La fleboclisi (anche somministrazione o terapia endovenosa, abbreviato e.v.), consiste nella infusione di sostanze liquide direttamente in una vena a fini terapeutici.
La somministrazione endovenosa può essere utilizzata per correggere squilibri elettrolitici, somministrare farmaci, trasfondere emocomponenti ed emoderivati o rimpiazzare fluidi per correggere, ad esempio, la disidratazione.
Rispetto ad altre vie di somministrazione, l'iniezione endovenosa è il mezzo più veloce per distribuire fluidi e farmaci in tutto l'organismo.
Molti sistemi di terapia endovenosa prevedono la somministrazione di una soluzione del farmaco attraverso una camera di gocciolamento, che impedisce all'aria di entrare nel flusso sanguigno (fatto che potrebbe provocare un embolo gassoso), e permette inoltre una stima del flusso di liquidi (normalmente misurato all'ora).
Etimologia Il termine fleboclisi deriva dal greco φλέψ (flébs) = vena e klysis = lavaggio.
Strumenti e pratiche
Un set standard di infusione e.v. è costituito da un contenitore sterile (bottiglia di vetro, bottiglia di plastica o sacchetto di plastica) pre-riempito di fluidi a cui si associa un deflussore, che consente al fluido di fluire una goccia alla volta, rendendo facile identificare la portata del flusso (e anche ridurre la possibile formazione di bolle d'aria).
Il deflussore è a sua volta costituito da un connettore a baionetta che permette di perforare la chiusura in gomma della bottiglia di fluido, da un pozzetto (o camera di gocciolamento) in plastica trasparente in cui gocciola l'infusione, e da un lungo tubo con un morsetto per regolare o interrompere il flusso. Al termine del deflussore vi è un ultimo connettore che permette il collegamento con un ago o l'accoppiamento con un'altra linea di infusione sulla stessa vena.
Per reperire il punto venoso in cui inserire l'ago o agocannula, preferibilmente dell'avambraccio, spesso è necessario un laccio emostatico; realizzato il collegamento tra vaso sanguigno e flacone, per mezzo di un tubo di collegamento, si può regolare il gocciolatoio del deflussore secondo necessità. Questa è una tipica infusione con gocciolamento per gravità.
In alcuni casi particolari si può ricorrere alla nutrizione artificiale di un paziente per via endovenosa (cosiddetta nutrizione parenterale), bypassando sia il processo dell'alimentazione orale, sia la digestione e l'assorbimento intestinale. I soggetti in nutrizione parenterale ricevono formule alimentari contenenti nutrienti quali glucosio, aminoacidi, lipidi, sali e vitamine.
Somministrazione in bolo Alcuni farmaci possono essere somministrati in bolo, il che significa che una siringa contenente il farmaco viene collegata direttamente al dispositivo di accesso endovenoso e il farmaco viene iniettato direttamente, sia pure lentamente per evitare di irritare la vena o causare un effetto troppo rapido.
Per accertarsi che tutto il farmaco somministrato sia penetrato in vena e si disperda nella circolazione sanguigna, in molti casi a una somministrazione in bolo fa seguito un secondo bolo di soluzione fisiologica con finalità di lavaggio della linea infusiva.
Pompa da infusione Una pompa da infusione permette un controllo preciso della velocità di infusione e della quantità totale di fluido da infondere all'ora e nell'arco delle 24 ore. Tuttavia in tutti quei casi in cui non è necessario un preciso controllo della velocità di infusione o comunque una qualche variazione della stessa non avrebbe gravi conseguenze, come anche in tutti quei casi in cui la pompa non è disponibile, la flebo è spesso lasciato fluire semplicemente posizionando il sacchetto al di sopra del livello del paziente e utilizzando il morsetto per regolare la velocità.
