition des premiers signes cliniques. On peut réaliser : une biopsie musculaire, une prise de sang (taux de CPK), un électrocardiogramme. Un des premiers signes avant-coureurs correspond au signe de Gowers : le jeune enfant a du mal à se remettre debout et doit se propulser à l'aide de ses bras et du sol ou en s'appuyant sur son propre tronc. Ce signe clinique est dû à une insuffisance de la ceinture pelvienne et des muscles glutéaux comme le grand fessier.
Clinique Souvent il existe une histoire familiale de maladie récessive liée à l'X. La présence de fasciculations musculaires ou de trouble de la sensibilité exclut le diagnostic de myopathie.
Myopathie de Duchenne Début de la symptomatologie avant 5 ans. Vers 3 ans : troubles de la marche : difficulté à courir, à sauter, marcher, difficulté à monter les escaliers (aide des membres supérieurs), signe de Gowers, façon de marcher : recurvatum, dos projeté en arrière, élargissement du polygone de sustentation (écarte les pieds), difficulté à tenir debout sur 1 pied. 5-6 ans : problème de locomotion s'aggrave. Vers 10 ans : perte de la marche donc l'enfant se déplace en fauteuil roulant, les déformations apparaissent : début d'équins, flexum des coudes, genoux, hanches, scoliose, atteinte du diaphragme, cardio-myopathie. Apparition de faiblesse musculaire symétrique touchant plus les muscles proximaux que distaux. Hypertrophie apparente des mollets souvent présente en rapport avec une augmentation de la composante non musculaire des muscles. À la fin, l'enfant est tétraplégique complet.
Myopathie de Becker
Apparition de faiblesse musculaire symétrique touchant plus les muscles proximaux que distaux mais conservation de l'activité musculaire des muscles responsables de la flexion de la nuque Hypertrophie apparente des mollets souvent présente Parfois simple faiblesse du muscle quadriceps de la cuisse ou présence de crampe lors de l'activité musculaire Perte de la marche (si atteinte importante) pas avant 16 ans
Cardiomyopathie Une cardiomyopathie peut apparaître entre 20 et 40 ans, évoluant rapidement vers l'insuffisance cardiaque congestiveKamdar F, Garry DJ, Dystrophin-deficient cardiomyopathy, JACC, 2016;67:2533–2546. Cette cardiomyopathie DMD dépendante n'a pas de caractéristique particulière.
Biologique La valeur de la créatine kinase sanguine ou CPK est constamment augmentée dans les myopathies en rapport avec une anomalie de la dystrophine. En fonction de la pathologie le taux peut varier : 100 % des personnes atteintes de myopathie de Duchenne ont, au minimum, un taux multiplié par 10 par rapport à la normale, 100 % des personnes atteintes de myopathie de Becker ont, au minimum, un taux multiplié par 5 par rapport à la normale, La plupart des malades de cardiomyopathie ont une augmentation des CK totales.
Électromyographie L'électromyographie n'est pas utile pour le diagnostic. Elle permet de distinguer : les atteintes primitives musculaires, les atteintes secondaires par lésion du nerf moteur.
Biopsie musculaire La biopsie montre des lésions non spécifiques de la maladie. Elle n'est pas utile au diagnostic de la maladie de Becker, alors que la coloration à l'antidystrophine permet de montrer l'absence de la protéine dans un tissu sain pour la maladie de Duchenne.
Génétique Il s'agit d'une mutation récessive sur le chromosome X, ce qui explique que la maladie touche principalement les garçons. Les femmes sont conductrices mais peuvent manifester aussi, dans de rares cas, la maladie (voir schémas de Transmission récessive liée à l'X).
