La myasthénie (du grec , « muscle » et « manque de vigueur »), en latin , est une maladie neuromusculaire auto-immune chronique, qui se manifeste à des degrés divers par une faiblesse et une fatigabilité excessive des muscles striés squelettiques, c'est-à-dire ceux qui sont activés volontairement. Elle doit son nom au neurologue allemand Friedrich Jolly (1844-1904) et possède également une dénomination éponymique : la maladie d'Erb-Goldflam, en l'honneur des deux cliniciens en ayant donné la description la plus complète. Elle est causée par des anticorps circulants qui, dans plus de trois cas sur quatre, ciblent les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire, inhibant ainsi l'effet excitateur de ce neurotransmetteur.
Historique
C’est vraisemblablement Thomas Willis qui décrit le premier une patiente atteinte de myasthénie. Jolly nomme la maladie en inventant le terme de « myasthenia gravis pseudoparalytica » et met en évidence la détérioration électrophysiologique. Mary Walker propose en 1934 le traitement par la physostigmine. Les anomalies du thymus en rapport avec la sont connues et la thymectomie est pratiquée dès le début du , avant la compréhension de la physiopathologie et la mise en évidence de sa genèse auto-immune.
Épidémiologie Sa prévalence varie de 5 à 10 pour 100000 habitants et son incidence entre 2 et 20 par année et par million d’habitants selon les séries. Pouvant survenir à tout âge, son pic d'incidence concerne la tranche d'âge des 20 à 30 ans. Le ratio de sexe des malades, de 3 femmes pour 2 hommes, varie selon la tranche d'âge (2 femmes pour 1 homme pour les moins de , 1 femme pour 1 homme pour les plus de 50 ans). Maladie essentiellement sporadique, les formes familiales sont exceptionnelles Phillips LH, « The epidemiology of myasthenia gravis » Ann N Y Acad Sci. 2003;998:407-12Collège des enseignants de neurologie. Myasthénie Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J, « A systematic review of population based epidemiological studies in myasthenia gravis » BMC Neurol. 2010;10:46. Bradley Neurology in clinical practice, éd., Butterworth-Heinemann, 2007Goulon-Goeau « Myasthénie et syndromes myasthéniques » EMC-Neurologie, 17-172-B-10, 2002, Elsevier, résumé en ligne.
Physiopathologie vignette|Anatomie du thymus chez l'enfant.|alt= vignette|Le récepteur nicotinique à l'acétylcholine.|alt=
La physiopathologie supposée de la myasthénie consiste en une atteinte de protéines de la membrane post-synaptique de la jonction neuro-musculaire par des auto-anticorps circulants. Le principal anticorps identifié cible le récepteur à l'acétylcholine (un neurotransmetteur), se comportant comme un inhibiteur compétitif de l'acétylcholine et accélérant la dégradation du récepteur par modulation antigénique. Il en résulte une augmentation du nombre nécessaire de quanta d'acétylcholine pour produire la dépolarisation de la membrane post-synaptique, entraînant un épuisement plus rapide et profond des réserves présynaptiques d'acétylcholine et se traduisant cliniquement par une fatigabilité musculaire.
À moyen terme, la présence de ces anticorps peut induire, via l'activation du système du complément, des altérations anatomiques de la membrane post-synaptique, diminuant encore son excitabilité. À ce stade, dans les formes les plus sévères, des déficits permanents peuvent s'installer.
À l'exception de la D-pénicillamine et de la greffe de moelle allogène, aucun agent exogène favorisant la survenue d'une myasthénie n'a été identifié. Il existe une légère prédisposition génétique, en particulier les groupes HLA et avec le plus spécifique d'une atteinte de myasthénie oculaire. De nombreux autres auto-anticorps ont récemment été identifiés comme pathogènes, tous ciblant un composant de la membrane post-synaptique : les anticorps anti-MuSK (), les anticorps anti-agrine, les anticorps anti-LRP4 Zhang B, Shen C, Bealmear B, Ragheb S, Xiong WC, Lewis RA, Lisak RP, Mei L. « » PLoS One, 2014;3:e91816 . Le rôle du thymus dans la pathogénèse est démontré. Il est le siège de la maturation des lymphocytes T. Sous la stimulation de ces derniers, les lymphocytes B se transforment en plasmocytes sécrétant les anticorpsB. Eymard « Anticorps dans la myasthénie » Revue neurologique 2009;165(2):125-205 W. Allan. « Pathogenesis of myasthenia » Up-to-Date, 2012 Howard « Clinical correlations of antibodies that bind, block or modulate human acetylcholine receptors in myasthenia gravis » Ann NY Acas Sci. 1987 .
Manifestations cliniques
Les caractéristiques cliniques peuvent se décrire ainsi<ref name=":0"> S.J. Bird « Clinical manifestations of myasthenia gravis » Up-to-Date, 2013</ref> Bershad « Myasthenia gravis crisis » South Med J. 2008;101(1):63-9. Gaumond « Troubles oculaires de la myasthenie » EMC-Neurologie, 2005 Pelak et Quand « Ocular myasthenia » Up-to-Date, 2013 :
La caractéristique cardinale et indispensable au diagnostic de la symptomatologie est la fatigabilité à l'effort. Les symptômes sont donc fluctuants, s'intensifiant à l'effort et s'améliorant au repos. Ils sont souvent plus marqués en fin de journée et peuvent s'aggraver dans des situations de stress : infection, intervention chirurgicale, chaleur Spillane J, Higham E, Kullmann DM. « Myasthenia gravis » BMJ 2012;345:e8497… De ce fait, l'examen clinique peut être strictement normal ou peu perturbé, des tests d'efforts permettant alors de démasquer des anomalies.
La symptomatologie en découlant est variables : dans 50 % des cas, la plainte initiale est un ptosis, une diplopie ou les deux à la fois. Ces symptômes sont souvent fluctuants, apparaissant ou s'aggravant généralement en fin de journée ou à la lecture ou lors de la conduite de véhicule. C'est la plainte la plus évocatrice du diagnostic et permettant le seul test diagnostique clinique spécifique. L'apparition d'une ptôse avec ophtalmoparésie (chute des paupières avec difficulté de convergence) à la fixation excentrée du regard prolongée quelques minutes chez un patient asymptomatique au préalable est en effet caractéristique. Chez un patient symptomatique, le test du glaçon (amélioration du ptosis après la pose de glace durant quelques minutes sur la paupière symptomatique) est moins spécifique mais très évocateur ; dans 20 % des cas, la plainte initiale concerne une fatigabilité des membres, le plus souvent dans ses parties proximales, pouvant égarer le diagnostic vers une myopathie. Des tests d'efforts répétés peuvent démasquer une fatigabilité segmentaires mais ne sont que peu spécifiques ; dans 10 % des cas, la plainte initiale consiste en une asthénie (fatigue généralisée, souvent confondue avec une véritable faiblesse musculaire) isolée, ce qui ne doit pas faire évoquer le diagnostic en première intention à moins qu'une véritable faiblesse musculaire ait été objectivée par un médecin et que la fatigabilité soit à l'avant-plan. Il s'agit de la plainte la plus aspécifique et les tests cliniques ne sont que de peu d'utilité ; assez rarement, les plaintes initiales consisteront en des troubles fluctuants de mastication, de la déglutition ou une faiblesse des extenseurs du cou ; l'observation d'une atteinte oculocéphalique globale réalisant le « faciès myasthénique » est rare mais très évocatrice (ptôse palpébrale asymétrique, lèvre inférieure pendante, effacement des rides du front, éventuels troubles oculomoteurs extrinsèques et faiblesse des extenseurs du cou). Le caractère fluctuant de ce faciès permet de le distinguer des nombreuses autres causes de diplégie faciale et d'affirmer le diagnostic. Par définition, la symptomatologie est uniquement motrice et les plaintes sensitives absentes. Du fait d'efforts excessifs compensatoires, le patient peut cependant mettre en avant des plaintes sensitives, douloureuses (myalgies, arthralgies, paresthésies) égarant le diagnostic vers une pathologie rhumatismale, une myopathie, un trouble métabolique, une polyneuropathie ou une myélopathie.