Si può ricorrere a una infusione rapida se il paziente necessita di grandi quantità di fluidi in tempi brevi, sempre che il dispositivo di accesso e.v. sia di un diametro sufficiente. Per aumentare la velocità di infusione si può ricorrere a una spremitura manuale della sacca, all'applicazione di un manicotto gonfiabile intorno alla sacca stessa oppure a un dispositivo elettrico che in caso di necessità può anche riscaldare il fluido da infondere.
Tipologie di accessi endovenosi
Ago ipodermico Il modo più semplice per reperire un accesso venoso è quello di passare un ago cavo attraverso la cute posizionandolo direttamente in vena. Questo ago può essere collegato a una siringa ed essere usato sia per aspirare sangue sia per iniettare il suo contenuto nel torrente venoso. Lo stesso ago può essere collegato a un catetere di varia lunghezza e quindi a qualsiasi sistema desiderato di raccolta o infusione.
Il sito più comodo per eseguire la puntura venosa è spesso il braccio, specialmente le vene posizionate sul dorso della mano, o la vena mediana cubitale al gomito. Ma in realtà può essere utilizzata qualsiasi vena identificabile.
Catetere venoso periferico
Questo è il metodo di accesso endovenoso più utilizzato sia in ospedale sia nelle attività sanitarie in ambito pre-ospedaliero.
Un catetere venoso periferico (CVP) è costituito da un breve catetere di pochi centimetri di lunghezza, inserito attraverso la cute in una vena periferica, vale a dire una qualsiasi vena non localizzata all'interno del torace o dell'addome.
Questo è di solito un dispositivo a forma di cannula sormontante un ago (agocannula), cioè un dispositivo in cui un tubicino di plastica flessibile (cannula) viene montato sopra un ago di metallo (trocar). Una volta che la punta dell'ago e la cannula si trovano all'interno della vena il trocar viene ritirato e scartato in un contenitore rigido per aghi usati, e la cannula viene fatta avanzare all'interno della vena nella posizione considerata più appropriata e sicura.
Con questa tecnica può essere utilizzata ogni vena periferica accessibile, anche se il braccio e la mano sono le sedi di posizionamento più frequente. La gamba e i piedi vengono utilizzati in misura molto minore. Nel neonato può essere indicato il posizionamento nelle vene del cuoio capelluto.
Una cannula periferica e.v. non può essere lasciata in sede per un tempo indeterminato, a causa del rischio di infezione nel punto di inserimento della cannula, la qual cosa provoca flebite, cellulite e sepsi. I Centers for Disease Control and Prevention degli USA aggiornano periodicamente le linee guida e consigliano la sostituzione della cannula ogni 96 ore. Questa raccomandazione è basata su studi organizzati per individuare le cause di infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente negli ospedali. Nel Regno Unito, il Dipartimento di Sanità ha pubblicato un report sui fattori di rischio associati a un aumento della infezione da MRSA. Tra questi vengono citati come principali fattori che possono aumentare il rischio di diffusione di ceppi batterici antibiotico resistenti la cannula endovenosa, i cateteri venosi centrali e i cateteri urinari.
Midline
Catetere venoso centrale
Esistono diversi tipi di cateteri che prendono un percorso più diretto verso le vene centrali. Questi cateteri sono chiamati collettivamente “linee infusive venose centrali”.
Le linee di infusione e.v. centrali sfruttano un catetere posizionato all'interno di una grande vena, di solito la vena cava superiore o la vena cava inferiore, o l'atrio destro del cuore. Nel tipo più semplice di accesso venoso centrale, un catetere viene inserito in una succlavia, in giugulare interna o (meno comunemente) in una vena femorale e avanzato verso il cuore fino a raggiungere la vena cava superiore o l'atrio destro.
Questo posizionamento presenta diversi vantaggi rispetto a una linea e.v. periferica: Si possono somministrare liquidi e farmaci che sarebbero troppo irritanti per le vene periferiche a causa della loro concentrazione o della composizione chimica. Questi includono alcuni farmaci chemioterapici e le sostanze utilizzate per la nutrizione parenterale totale. I farmaci raggiungono il cuore immediatamente, e sono distribuiti rapidamente al resto del corpo. Vi è spazio nel lumen del catetere, in modo che i farmaci possano essere somministrati contemporaneamente anche se non sarebbero chimicamente compatibili all'interno di un unico tubo. I sanitari sono in grado di misurare la pressione venosa centrale e altre variabili fisiologiche attraverso la linea di infusione.