Évolution Elle se fait vers une aggravation progressive : la quasi-totalité des garçons atteints sont en fauteuil roulant à l'âge de 12 ans. L'espérance de vie, du fait de l'aggravation des troubles respiratoires, est en moyenne d'à peu près 25 ans en 2002 Eagle M, Baudouin SV, Chandler C « Survival in Duchenne muscular dystrophy: improvements in life expectancy since 1967 and the impact of home nocturnal ventilation » Neuromuscul Disord. 2002;12:926-929. Elle a quasiment doublé en 30 ans grâce à la prévention (prise en charge multidisciplinaire : orthopédique, respiratoire, nutritionnelle, cardiaque.), l'information et l'essor de la ventilation assistée et de la trachéotomie : elle est passée de 25 ans en 1981 à 41 ans en 2011 selon une étude menée en France. Les causes de décès se sont également modifiées avec une progression des décès d’origine cardiaques de 8 % à 44 %. Aujourd'hui, environ 30 % des causes de décès sont cardiaques, avec un fort déclin de la mortalité par insuffisance respiratoire grâce à l'utilisation de la ventilation invasive et de la physiothérapie respiratoire. Actuellement, les infections, l'hémorragie pulmonaire et l'insuffisance rénale sont également des causes de décès.
L'atteinte cardiaque est possible avec fibrose du muscle cardiaque Frankel KA, Rosser RJ. « The pathology of the heart in progressive muscular dystrophy: epimyocardial fibrosis » Hum Pathol. 1976;7:375-386 et est détectée à l'échocardiographie dans environ la moitié des cas évolués de Kermadec JM, Becane HM, Chenard A, Tertrain F, Weiss Y. « Prevalence of left ventricular systolic dysfunction in Duchenne muscular dystrophy: an echocardiographic study » Am Heart J. 1994;127:618-623. Le pronostic dépend essentiellement de l'altération de la fonction systolique Corrado G, Lissoni A, Beretta S « Prognostic value of electrocardiograms, ventricular late potentials, ventricular arrhythmias, and left ventricular systolic dysfunction in patients with Duchenne muscular dystrophy » Am J Cardiol. 2002;89:838-841.
Diagnostic différentiel La myopathie de Duchenne est à différencier de la dystrophie musculaire de Becker sévère et de la dystrophie musculaire des ceintures.
Traitement Le traitement par corticoïdes améliore, à moyen terme (deux ans) la forme musculaire Manzur AY, Kuntzer T, Pike M, Swan A, « Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne muscular dystrophy » Cochrane Database Syst Rev. 2008 . Il réduit le risque de survenue d'une atteinte cardiaque ainsi que la mortalité globale Schram G, Fournier A, Leduc H. « All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy » J Am Coll Cardiol. 2013;61:948-954. Elle est donnée préférentiellement de manière journalière plutôt que de façon discontinueGuglieri M, Bushby K, McDermott MP et al. Effect of different corticosteroid dosing regimens on clinical outcomes in boys with Duchenne muscular dystrophy: A randomized vlinical trial, JAMA, 2022;327:1456–1468.
L'atteinte respiratoire peut être traitée par une mise sous ventilation mécanique, permettant une prolongation de l'espérance de vie de plusieurs annéesPassamano L, Taglia A, Palladino A et al. Improvement of survival in Duchenne muscular dystrophy: retrospective analysis of 835 patients, Acta Myol, 2012;31:121–125. Elle peut être aidée par une chirurgie de correction des anomalies de la statique du rachisEagle M, Bourke J, Bullock R et al. Managing Duchenne muscular dystrophy—the additive effect of spinal surgery and home nocturnal ventilation in improving survival, Neuromuscul Disord, 2007; 17: 470–475.
La mise systématique sous périndopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion, dès l'enfance, avant toute atteinte cardiaque, diminue la mortalité globale Duboc D, Meune C, Pierre B. « Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years' follow-up » Am Heart J. 2007;154:596-602.
Prise en charge multidisciplinaire Une prise en charge multi-disciplinaire précoce, coordonnée et au long cours du patient permet une augmentation de son espérance de vie. Les domaines concernés sont :
la gestion des troubles neuromusculaires : par un neurologiste ou un physiatre pour établir le diagnostic et monitorer la maladie, la réhabilitation avec un masseur-kinésithérapeute, l'endocrinologie notamment lors de la puberté, la nutrition, la pneumologie pour maintenir la fonction pulmonaire, la cardiologie pour prévenir et dépister une éventuelle cardiomyopathie, l'orthopédie : dépistage d'une scoliose et prévention des raideurs articulaires, la santé osseuse par un spécialiste des maladies neuromusculaires pour suivre la fragilité osseuse, l'aide psychosociale : travailleur social pour orienter le patient mais aussi la famille vers une aide psychologique absolument nécessaire,