Az arthritis psoriatica (röviden APs vagy AP) egy ízületi gyulladás, amely a pikkelysömör nevezetű autoimmun betegségben szenvedő embereknél fordul elő. Az arthritis psoriatica klasszikus jellemzője az egész ujjak és lábujjak duzzanata (dactylitis). Külsőleges hasonlóságok miatt néha ezt a fajta duzzadtságot kolbászujjnak is nevezik. Ez gyakran a körmök változásával együtt történik, például a körömben lévő kis mélyedések jelennek meg, a köröm megvastagodik (hiperkeratózis), a körmök elkezdenek leválni a körömágyról (onycholysis).
A pikkelysömörrel összhangban lévő bőrelváltozások (pl., vörös, pikkelyes és viszkető plakkok) gyakran már az arthritis psoriatica kialakulása előtt jelentkeznek, de az érintettek 15%-ánál az arthritis psoriatica megelőzheti a kiütéseket, és a szeronegatív spondyloarthropathia egyik típusába sorolják.
Úgy gondolják, hogy a genetikának nagy szerepe van az arthritis psoriatica kialakulásában. Az elhízás és a pikkelysömör bizonyos formái feltehetően növelik a kockázatot.
Az arthritis psoriatica a pikkelysömörben szenvedők akár 30%-át is érinti, és gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordul. Az arthritis psoriatica-ban szenvedő egyének körülbelül 40-50%-a rendelkezik a HLA-B27 genotípussal. A betegség kevésbé gyakori az ázsiai vagy afrikai származású embereknél, és egyformán érinti a férfiakat és a nőket.
Tünetek Az arthritis psoriatica esetében általában fájdalom, duzzanat vagy merevség jelentkezik egy vagy több ízületben. A gyulladás következtében az érintett ízületek általában vörösek vagy meleg tapintásúak. Az esetek 70%-ában aszimmetrikus oligoarthritis fordul elő, amely a betegség első hat hónapjában kettőt-négy ízületet érintő gyulladást jelent. Az esetek 15%-ában azonban az ízületi gyulladás szimmetrikus. Az arthritis számos formában a proximális interphalangeális (PIP), a disztális interphalangeális (DIP) és a metacarpophalangeális (MCP) ízületek, valamint a csukló érintettségével jár. A disztális interphalangeális ízületek (DIP) érintettségel jellegzetes, és az esetek 15%-ában fordul elő.
A kéz- és csuklóízületeken kívül az arthritis psoriatica az ujjakat, a körmöket és a bőrt is érintheti. Az ujjakon vagy lábujjakon kolbászszerű duzzanat, az úgynevezett dactylitis előfordulhat. Ez gyakran a körmök változásával együtt történik, például a körömben lévő kis mélyedések jelennek meg, a köröm megvastagodik (hiperkeratózis), a körmök elkezdenek leválni a körömágyról (onycholysis). A pikkelysömör klasszikusan pikkelyes bőrelváltozásokkal jelentkezik, amelyek leggyakrabban az extenzív felületeken, például a fejbőrön, a farpofák között és a köldökön láthatók.
Az arthritis psoriasis esetében fájdalom jelentkezhet a keresztcsont területén (a hát alsó részén, a farokcsont felett), a keresztcsípőcsonti ízület gyulladásának (sacroiliitis) vagy a gerincet alkotó ízületek gyulladásának (spondylitis) következtében, amelyek az esetek 40%-ában előfordulnak. Fájdalom jelentkezhet a lábakban, a bokákban, és azok környékén. Különösen ott jellemző gyulladás, ahol az Achilles-ín a csontba illeszkedik (enthesitis), illetve a talp környékén, a talpi bőnye gyulladásának következtében (plantar fasciitis). A fent említett fájdalom és gyulladás mellett extrém kimerültség jelentkezik, amely megfelelő pihenéssel sem múlik el. A kimerültség napokig vagy hetekig is eltarthat, anélkül, hogy enyhülne. Az arthritis psoriatica enyhe maradhat, vagy destruktívabb ízületi betegséggé fejlődhet. Az aktív betegség időszakai, vagy fellángolások, jellemzően remissziós időszakokkal váltakoznak. Súlyos esetekben az arthritis psoriatica átmehet arthritis mutilans formába is.Davidson, Stanley, Davidson's principles and practice of medicine, Churchill Livingstone/Elsevier, p. 1096, 2010. . Accessed 2016-11-12.
Mivel a hosszan tartó gyulladás ízületi károsodáshoz vezethet, korai diagnózis és kezelés ajánlott az ízületi károsodás lassítása vagy megelőzése érdekében.
