O cancro de páncreas é un cancro que xorde no páncreas.
É unha das neoplasias máis agresivas pola súa rápida difusión, a falta de síntomas específicos nas fases iniciais e o seu diagnóstico tardío. No momento do diagnóstico, os pacientes adoitan presentar a doenza localmente avanzada ou mesmo metastática, o que impide a cirurxía curativa. Nos últimos anos estudáronse novas técnicas para contribuír á detección precoz do cancro de páncreas.
Aínda que é o décimo tumor máis frecuente nos países industrializados, pois só representa entre o 2 % e o 3 % de todos os tumores sólidos, constitúe a cuarta causa de morte por cancro. Prevese que en 2030 a súa incidencia aumente un 50 %, converténdose na segunda causa de morte por cancro e causando máis falecementos ca o cancro de próstata, o cancro colorrectal ou o cancro de mama.
Por este motivo, nos últimos anos producíronse avances importantes, aínda que limitados, contra a doenza, como novos esquemas de quimioterapia máis efectivos, métodos de diagnóstico máis precoces, o desenvolvemento de fármacos e moléculas específicas, e avances na cirurxía curativa. Mesmo se está a demostrar a eficacia da inmunoterapia. Todo isto está a producir unha mellora progresiva da supervivencia con respecto á década anterior.
Historia En 1761, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) publicou De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (As bases e causas das doenzas investigadas a través da anatomía), obra na que expuxo numerosos casos de escirros pancreáticos, áreas de consistencia aumentada deste órgano que moitos consideran a primeira descrición do adenocarcinoma ductal do páncreas. En 1858 Jacob Da Costa publicou 37 casos, incluída a primeira descrición microscópica.
En 1882, Friedrich Trendelenburg (1844-1924) realizou a primeira pancreatectomía dun tumor que, nese caso, afectaba a cola do páncreas. Giuseppe Ruggi realizou en 1889 unha enucleación dunha lesión da cabeza do páncreas e Domenico Biondi, en 1894, unha resección parcial da cabeza pancreática conservando o duodeno. A primeira pancreatoduodenectomía foi realizada por Alessandro Codivilla en 1898 nun tumor pancreático adherido ao duodeno, intervención que incluíu ademais unha resección en bloque do estómago distal e do colédoco distal. O tránsito foi reconstruído mediante unha gastroxexunostomía en Y de Roux, descrita un ano antes, e unha colecistoxexunostomía. Non se describiu o tratamento do muñón pancreático, que probablemente foi ligado. O paciente evolucionou cun fluxo seroso continuo a través da ferida operatoria, probablemente debido a unha fístula pancreática, e faleceu ás tres semanas. Ese mesmo ano, William Stewart Halsted realizou a primeira resección exitosa dun cancro periampular mediante unha abordaxe transduodenal cunha resección en cuña.
En 1909, Walter Kausch realizou a primeira pancreatoduodenectomía parcial exitosa mediante un procedemento en dous tempos que incluía unha pancreatoxexunostomía. En 1940 Allen O. Whipple realizou a primeira pancreatoduodenectomía nun só tempo nunha paciente cun tumor da cabeza do páncreas, que sobreviviu nove anos.
Clasificación Máis do 90 % dos tumores pancreáticos corresponden ao adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP), que é moi agresivo e presenta un prognóstico moi desfavorable. O resto das neoplasias pancreáticas son fundamentalmente o adenocarcinoma acinar, os tumores neuroendócrinos pancreáticos como o insulinoma, as neoplasias quísticas do páncreas, o carcinoma pseudopapilar e o pancreatoblastoma, que teñen un diagnóstico e un tratamento diferentes e, polo xeral, un mellor prognóstico.
Estadios A doenza agrúpase, segundo o seu desenvolvemento, nos seguintes estadios:
Estadio I: o tumor está limitado ao páncreas e ten un tamaño igual ou inferior a 2 cm. Estadio II: o tumor está limitado ao páncreas e ten un tamaño superior a 2 cm. Estadio III: o tumor esténdese fóra do páncreas, mais sen invadir o tronco celíaco nin os vasos sanguíneos mesentéricos superiores. Estadio IV: o tumor é inoperable, pois invade o tronco celíaco ou os vasos mesentéricos superiores.
Epidemioloxía A prevalencia anual mundial do cancro de páncreas é dunhas 8 persoas por cada 100 000 habitantes. As taxas de incidencia varían entre os diferentes países, con diferenzas de aproximadamente cinco a sete veces entre aqueles coa incidencia máis baixa e os que presentan a máis alta. As taxas comunicadas nos países africanos son inferiores debido á escaseza de datos. Realizáronse estudos para determinar os factores ambientais que poderían explicar esta variación. Ademais das diferenzas específicas de cada país, existen diferenzas xeográficas e rexionais sutís. Os países situados na liña ecuatorial ou preto dela presentan as taxas máis baixas.
No ano 2000, a incidencia mundial foi de 217 000 novos casos, cunha mortalidade de 213 000 persoas. En 2008 estimáronse 279 000 novos diagnósticos de cancro de páncreas en todo o mundo, o que representaba o 2,2 % de todos os novos casos de cancro. En 2010, arredor de 43 000 persoas foron diagnosticadas de cancro de páncreas nos Estados Unidos.
O adenocarcinoma de páncreas (ADP) é o segundo tumor maligno gastrointestinal máis frecuente. Representa a cuarta causa de morte por cancro en persoas adultas, cunha incidencia que aumenta a partir dos 45 anos. É máis frecuente nos homes ca nas mulleres, cunha proporción de 1,3:1. En canto á raza, a súa prevalencia é superior nas persoas negras. Trátase dun dos cancros humanos máis letais e dun dos máis difíciles de tratar.
Etioloxía Aínda se descoñecen a etioloxía e o mecanismo da carcinoxénese pancreática. O proceso iniciaríase por unha alteración das células dos condutos pancreáticos. Os carcinóxenos alcanzaríanas, provocando a súa transformación maligna por tres posibles vías de acceso: refluxo biliar, refluxo duodenal ou vía sanguínea.
Factores de risco Os seguintes son os principais factores de risco coñecidos do cancro de páncreas, aínda que en moitos casos a persoa afectada desenvolve a doenza sen estar nin ter estado exposta a ningún deles, polo que aínda se require máis investigación para estudar en profundidade a orixe deste tumor.
Tabaco Sospéitase que o tabaco causa entre o 20 % e o 30 % dos casos. Outras estimacións sitúan estas cifras no 27 % nos homes e no 11 % nas mulleres. O risco das persoas consumidoras de tabaco aumenta nun 75 % con respecto ao das non consumidoras e mantense elevado durante un mínimo de dez anos tras abandonar o hábito. O tempo de exposición contribúe a aumentar as probabilidades de desenvolver un cancro de páncreas. Os carcinóxenos do tabaco chegarían ao páncreas por refluxo biliar cara aos condutos pancreáticos.
A relación entre tabaco e cancro de páncreas non é tan firme como no caso do cancro de pulmón, cun risco atribuíble ao tabaco do 85 % nos homes e do 46 % nas mulleres, ou do cancro de larinxe, cun 67 % nos homes e un 28 % nas mulleres, aínda que o cancro de páncreas é un cancro dependente do tabaco.
Os carcinóxenos inhalados co fume do tabaco pasan ao torrente sanguíneo e posteriormente ao páncreas a través do propio sangue ou da bile, segregada previamente polo fígado para contribuír á dixestión.
Dieta e obesidade O cancro de páncreas é máis frecuente nas poboacións cunha dieta caracterizada por un alto contido en azucres refinados, graxas e proteínas de orixe animal. Os estudos de casos e controis confirmaron a relación entre este tipo de dieta e a doenza, especialmente co exceso na inxestión de azucre. Ademais, as graxas facilitan a acción de certos carcinóxenos, como a aflatoxina e a nitrosamina.
O baixo consumo de froitas e verduras e o elevado consumo calórico identificáronse como factores que aumentan o risco de padecer cancro de páncreas. Outros estudos non atoparon unha relación entre unha maior inxestión de froitas e verduras e a diminución do risco de desenvolver cancro de páncreas. Con respecto ás vitaminas, pénsase que as vitaminas A e C actuarían como substancias protectoras, como acontece noutros tumores dixestivos.
Por outra banda, o sobrepeso e a obesidade clasificáronse como factores de risco de padecer cancro pancreático. As persoas con obesidade teñen un 20 % máis de probabilidades de desenvolver cancro de páncreas con respecto ás persoas que non a padecen. Mesmo en persoas sen sobrepeso, a acumulación de graxa arredor da zona lumbar determinouse como un factor de risco neste tipo de cancro.
Tamén se estudou a relación entre o consumo excesivo de café e o risco de contraer este cancro, con resultados non concluíntes.
Idade e sexo O cancro de páncreas considérase un cancro de aparición tardía, cunha maior incidencia no sexo masculino. A idade media no momento do diagnóstico é de 71 anos e dous terzos das persoas que padecen este tipo de cancro teñen máis de 65 anos. Polo tanto, a idade pode considerarse un factor de risco para padecer cancro de páncreas.
Os homes teñen un 30 % máis de probabilidades de padecer este cancro ca as mulleres. Considérase que esta maior incidencia nos homes se debe principalmente a factores culturais do pasado, como a maior prevalencia de homes fumadores. A progresiva aproximación dos comportamentos sociais entre homes e mulleres, especialmente no consumo de tabaco, fixo que nos últimos anos diminuísen as diferenzas entre ambos os sexos.
Diabetes mellitus e pancreatite crónica Os estudos epidemiolóxicos mostran unha asociación clara entre a diabetes mellitus e o desenvolvemento de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP). Algúns datos suxiren que a diabetes mellitus é unha consecuencia e non a causa, xa que a miúdo presenta unha evolución inferior a dous anos e nunha gran parte dos casos, arredor do 57 %, desaparece tras a resección do tumor. Independentemente da etioloxía, a pancreatite crónica non hereditaria aumenta arredor dun 15-25 % o risco de adenocarcinoma de páncreas, cun risco maior nos casos con máis de vinte anos de evolución. O risco pode aumentar ata un 70 % no caso da pancreatite hereditaria, especialmente en pacientes fumadores e con diabetes mellitus.
A comprensión dos mecanismos comúns entre a pancreatite crónica e o adenocarcinoma de páncreas pode axudar a identificar os pacientes de alto risco e facilitar o desenvolvemento de ferramentas de avaliación eficaces.
Un dos retos dos estudos epidemiolóxicos sobre a relación da pancreatite ou da diabetes co adenocarcinoma de páncreas é a causalidade inversa. Aínda que a pancreatite crónica de longa duración aumenta claramente o risco de adenocarcinoma de páncreas, este tamén causa pancreatite crónica e aguda. Do mesmo xeito, mentres que a diabetes de longa duración aumenta o risco de ADP, o propio ADP provoca intolerancia á glicosa e diabetes.
Alcohol Considérase o consumo de alcohol como un posible factor de risco. Sábese que este hábito actúa como factor causal en diversas doenzas dixestivas, como os tumores da orofarinxe e do esófago. Tamén se coñece que o alcohol é un promotor da carcinoxénese no laboratorio. Ademais, o alcohol, xunto cunha dieta rica en graxas, é un importante determinante da pancreatite crónica con calcificación, doenza que se atopou asociada ao cancro de páncreas.
Porén, non existe unha demostración clara da contribución do consumo de alcohol como factor de risco. Os datos son difíciles de interpretar porque este consumo adoita estar asociado ao de tabaco.
Factores hereditarios e síndromes xenéticas Aproximadamente entre un 5 % e un 10 % dos casos de adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP) presentan un compoñente hereditario. Fálase de cancro de páncreas hereditario cando existen dous ou máis familiares de primeiro grao con ADP, ou dous ou máis familiares de segundo grao, un dos cales diagnosticado antes dos 50 anos.
O risco de cancro de páncreas aumenta en certas síndromes hereditarias con modificacións xenéticas transmitidas de pais a fillos, entre as que destacan: