La radiologia delle articolazioni e dei tessuti molli (radiologia tradizionale, ecografia, tomografia computerizzata, imaging a risonanza magnetica) è molto utile nello studio di numerose patologie a carico di queste strutture. Qui in seguito sono elencate le principali patologie a carico di questi distretti e le metodiche radiologiche più utilizzate per il loro studio.

Patologia delle articolazioni Patologia degenerativa articolare

La patologia degenerativa articolare è molto comune nella popolazione e spesso è possibile osservare segni radiologici tipici anche in pazienti asintomatici (praticamente in tutti i soggetti studiati sopra i 50 anni è possibile osservare segni radiologici di artrosi); per tale ragione la valutazione della patologia degenerativa articolare non può prescindere dalla correlazione con la clinica e con l'età dei soggetti studiati (gli stessi reperti rinvenuti in età più giovane sono più probabilmente patologici).

La degenerazione articolare non procede mai in modo casuale durante la vita e alcune articolazioni sono più esposte al problema di altre. In generale un interessamento asimmetrico è più sospetto per essere patologico. In condizioni normali (in assenza di traumi o patologia della cartilagine), le articolazioni meno stabili sono quelle più soggette all'artrosi (es. ginocchio) così come quelle sottoposte a ripetuti stress meccanici (es. articolazione acromion-claveare).

L'alterazione degenerativa più precoce osservabile è la condropatia (a carico della cartilagine); poi col tempo il danno si estende alle altre strutture. La condropatia si manifesta prima nelle donne e nei soggetti di razza bianca, negli obesi e in chi svolge intensa attività fisica (lavoro pesante, sport). Questo danno non è evidenziabile con gli esami radiografici diretti, ma può essere visto mediante la RM, l'artrografia o l'artro-TC come una riduzione in spessore della cartilagine. Il danno osseo si incomincia a osservare solo dopo la sua esposizione nelle fasi più avanzate.

Le lesioni ossee rilevabili radiologicamente sono l'atrofia, la sclerosi, la formazione di geoidi e di osteofiti.

I geoidi si formano a causa dei ripetuti microtraumi a cui sono soggette le superfici ossee esposte in articolazione, che portano alla penetrazione di liquido sinoviale nel tessuto osseo stesso; appaiono come delle aree di osteolisi (di massimo 3 centimetri di diametro), a margini ben definiti, spesso circondati da un fine orletto sclerotico e con aspetto simile a quello di una ciste.

Gli osteofiti sono invece protuberanze ossee (costituite da osso corticale e spongioso) che si formano nelle zone di artrosi con meno carico, deformando la struttura stessa dell'articolazione; possono essere marginali, centrali o inserzionali (a seconda della sede di comparsa). Gli osteofiti marginali si sviluppano parallelamente alla direzione del carico e hanno verosimile funzione compensatoria (aumentano la superficie esposta al carico, diminuendo quindi la pressione a carico dell'osso malato). Gli osteofiti centrali rappresentano verosimilmente il tentativo da parte dell'organismo di "creare spessore" a livello dell'articolazione malata (non potendo però produrre cartilagine il tessuto malato reagisce apponendo nuovo osso). Gli osteofiti inserzionali invece si creano a livello delle inserzioni di capsule e legamenti. Gli osteofiti possono dare dolore e impotenza funzionale man mano che si ingrandiscono (e, specie quelli marginali, comprimono i tessuti molli circostanti)..

Generalità sulle artropatie infiammatorie In queste patologie il danno alle articolazioni è sempre dovuto a un processo flogistico, che incomincia sempre a livello della capsula articolare ove si genera il cosiddetto panno sinoviale. Queste malattie sono di solito malattie sistemiche caratterizzate anche da un coinvolgimento dello scheletro nelle fasi più tardive. Dato che il tessuto osseo non è il primo a essere colpito, nella diagnosi precoce sono più indicate le tecniche adatte allo studio dei tessuti molli (ecografia e RM), che consentono di evidenziare il danno a livello sinoviale. In questa fase la radiologia tradizionale può tuttavia evidenziare comunque versamento articolare, ispessimento dei tessuti molli e dislocazione dei cuscinetti adiposi periarticolari, pur non riuscendoci bene a livello di tutti i distretti (facilmente studiabili sono le articolazioni metacarpo-falangee, le interfalangee e il ginocchio, mentre è più complesso lo studio dell'anca). Col progredire del processo morboso all'esame radiologico tradizionale è possibile evidenziare osteopenia a livello periarticolare, ove si inserisce la capsula articolare, secondaria alla flogosi (tipico reperto rinvenibile nei pazienti affetti da artrite reumatoide). Questa sede è la prima a essere colpita in quanto non è protetta dalla cartilagine articolare (area nuda). Differenti artropatie infiammatorie prediligono colpire determinate articolazioni piuttosto che altre; lo studio delle sedi affette è quindi importante per la diagnosi differenziale, così come correlare i dati con la clinica e valutare la simmetria delle suddette alterazioni. La metodica di scelta per lo studio dei tessuti molli è la RM dopo somministrazione di mezzo di contrasto a base di gadolinio; tale metodica consente infatti di rilevare con elevata sensibilità le alterazioni flogistiche più precoci, oltre che monitorarle nel tempo (secondo recenti studi l'intensità del segnale RM a livello delle lesioni flogistiche attive correla con l'aggressività del processo flogistico localmente)..

Artrite reumatoide

Questa malattia ha andamento cronico-recidivante e colpisce i soggetti adulti (prevalentemente donne). Il rinvenimento in circolo del fattore reumatoide può aiutare nella diagnosi, tuttavia questo autoanticorpo può essere rinvenuto anche in altre artropatie infiammatorie o non essere presente in quadri di malattia radiologicamente inequivocabili (artrite reumatoide sieronegativa).

All'esame radiologico standard il segno tipico di questa patologia è il restringimento precoce e simmetrico delle rime articolari, associato a edema, erosioni ossee e osteoporosi distrettuale che si fa sempre più diffusa col progredire della patologia. Di solito non si osservano né reazione osteosclerotica/riparativa né presenza di osteofiti. Qualunque articolazione può essere colpita, ma le più interessate dalla patologia sono il polso, le metacarpo-falangee e le interfalangee prossimali. Le interfalangee distali di solito sono risparmiate nella forma clinica che colpisce l'adulto (sono colpite nella forma giovanile, e mai da sole).

A livello delle mani alcuni aspetti tipici sono: la tumefazione fusiforme, la deformazione "a collo di cigno" (iperestensione delle articolazioni interfalangee prossimali, flessione delle interfalangee distali), la deformazione "a bouttonière" (flessione delle articolazioni interfalangee prossimali associata a iperestensione di quelle distali) e il pollice dell'autostoppista. In fase avanzata si osserva deviazione in direzione ulnare delle dita e in direzione radiale dell'articolazione fra radio e ossa del carpo, con progressione verso la lussazione e il conseguente accorciamento delle dita (dita "a telescopio"). Le anchilosi si osservano raramente e solo nelle forme giovanili o sieronegative. Nelle grosse articolazioni si ha restringimento delle rime articolari, che rispetto all'osteoartrosi appare indipendente dalla direzione del carico. In fase avanzata sono colpiti anche tendini e legamenti, con conseguente instabilità articolare a livello ad esempio della spalla e del polso.

La colonna cervicale (colpita nel 50% dei pazienti) va studiata sempre con molta attenzione, in quanto può essere colpito dalla malattia il legamento trasverso che unisce il dente dell'epistrofeo all'atlante, dando flessione dell'articolazione atlo-epistrofeica, ben visibile al radiogramma standard della colonna cervicale acquisito in proiezione laterale e in flessione. Anche lo stesso dente dell'epistrofeo può essere colpito.

Nelle forme giovanili si può osservare anche precoce fusione delle cartilagini di accrescimento e macrosomia epifisaria (tipicamente a livello dell'epifisi distale del femore).

Nel morbo di Still (una delle forme giovanili dell'artrite reumatoide) a livello osseo è possibile osservare anche reazioni periostali a livello delle falangi prossimali e dei metacarpi, oltre ad anchilosi del polso, delle articolazioni interfalangee e delle interapofisee in sede cervicale..

Spondilite anchilosante

Questa artropatia cronica e progressiva colpisce soprattutto i soggetti maschi in giovane età, prediligendo il rachide e le articolazioni sacro-iliache. Quasi sempre i soggetti affetti sono positivi per l'isoforma del gene HLA-B27 ed il fattore reumatoide è negativo.

All'esame radiografico diretto fin dalle fasi precoci di malattia è possibile osservare squadratura delle vertebre toraciche e lombari, associata alla presenza di sindesmofiti anteriori a ponte fra i corpi vertebrali ed alla fusione posteriore delle articolazioni interapofisarie (colonna "a canna di bambù"). A livello del calcagno è inoltre possibile osservare erosioni nelle sedi di inserzione dei tendini, mentre a livello delle piccole articolazioni si hanno alterazioni simili a quelle osservabili nell'artrite reumatoide..

Sindrome di Reiter

È una malattia ad eziogenesi infettiva che colpisce soprattutto gli uomini. Nel 60% dei casi si ha positività per l'allele HLA B27. Vengono colpite in questa patologie soprattutto le articolazioni dell'arto inferiore e del piede. All'esame radiografico sono documentabili alterazioni a livello delle articolazioni metatarso-falangee ed aspetto "cotonoso" a livello del calcagno. Può essere colpita, in modo tipico, anche una sola delle due articolazioni sacro-iliache (a differenza della spondilite anchilosante che le colpisce sempre entrambe)..

Artrite psoriasica

La psoriasi colpisce anche le articolazioni nel 5-7% dei pazienti affetti. Nella maggior parte dei casi sono interessate dal processo morboso le articolazioni interfalangee prossimali e distali di mani e piedi, le coxo-femorali, le ginocchia , le caviglie ed il rachide. Radiologicamente si osservano erosioni ossee a livello delle sedi colpite e reazioni periostale, più evidente a livello delle falangi (La presenza di osteodistruzione accompagnata da reazione riparativa dà a livello delle articolazioni interfalangee il tipico aspetto radiografico "ad orecchie di topo"). Nelle fasi tardive in sede calcaneare è possibile osservare la presenza di osteofiti a larga base di impianto associati a reazione periostale ad aspetto cotonoso. La scintigrafia ossea mostra uptake del radiotracciante in zone differenti da quelle erose e una tipica distribuzione "verticale" (asimmetrica) delle lesioni..

Gotta

È una forma di artrite che si manifesta nei soggetti affetti da iperuricemia per deposizione di cristalli di acido urico a livello articolare. Nel 75% dei casi è colpita la prima articolazione metatarso-falangea (podagra), ma sono interessate anche la caviglia, il ginocchio, il gomito ed il polso. La diagnosi radiologica di questa condizione clinica non è agevole, tuttavia è necessario ricercare alcuni segni tipici: lesioni osteolitiche erosive superficiali a margini netti lesioni osteolitiche profonde con orletto osseo che in parte ricopre la lesione ed in parte si estende oltre i confini del segmento scheletrico colpito avvolgendolo (segno dell'orletto avvolgente) A livello delle suddette lesioni non si osserva osteoporosi (a differenza dell'artrite reumatoide) e nemmeno osteosclerosi. Le articolazioni, anche colpite in modo significativo, possono poi risultare radiologicamente indenni. La distribuzione delle alterazioni inoltre è casuale ed asimmetrica. Sono talvolta evidenti inoltre calcificazioni a livello dei tessuti molli in corrispondenza di depositi di acido urico, anch'esse asimmetriche.