Az arthritis psoriatica betegségben a bőrelváltozások jelenléte miatt a hidroterápiás eljárások egy része nem alkalmazható, illetve a psoriasisos bőrfolyamat egyidejű kezelése miatt a fizioterápiás eljárásokat ki kell egészíteni például speciális balneoterápiával, fényterápiával. Arthritis psoriaticában a depresszióra való hajlam gyakoribb, nagyobb az esélye annak, hogy pszichiáter bevonása is szükséges, és erélyes antidepressziós kezelésre is sor kerülhet. Az arthritis psoriatica aszimmetrikusan érinti a nagy és kisízületeket, és évekkel megelőzheti a jellegzetes bőrtünetek kialakulását. A betegség felismerését segíti a körömtünetek és a dactylitis (kolbászujj) jelenléte, valamint első fokú rokon psoriasisa.
Az APs psoriasishoz (pikkelysömörhöz) társuló ízületi gyulladásként definiálható. A psoriasis a populáció kb. 2%-át érinti, melyhez 10-40%-ban társul ízületi gyulladás. APs esetén leggyakrabban a psoriasis plakkos formája észlelhető, mely rendszerint a hajas fejbőrön, a keresztcsont felett, illetve a könyökök vagy térdek feszítő felszíne felett jelentkezik ezüstfehér, pikkelyesen hámló elváltozásként. Emellett a bőrfelszín egyéb helyein is előfordulhat, és gyakran érinti a körmöket is, mely pöttyözöttség vagy lemezes felválás formájában nyilvánul meg. Az esetek többségében a psoriasis kialakulása megelőzi az ízületi tüneteket, míg kb. 15%-ban először az arthritis jelentkezik, és csak utána alakul ki psoriasis. Mivel a psoriasis időnként csak rejtett testtájakon (fül mögött, farpofák között) alakul ki, APs gyanúja esetén fontos ezen területek vizsgálata is.
A psoriasisos betegek jelentős része panaszkodik enyhébb vagy súlyosabb ízületi tünetekről, és 30-31%-ukban felállítható az artropátia, azaz arthritis psoriatica (APs) diagnózisa. Az arthritis psoriatica klinikai megjelenése rendkívül változatos. Az egy ízületet érintő, az enyhe, panaszokat alig okozó formától a nagyon súlyos, sok ízületet érintő, destruktív, alig kezelhető formáig sokféle ízületi károsodás előfordulhat. Az arthritis klinikai lefolyására jellemző, hogy idővel a betegek 20%-ánál súlyos, deformáló ízületi gyulladás alakul ki. Az APs betegek kétharmadánál előbb-utóbb legalább egy ízületben erosiók is keletkeznek. Bár az ízületi tünetek kialakulása évekkel megelőzheti a bőrtünetek jelentkezését, az esetek többségében azonban a psoriasis az artritisz előtt már mintegy 10 évvel észlelhető. Az ízületek gyulladásos folyamata bizonyos tekintetben hasonló a rheumatoid arthritisben (RA) látottakhoz, de rheumafaktor- (RF-) negatív, ún. szeronegatív arthritisről van szó.
Patogenezis Az APs patogenezisében genetikai és környezeti tényezők egyaránt fontos szerepet játszanak. Előbbiek közül az I-es osztályú HLA allélek és nem-HLA gének (pl. az IL12/23 útvonal génje) mutatnak összefüggést a bőr és a mozgásrendszer különböző klinikai tüneteivel. Utóbbiak közül a stressz, a bakteriális fertőzések és a bőrt ért trauma (ún. Köbner-jelenség) indíthatja el a psoriasist és az ízületi betegséget. Az APs-es ízületek synovialis szövetére jellemző, hogy - a rheumatoid arthritises ízületi belhártya burjánzással összehasonlítva - kifejezettebbek a vascularis eltérések, bokorszerű, kanyargós erek alakulnak ki, illetve nagy koncentrációban mutathatók ki a gyulladt ízületekben proinflammatorikus citokinek (TNF-a és IL-1).
Lefolyása Az AP a betegek megközelítőleg 40%-a néhány ízületet érintően (oligoartikularis) indul, de minél hosszabb a megfigyelési időszak, annál nagyobb a súlyos, sokízületi (polyarticularis) és az axialis érintettségű betegek aránya, és az oligoarticularis formák mintegy negyedében agresszívvé válik a folyamat, a kórjóslat kedvezőtlenné válik. 10 éves betegség fennálláskor a betegek többsége, majd újabb 10 év múlva már kétharmada sokízületi érintettségű és egyharmada gerincérintettségű (axialis) is. A betegség előrehaladásával romlik a betegek funkcionális állapota. A megbetegedés következtében a 30-50 év közötti betegek a munkából általában kiesnek, más személy segítségére szorulnak. Az AP-s betegek kb. 11%-ban alakul ki jelentős, Steinbrocker III. és IV. stádiumú funkcionális károsodás, azaz a betegek önellátás súlyosan nehezítetté válik, illetve képtelenné válnak az önellátásra. Kiváltó okok A pontos okok még nem ismertek, egyes kutatások szerint szilícium-dioxid por belélegzése a kiváltó okok közé tartozhat, illetve a genetika is állhat a háttérben, beleértve a HLA-B27 antigént.
Diagnózis
Nincs egyértelmű teszt az arthritis psoriatica diagnosztizálására. Az arthritis psoriatica tünetei nagyon hasonlíthatnak más betegségekre, beleértve a reumatoid artritiszt is. A reumatológus (autoimmun betegségekre szakosodott orvos) fizikális vizsgálat, kórtörténet, vérvizsgálatok és röntgenfelvételek segítségével pontosan diagnosztizálhatja az arthritis psoriatica betegséget. APs-re jellemző speciális laboratóriumi eltérés nincsen, a gyulladásos paraméterek (vérsejtsüllyedés, CRP-szint) emelkedése inkább csak a polyarthritises formában figyelhető meg. Hagyományos röntgenvizsgálattal látható eltérések: ízületi rés beszűkülése, eróziók és reszorpciók, amiket csontújdonképződés kísérhet a periostealis és az enthesealis területeken. Az interphalangealis ízületekben észlelhető időnként a klasszikus („pencil-in-cup”) deformitás, melyet a csont feji részén periartikuláris eróziók és csontfelszívódás („pencil”), illetve a szemközti ízületi oldalon csontújdonképződés („cup”) alakítanak ki. Az ízületi ultrahang érzékenyen mutatja az inak megvastagodását, vaszkularizációját, a csontok erózióját és enthesophytákat az íntapadási helyeken. Az MRI lehetővé teszi a synovitishez és enthesitishez társuló csontvelőödéma, valamint a sacroiliacalis és gerincízületek korai gyulladásos jeleinek felismerését.
Az arthritis psoriatica diagnózisához hozzájáruló tényezők közé tartoznak a következők: Pszoriázis a betegnél, vagy ha a családtagjainál már előfordult pikkelysömör vagy arthritis psoriatica. Reumatoid faktor (RF), a reumás ízületi gyulladással összefüggésbe hozható vérfaktor negatív teszteredménye. Ízületi gyulladásos tünetek a kéz disztális interfalangeális (DIP) ízületeinél (az ujjvégekhez legközelebbi ízületek). Ez nem jellemző a reumatoid artritiszre. A körmök vagy lábkörmök barázdálódása, lyukacsosodása vagy pontozottsága, esetleg leválása (onycholysis), amely a pikkelysömörhöz és az arthritis psoriatica betegséghez társul. Degeneratív ízületi elváltozásokat mutató radiológiai képek. Az arthritis psoriatica esetén a jellemzőbb tünetek közé tartozik az enthesitis (gyulladás az Achilles-ínban, a sarok hátsó részén), a plantar fasciitis (a talpi bőnye gyulladása, lábfej alsó részén) vagy a dactylitis (az ujjak vagy a lábujjak kolbászszerű duzzanata).
Differenciáldiagnózis Számos állapot utánozhatja az arthritis psoriatica klinikai megjelenését, beleértve a reumatoid artritisz, osteoarthritis, reaktív arthritis, köszvény, lupus és a gyulladásos bélbetegség (IBD). Az arthritis psoriatica betegséggel ellentétben a reumatoid artritisz általában a proximális ízületeket (pl.: a kézközépcsonti ízületek), valamint több ízületet, szisztematikusan érint. Arthritis psoriatica esetén a gerincízületek érintettsége jellemzőbb, szemben a reumatoid artritisszel. Az osteoarthritis bizonyos klinikai jellemzői megegyeznek az arthritis psoriatica jellemzőivel, például az a tendencia, hogy több disztális ízületet érint aszimmetrikusan. Az arthritis psoriatica betegséggel ellentétben az osteoarthritis jellemzően nem jár a keresztcsonti ízület gyulladásával. Az arthritis psoriatica néha csak egy ízületet érint, és ilyenkor néha összetévesztik a köszvény vagy az álköszvény (kalcium-pirofoszfát-dihidrát (CPPD) arthropatia) betegségekkel.
Megjelenési formái Moll és Wright beosztása szerint az arthritis psoriatica (APs) öt formája különböztethető meg, melyek változhatnak, egymásba átalakulhatnak a betegség lefolyása során: