Le (en français, Loi sur la Protection des Patients et les Soins Abordables), surnommée « », est une loi votée par la législature du Congrès des États-Unis et promulguée par le président Barack Obama le Page sur le site du Congrès.. Elle constitue le principal volet de la réforme du système de protection sociale aux États-Unis, avec le Health Care and Education Reconciliation Act.
Contexte politique L'une des mesures phares de la campagne électorale de Barack Obama en 2008 est la mise en place d'une importante réforme du système de santé permettant la création, au niveau fédéral, d'une « assurance santé universelle », sans pour autant imposer une couverture santé obligatoire à l'exception des enfants.. Cette volonté de changer le système de santé avait notamment pour but d'éviter environ 45 000 décès par an, attribués à une couverture santé inadéquate« Barack Obama fait du "forcing" sur sa réforme de la santé », Le Monde, 11 mars 2010..
Cela faisait près d'un siècle que le Congrès américain débattait de cette question de la santé. Le président républicain Theodore Roosevelt en parlait déjà dans son programme, mais fut battu à l'élection présidentielle de 1912 par le candidat démocrate Woodrow Wilson. En 1965, le président démocrate Lyndon Johnson avait promulgué le Medicare et Medicaid, assurances respectivement pour les personnes âgées et pour les personnes pauvres, après avoir rallié à lui la moitié des voix républicaines du Congrès. Le président démocrate Bill Clinton tenta lui aussi de faire passer un projet ambitieux en 1993, mais échoua.
Processus d'adoption et de contestation parlementaire et juridique de la loi vignette|gauche|Manifestation de partisans du Tea Party, mouvement férocement opposé à la réforme du système de santé, à Washington D.C., devant le Capitole, le .
Néanmoins, une fois élu président, Obama fut contraint à des concessions pour faire adopter son projet par le Congrès. Le , soit presque onze mois après son investiture et en dépit d'une majorité confortable à la Chambre des représentants, il obtint de justesse, par 220 voix contre 215, l'adoption d'un texte réformant le système de santé. Un seul républicain, Joseph Cao, avait alors voté pour la réforme.
Après un long débat et de multiples amendements, le Sénat vota le projet de loi le par 60 voix contre 39, l'ensemble des démocrates et des indépendants votant « pour », tandis que votaient « contre » les républicains.
Finalement, après maintes péripéties, le , en dépit de sondages d'opinions défavorables, d'une polarisation aggravée de la classe politique et des citoyens américains, d'une popularité présidentielle en berne symbolisée par la victoire d'un républicain dans le Massachusetts pour succéder à Ted Kennedy et des réticences d'une partie des élus démocrates, le texte voté par le Sénat fut adopté tel quel par la Chambre des représentants par 219 voix contre 212 (178 républicains et 34 démocrates).
Dès la promulgation de la loi par Barack Obama le , les procureurs généraux (ministres de la Justice) de douze (puis quatorze) États américains déclareront mettre en œuvre une procédure judiciaire fédérale visant à contester la constitutionnalité de la nouvelle loi pour violation de la souveraineté des États« Obama : 12 États contre la réforme », Le Journal du dimanche, 23 mars 2010 alors que les législatures de 37 États entament des débats visant à adopter un statut dérogatoire pour ne pas avoir à appliquer la réformeAttention à la suite ! - François Clemenceau, Europe 1, 23 mars 2010. Puis, le , après l'adoption au Sénat de deux amendements déposés par les républicains concernant des vices de procédure, la loi de conciliation, adoptée par la chambre des représentants pour appliquer la nouvelle loi et qui prévoit notamment une extension des subventions fédérales, une aide accrue de l'État au programme Medicaid, un élargissement de l'assiette de l'impôt et une réforme du programme des prêts aux étudiants, fut renvoyée de nouveau à la chambre pour faire l'objet d'un nouveau vote, retardant ainsi la mise en œuvre du texte« Le texte sur la réforme de l'assurance-maladie devra être revoté », Le Monde, 25 mars 2010.. La loi de conciliation est à son tour adoptée par le Sénat le Le Congrès américain adopte définitivement la réforme de santé - Le Point, 26 mars 2010. La réforme devient alors l'un des thèmes principaux de la campagne électorale de mi-mandat de 2010, les républicains ayant promis de l'abroger ou de la modifier.
Après les élections législatives et les sénatoriales de novembre 2010, marquées par la poussée du Tea Party, tendance la plus à droite du Parti républicain, une proposition d'abrogation de la loi fut déposée au Congrès, mais rejetée par la majorité démocrate. Ainsi, en , le Sénat vota contre l'abrogation de la loi à 51 voix contre 47, l'ensemble des démocrates soutenant la loi tandis que les républicains s'y opposaient Senate rejects repeal of health-care law as fight shifts to courts, Washington Post, 3 février 2011. Paul Ryan propose un budget fédéral alternatif vidant de sa substance la réforme, , les démocrates dénoncent un darwinisme social. La lutte contre la loi a néanmoins continué et depuis , 56 votes relatifs à l'abrogation, la modification, ou la réduction de la loi ont eu lieu au Congrès américain. Le dernier en date a eu lieu en , vote au cours duquel un texte abrogeant lObama a été adopté à 239 voix contre 186 par la Chambre des représentants. Ce vote a cependant de grandes chances de n'avoir aucune conséquence comme les 55 précédents, le président Obama ayant indiqué qu'il opposerait son veto au texte si le Sénat l'adoptait aussi..
La bataille contre la loi a aussi eu lieu au niveau juridique. Plus d'une vingtaine de dossiers ont été déposés contestant la constitutionnalité de la loi, deux juges fédéraux ayant accueilli favorablement ces plaintes en Floride et en Virginie. L'un des arrêts opposés à la loi contestait le caractère constitutionnel de l'assurance obligatoire, dispositif introduit par la nouvelle loi afin d'équilibrer l'obligation d'assurance à laquelle sont astreints les assureurs privés, lesquels n'ont plus le droit de refuser des dossiers ou d'augmenter les frais d'inscription de manière démesurée en raison de l'état de santé du client. La Cour suprême fut finalement chargée de trancher le litige et le , à la grande surprise des républicains, cette dernière valida à 5 voix contre 4 la constitutionnalité de l'''Obama
Le blocage des représentants du Parti républicain sur le budget fédéral des États-Unis, dont ils veulent obtenir l'abandon de la , fait que, pour la de son histoire et la première fois depuis 1996, l'administration fédérale américaine effectue un blocage (« Shutdown ») le . Le , un accord est finalement trouvé entre les démocrates et les républicains qui met fin au tout en relevant le plafond de la dette. LObama n'a donc pas été modifiée. Mais l'accord ne porte que jusqu'au pour le budget fédéral, et au pour l'autorisation donnée au Trésor d'emprunter sur les marchés (plafond de la dette)« À la une : fin du shutdown » RFI, consulté le 19 octobre 2013. En , l'administration Obama édulcore finalement sa réforme de la santé à cause de nombreux dysfonctionnements, repoussant pour des millions d'Américains d'un an l'obligation de souscrire à une police d'assurance maladiePierre-Yves Dugua, « Obama rétropédalage sur sa réforme de la santé », in Le Figaro, samedi 21 / dimanche 22 décembre 2013, page 10..
Dispositions principales de la loi Qualifié d'historique, le texte, qui n'a reçu aucune voix de l'opposition (une première historique pour ce genre de législation), permet de garantir une couverture santé à 32 millions d'Américains qui en sont dépourvus. Il reste néanmoins bien en dessous des promesses électorales de Barack Obama car elle n'inclut pas, notamment, de régime public universel ni même d'assurance publique, et laissera 5 % des résidents américains (23 millions de personnes) sans aucune couverture maladie (contre 15 % avant la réforme)Jean-François Lisée, « Obama et la santé : les États-Unis rejoignent le », Rue89, nouvelobs.com, 22 mars 2010.. L'une des promesses brisées, très répétée par le président, était que l'ACA n'affecterait pas ceux qui ont déjà une assurance santé. Politifact se base sur la phrase souvent répétée en meeting « ».
En vertu du texte ainsi adopté, la plupart des Américains auront l'obligation de s'assurer avant 2014, sous peine de se voir infliger des pénalitésAssurance-santé : la ténacité de Barack Obama - Corine Lesnes, Le Monde, 20 mars 2010. Des subventions seront accordées par le gouvernement fédéral pour aider les familles aux plus bas revenus à payer leurs cotisations (revenus inférieurs à par an). Les entreprises de plus de 50 salariés (PME et commerçants) qui ne fourniront pas de couverture devront également payer des pénalités..
Par ailleurs, le texte interdit aux assurances de refuser de couvrir des personnes en raison de leurs antécédents médicaux. Les parents pourront également protéger leurs enfants jusqu'à l'âge de 26 ans.
Néanmoins, pour parvenir à ses fins et faire adopter cette loi, Barack Obama répond aux demandes du sénateur du Nebraska Ben Nelson, en annonçant qu'il signera un décret garantissant que la réforme ne modifierait en rien les restrictions interdisant l'utilisation de fonds fédéraux pour des avortements - AP, 22 mars 2010, ce qu'il fait le au lendemain de la promulgation de la loi « Obama signe un décret sur l'avortement et déçoit des partisans », Reuters, 24 mars 2010..
Plusieurs correctifs doivent encore être adoptés par une loi budgétaire par les deux chambres. La réforme devrait coûter 940 milliards de dollars (695 milliards d'euros) sur dix ans. Son financement devrait être assuré par des taxes sur les revenus élevés et la baisse des dépenses de soins mais également par des taxes supplémentaires sur les entreprises et les revenus de l'investissement.
Liste des mesures principales Nombre des dispositions de la loi n'entrent en vigueur que le pour une application à partir de 2014..
Les assureurs doivent accorder le même niveau de protection, au même coût, au niveau national, de tout client du même âge, sexe, et lieu de résidence, quel que soit leur état de santé lors de la signature du contrat d'assurance santé. Le Medicaid est étendu aux individus et familles vivant avec un revenu équivalent à 133 % du taux de pauvreté. Mise en place d'un système de : chaque État fédéré met en place une sorte de marché régulé des assurances, sélectionnant les contrats privés qui obéissent aux règles de protection du droit des consommateurs et bénéficient par conséquent de soutiens financiers de l'État fédéral. Les personnes à revenu modeste, mais supérieur au plafond donnant droit à l'assistance Medicaid, bénéficient de soutiens budgétaires de l'État lorsqu'ils s'assurent via des contrats supervisés par ce système d'échange. Mise en place d'un ou obligation d'assurance, visant à équilibrer l'obligation faite aux assureurs d'accorder le même niveau de protection aux clients similaires, quel que soit leur état de santé. Le principe de cette obligation vise à empêcher des clients de s'assurer au dernier moment, lorsque leur état est critique, à un moindre coût, en bénéficiant de l'égalité de protection tout en s'affranchissant de la répartition équitable des frais de santé sur la collectivité, via le dispositif d'assurance. Cette obligation, qui existait déjà, à certains niveaux, dans certains états, notamment Hawaï, est l'une des dispositions les plus contestées de la loi par les Républicains.