La pathologie hémorroïdaire, ou la maladie hémorroïdaire (ou les hémorroïdes dans le langage courant, du grec αἱμορροΐς, « flux de sang »), désigne la pathologie du canal anal en rapport avec les « plexus rectaux » (ou hémorroïdaires). Ces plexus veineux sont des anastomoses entre les veines rectales situées dans la paroi du canal anal. C'est une pathologie commune, liée à des anomalies mécaniques et vasculaires, plus fréquente dans les populations riches. Elle peut s'exprimer par une douleur, un saignement ou une simple gêne locale. Son diagnostic et son traitement relèvent du gastro-entérologue qui dispose de plusieurs traitements (médicaux, instrumentaux ou chirurgicaux).
Anatomie
vignette|Canal anal avec les plexus externes en bleu et les plexus internes en rouge.|gauche La pathologie hémorroïdaire touche les plexus veineux du canal anal. On distingue : le plexus veineux interne, dans la portion supérieure du canal anal, sous la muqueuse ; et le plexus veineux externe, dans la portion inférieure, sous la peau.. Le plexus veineux interne est plus important par endroits, que l'on appelle « paquets » ou « coussinets » hémorroïdaires ; on en distingue habituellement un à gauche et deux à droite.
En principe, les coussinets hémorroïdaires participent à l'occlusion du canal anal par les sphincters, et donc à la continence anale.
Épidémiologie vignette|redresse|La grossesse, facteur favorisant C'est une maladie liée au mode de vie, extrêmement fréquente dans les pays développés : sa prévalence est d'environ 5 % aux États-Unis et 50 % des Américains seraient affectés durant leur vie. En France, on estime qu'un tiers de la population adulte a eu au moins un symptôme hémorroïdaire au cours de la dernière année, mais seulement un tiers a consulté pour cela. La prévalence augmente avec l’âge, avec un pic d’incidence au cours de la septième décennie. Les Blancs et les couches sociales les plus favorisées se plaignent plus souvent de manifestations hémorroïdaires.
Une étude prospective anglaise basée sur la base de données médicales UK Biobank (jusqu’en ) a créé deux cohortes, respectivement de participants (pour examiner le risque de troubles mentaux après un diagnostic d’hémorroïdes), et autre (pour étudier le risque inverse). Les analyses, ajustées sur de nombreux facteurs sociodémographiques, comportementaux et médicaux, ont conclu qu'il existe une corrélation de type « bidirectionnelle » entre maladie hémorroïdaire et certains troubles mentaux (dépression et anxiété) : un diagnostic d'hémorroïdes augmente le risque ultérieur de dépression (HR = 1,56, ce qui signifie que le risque de développer une dépression est 56 % plus élevé dans le groupe ayant une maladie hémorroïdaire que dans le groupe témoin) et d'anxiété (HR = 1,55), tandis qu’un diagnostic de dépression (HR = 1,14) ou d'anxiété (HR = 1,46) accroît le risque de développer une maladie hémorroïdaire (les auteurs signalent aussi une interaction notable entre tabagisme et anxiété, identifiant un sous‑groupe particulièrement vulnérable ; il invitent aussi à relier dans une approche intégrée la santé digestive et la santé mentale, tout en rappelant qu'en raison de la nature uniquement observationnelle des données, aucune causalité, à ce stade ne peut être affirmée..
Physiopathologie La physiopathologie n'est pas complètement connue.. Deux théories principales coexistent, vasculaire et mécanique. La théorie vasculaire suppose une baisse du retour veineux du fait de la poussée abdominale au cours de la défécation. La théorie mécanique suppose une augmentation de laxité du tissu de soutien.
Les troubles du transit tels que la constipation, la dyschésie ou la diarrhée semblent jouer un rôle prépondérant, quand bien même ils ne sont pas systématiquement présents. La grossesse, l'accouchement et le chez la femme constituent également des facteurs favorisantsL. Abramowitz, A. Batallan Épidémiologie des lésions anales (fissure et thrombose hémorroïdaire externe) pendant la grossesse et le ..
La régulation du transit par la consommation de fibres alimentaires est efficace.
La crise hémorroïdaire peut se manifester après une consommation excessive d’alcool ou d’un plat épicé.
Des antécédents familiaux sont fréquemment rapportés.
De nombreux facteurs sont évoqués pour expliquer leur apparition..<ref>Franceschi C, Hémorroïdes : maladie des veines ou d’un quatrième facteur. Essai d’analyse physiopathologique. Conséquences thérapeutiques, Actualités Médicales Internationales. Angiologie (8), , .</ref>. Le Docteur Claude Franceschi, angiologue, a développé une théorie qu'il a appelée le quatrième facteur, selon laquelle la maladie hémorroïdaire serait la conséquence inflammatoire d'une maladie de la muqueuse anale.
Expression clinique vignette|Thrombose externe. vignette|Crise ou stade initial de prolapsus en anuscopie.
Les hémorroïdes sont asymptomatiques dans plus de la moitié des casRiss S, Weiser FA, Schwameis K The prevalence of hemorrhoids in adults, Int J Colorectal Dis, 2012;27:215-220. Les symptômes sont essentiellement l'hémorragie (typiquement après une défécation), la douleur, la gêne locale, le suintement (10 % des casJacobs D, Hemorrhoids, N Engl J Med, 2014;371:944-951) ou le prurit. Ils ne sont pas spécifiques et peuvent se voir dans d'autres maladies anales. L'aggravation des symptômes en cas d'ingestion d'épices n'a pas été scientifiquement démontréeAltomare DF, Rinaldi M, La Torre F Red hot chili pepper and hemorrhoids: the explosion of a myth: results of a prospective, randomized, placebo-controlled, crossover trial, Dis Colon Rectum, 2006;49:1018-1023.
Une douleur importante n'est pas classique et doit faire rechercher une autre cause (fissure anale ou infections).
L'examen clinique proctologique peut comporter l'inspection ou la palpation de l'anus et de la zone péri-anale, le toucher rectal et l'anuscopie, afin de porter le diagnostic et d'éliminer d'autres maladies comme certaines pathologies anales, péri-anales ou rectales. Ce dernier examen est nettement plus fiable que la fibroscopie pour les maladies hémorroïdairesKelly SM, Sanowski RA, Foutch PG, Bellapravalu S, Haynes WC, A prospective comparison of anoscopy and fiberendoscopy in detecting anal lesions, J Clin Gastroenterol, 1986;8:658-660.
Classification
On distingue plusieurs formes de la pathologie : la thrombose, le prolapsus, l'érosion et la crise simple. La thrombose peut affecter le plexus externe ou interne. Les autres manifestations peuvent toucher le plexus interne. Ces formes cliniques peuvent survenir isolément ou en association, que ce soit de manière simultanée ou comme « complication ».
Thrombose La thrombose hémorroïdaire est une thrombose d'un des plexus, le plus souvent externe. Le symptôme principal est la douleur, de survenue brutale, intense, non rythmée par la défécation. L'examen clinique retrouve une tuméfaction bleutée. L'évolution est spontanément favorable en quelques jours.
Crise La crise hémorroïdaire est en quelque sorte une inflammation des plexus. Le symptôme principal est la douleur, variable, rythmée par la défécation ou l'effort. L'examen clinique retrouve un aspect congestif. L'évolution est spontanément favorable en quelques jours.
vignette|Schéma de prolapsus extériorisé.
Prolapsus vignette|Prolapsus extériorisé.
Le prolapsus hémorroïdaire interne est une procidence du plexus interne, pouvant entraîner une extériorisation d'importance variable. Le symptôme principal est initialement une gêne locale. L'examen clinique distingue quatre stades American society of the colon and rectal surgeons, Practice parameters for the management of hemorrhoids, 2010 () : le premier équivaut à un plexus uniquement œdématié et non prolabé ; le deuxième correspond à une procidence intermittente, au cours d'un effort de poussée, et spontanément réductible ; le troisième équivaut à une procidence permanente et réductible à l'examen clinique ; le quatrième correspond à une procidence irréductible.
En dehors du premier stade pour lequel il n'y a pas de procidence proprement dite, cette classification ne préjuge pas de la taille du prolapsus.
Érosion L'érosion hémorroïdaire interne est une érosion du plexus interne. Le symptôme principal est le saignement, survenant typiquement en fin de défécation et pouvant tacher le papier à l'essuyage. Les examens complémentaires peuvent rarement montrer une anémie.
Évolution La pathologie hémorroïdaire s'exprime par des manifestations fonctionnelles intermittentes. Lorsque la pathologie évolue depuis plusieurs années, les douleurs peuvent être quotidiennes, les saignements peuvent être abondants, la procidence peut être permanente. De ce fait, d’autres symptômes peuvent se surajouter comme les suintements muco-glaireux et le prurit.
Diagnostic différentiel vignette|Fissure anale
En cas de douleur, les principaux diagnostics différentiels de la pathologie hémorroïdaire sont une fissure anale, un abcès, un fécalome, un herpès ou une proctalgie fugace.
En cas de saignement, le principal diagnostic différentiel est une origine digestive autre, principalement le côlon ou le rectum.
Examens complémentaires Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour le diagnostic. Cependant, lorsqu'il existe un saignement, l'examen clinique ne permet pas d'affirmer une origine hémorroïdaire. Un hémogramme peut être réalisé à la recherche d'une anémie. Le diagnostic différentiel principal de la cause d'un saignement étant un cancer, du côlon ou du rectum, plusieurs critères peuvent faire discuter la pratique d'une coloscopie : antécédents familiaux et personnels, âge élevé, altération de l'état général, douleur abdominale, saignement atypique, anémie. Ainsi, en cas de saignement, chez un patient de plus de 40 ans, une autre cause doit être recherchée Cheson AG, Scholefield JH, Management of haemorrhoids, BMJ, 2008;336:380-383 (polype ou tumeur) par une coloscopie courte ou un colo-scanner.
Traitement
La pathologie hémorroïdaire est une affection bénigne ; le traitement est par conséquent essentiellement symptomatique, c'est-à-dire basé sur la gêne du patient. Sa prise en charge a fait l'objet de recommandations de l'American Gastroenterological Association, publiées en 2004 , « », , 2004;126:1461-1462. Celles de la Société nationale française de colo-proctologie datent de 2001.
Hygiène de vie vignette|redresse|Fruits et légumes, sources de fibres.
Le traitement médical principal de la pathologie hémorroïdaire est la lutte contre les troubles du transit, en particulier la constipation, qu'il s'agit de prévenir ou de diminuer. Ceci passe dans un premier temps par : un apport suffisant en fibres dans l'alimentation, celles-ci ayant pour effet de ramollir les selles ; les céréales, les légumineuses et les fruits secs sont à privilégier en cas de constipation de manière généraleSociété nationale française de gastroentérologie, Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte, 2007 () ; il est prouvé que la supplémentation en fibres diminue l'incidence du prolapsus symptomatique et de l'hémorragie Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D « » Am J Gastroenterol, 2006;101:181-8 ; une hydratation suffisante.
D'autres attitudes plus spécifiques sont conseillées concernant l'utilisation des toilettes : le recours aux efforts de poussée doit être limité, et la station assise prolongée doit être évitée.
L'évitement d'un facteur déclenchant, s'il est clairement identifié, peut être envisagé.
Aucune recommandation ne peut être faite concernant l'utilisation locale de froid ou de bain de siège.
Médicaments