À l'examen, les réflexes myotatiques sont normaux et une amyotrophie n'est observée que dans les formes sévères évoluées.
On distingue les formes généralisées des formes bulbaires et des formes oculaires pures. Diverses combinaisons peuvent se constituer (formes oculobulbaires). Les formes oculaires pures sont limitées à une atteinte de l'oculomotricité extrinsèque et à un ptosis. Dix à vingt pour cent (10 à 20 %) des formes oculaires resteront à ce stade, forme handicapante mais bénigne de la maladie, les autres évoluant vers une myasthénie généralisée.
Les formes bulbaires initiales (15 %) comportent une voix nasonnée avec difficulté articulatoire, une faiblesse masticatoire avec tendance à la chute de la mâchoire, une difficulté à la déglutition (dysphagie) avec des fausses routes alimentaires ou salivaires.
L'évolution de la maladie se fait typiquement par une succession d'aggravations et de rémissions, entrecoupées possiblement de véritables « crises myasthéniques » pour les formes généralisées. Ces crises, véritables urgences médicales, sont définies par une aggravation brutale avec insuffisance respiratoire aiguë, dyspnée avec encombrement, troubles de la déglutition avec risque de fausses routes ou faiblesse généralisée sévère avec impotence ne cédant pas au repos.
Le stade de gravité maximale est atteinte dans les trois ans chez plus des trois quarts des malades.
Dans 1 à 5 % des cas, la maladie se déclare par une crise myasthénique inaugurale. Le diagnostic est alors extrêmement difficile et doit être évoqué en cas de disproportion entre la pathologie causale présumée et la sévérité clinique ou en cas d'échecs répétés inexplicables à des tentatives de sevrage de ventilation mécanique, l'autre diagnostic à évoquer dans de telles situations étant une polyradiculonévrite aigüe.
Classification clinique d'Osserman ou MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) Cette classification décrit plusieurs stades : stade : une faiblesse d'un muscle oculaire, possible ptosis. Pas d'autre faiblesse musculaire ; stade : faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse légère des autres muscles : stade a : faiblesse prédominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc, stade b : faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la déglutition ; stade : faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse modérée des autres muscles : stade a : faiblesse prédominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc, stade b : Faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la déglutition ; stade : faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle sévérité, faiblesse sévère des autres muscles : stade a : faiblesse prédominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc, stade b : faiblesse prédominante aux muscles respiratoires ou troubles de la déglutition. Peut aussi inclure, une nécessité de sonde naso-gastrique sans intubation ; stade : intubation nécessaire pour maintenir la respiration.
Formes particulières
Différentes formes de myasthénies méritent d'être individualisées de par leurs présentations et leurs prises en charge particulières.
Myasthénies fœtales et néonatales auto-immunes Le placenta est perméable aux anticorps. Dix à vingt pour cent (10 à 20 %) des enfants de mères myasthéniques présentent une myasthénie néonatale survenant dans les 3 premiers jours et régressant généralement en quelques semaines (maximum 3 mois). Les symptômes variables d'un enfant à l'autre comportent : une hypotonie, un cri faible, des troubles de la succion ou de la déglutition, un ptosis, une diplégie faciale et des troubles respiratoires. Le traitement repose sur une prise en charge symptomatique en unité de réanimation néo-natale jusqu'à résolution et en l'administration d'anti-cholinestérasiques. L'évolution est généralement favorable. Dans les formes les plus sévères peut être réalisée une exsanguinotransfusion.