Linee infusive endovenose centrali comportano rischi di sanguinamento, infezione, gangrena, tromboembolia ed embolia gassosa. Sono generalmente di più difficile inserzione in quanto le vene centrali non sono palpabili e richiedono personale infermieristico esperto nel loro posizionamento che conosca i punti di repere adeguati e/o utilizzi una sonda a ultrasuoni per individuare con sicurezza la vena.
Poiché tutte queste vene sono di calibro decisamente maggiore rispetto alle vene periferiche, in esse c'è un maggiore flusso di sangue oltre la punta del catetere. Ciò significa che eventuali farmaci irritanti possono essere diluiti più rapidamente e si riduce la possibilità di stravaso. Si ritiene attraverso un catetere venoso centrale vi sia la possibilità di infondere dei fluidi con maggiore velocità. Tuttavia spesso un catetere centrale è diviso in più lumen e quindi il diametro interno di ciascuno di essi è inferiore a quello di una grossa cannula periferica. In base alla legge di Poiseuille, a parità di tutte le altre variabili, il fatto che questi cateteri siano anche complessivamente più lunghi richiede una pressione maggiore per ottenere lo stesso flusso.
Esiste un altro tipo di linea infusiva centrale, chiamata linea infusiva di Hickman o catetere di Broviac. Questo tipo di cateteri vengono inseriti nella vena di destinazione e quindi emergono a breve distanza dopo un tragitto a "tunnel" sotto la pelle. Questo accorgimento riduce il rischio di infezione, poiché i batteri presenti sulla superficie della pelle non sono in grado di viaggiare direttamente nella vena.
Inoltre questi cateteri sono anche realizzati in materiali che hanno una resistenza intrinseca alle colonizzazioni da parte dei batteri e alla tendenza alla coagulazione del sangue.
Catetere centrale a inserzione periferica (PICC)
Linee infusive basate su un catetere venoso centrale inserito perifericamente (PICC) vengono utilizzate quando è richiesto l'accesso endovenoso per un periodo di tempo prolungato o quando il materiale da infondere potrebbe causare un veloce danneggiamento di una vena periferica o anche quando potrebbe essere troppo pericoloso il ricorso a una linea infusiva centrale convenzionale. Gli usi tipici per un PICC includono: lunghi trattamenti chemioterapici, antibioticoterapia per via infusiva di lunga durata o nutrizione parenterale totale.
Una linea PICC viene inserita attraverso una guaina in una vena periferica ricorrendo alla tecnica di SeldingerSeldinger SI (1953). "Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique". Acta radiologica 39 (5): 368–76. doi:10.3109/00016925309136722. PMID 13057644Higgs ZC, Macafee DA, Braithwaite BD, Maxwell-Armstrong CA (2005). "The Seldinger technique: 50 years on". Lancet 366 (9494): 1407–9. doi:10.1016/S0140-6736(05)66878-X. PMID 16226619 (una metodica che ricorrendo all'introduzione di una guida nell'ago, consente di impiegare aghi più sottili e, successivamente, di ricorrere a dilatatori e cannule, permettendo il posizionamento di cateteri di grande calibro) o alla tecnica di Seldinger modificata, sotto guida ecografica, solitamente nel braccio. Si avanza attentamente verso l'alto fino a quando il catetere è in vena cava superiore oppure si posiziona nell'atrio destro. Per un più preciso posizionamento si misura la distanza da un punto di riferimento esterno, ad esempio il sovrasternale, per valutare la lunghezza ottimale. A conferma del corretto posizionamento si esegue una radiografia a raggi X, La radiografia è indispensabile se non si è fatto ricorso alla fluoroscopia durante l'inserimento.