Per linfonodo sentinella (L.S.) s'intende il primo linfonodo a essere raggiunto da eventuali metastasi a partenza dai tumori maligni che diffondono per via linfatica. Anatomia
Il sistema linfatico è formato da una fitta rete di piccoli canali periferici, i capillari linfatici che, dopo aver raccolto la linfa dagli spazi intercellulari, la drenano in vasi di diametro maggiore, i collettori linfatici. I collettori, analogamente a quanto accade per le vene, confluiscono in vasi di calibro crescente per terminare in due grossi tronchi: il dotto linfatico destro, che raccoglie la linfa della porzione sopra-diaframmatica destra del corpo ed è tributario della vena succlavia destra, e il dotto toracico, cui giunge tutta la linfa delle regioni sotto-diaframmatiche più quella della parte sopra-diaframmatica sinistra, tributario della vena succlavia sinistra. Per il tramite delle succlavie, afferenti alla vena cava superiore, la circolazione linfatica termina immettendosi in quella ematica.
Il percorso dei collettori linfatici è interrotto dai linfonodi, strutture specifiche formate da tessuto linfoide aggregato in noduli, che possono essere unici o più spesso raggruppati in vere e proprie stazioni linfonodali o linfocentri. La sequenza di collettori e linfonodi costituisce le catene linfatiche che decorrono affiancate ai vasi sanguigni, cosa che peraltro ne agevola l'identificazione nel corso degli interventi chirurgici, da cui prendono il nome: catena linfatica dell'arteria gastrica, catena linfatica para-aortica, catena linfatica dell'arteria mammaria interna, catena linfatica dell'arteria mesenterica inferiore.
I linfonodi, in quanto centri nodali della rete linfatica, rappresentano il punto d'arrivo dei collettori pre-nodali, provenienti anche da zone diverse, e di partenza dei collettori post-nodali, in numero minore rispetto a quelli afferenti, rivolti in varie direzioni. Ciò determina la caratteristica del sistema linfatico per cui un distretto anatomico o un determinato organo, avvolto in una fitta ragnatela di capillari, può drenare verso una o più catene linfatiche e ogni stazione linfonodale, a sua volta, può ricevere linfa anche da più organi o distretti anatomici.
Un organo che si presta bene alla esemplificazione di questo concetto è la mammella che può drenare, oltre che verso il diaframma e la parete toracica, in particolare nei: linfonodi posti medialmente alla ghiandola e che formano la catena dell'arteria mammaria interna, tributaria del linfocentro sopraclavicolare linfonodi della mammella contro-laterale linfonodi della catena linfatica ascellare che partendo dalla ghiandola si porta in alto verso il cavo omonimo. I linfonodi di questo linfocentro sono in media una trentina e sono distribuiti in sottogruppi variamente classificati. Un criterio è quello di identificarli in base alla loro posizione rispetto al muscolo piccolo pettorale (M.P.P.): linfonodi dell'ascella inferiore o di I livello posti lateralmente al bordo esterno del M.P.P. linfonodi dell'ascella media o di II livello, posti tra il bordo mediale e quello laterale del M.P.P. linfonodi dell'apice dell'ascella o di III livello, posti medialmente al margine interno del muscolo.
Numerose ricerche riguardanti la dinamica del drenaggio linfatico della mammella hanno dimostrato che la quasi totalità della linfa proveniente dalla ghiandola segue la via ascellareS. David Nathanson, MD, D. Lynne Wachna, RN, BSN, Donna Gilman, MD, Kastytis Karvelis, MD, Suzanne Havstad, MS and John Ferrara, MD - Pathways of Lymphatic Drainage From the Breast - Annals of Surgical Oncology 8:837-843 (2001)Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL - Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer - Ann Surg. 1997 Jan;225(1):126-7, mentre una parte minima intorno all'1-3% segue la via mammaria internaHultborn KA, Larsson LG, Ragnhult I: The lymph drainage from the breast to the axillary and parasternal lymph nodes, studied with the aid of colloidal Au198. Acta Radiologica 1955, 43(1):52-64.
Diffusione metastatica dei tumori
La principale caratteristica dei tumori maligni, oltre all'aggressività locale, dovuta alla capacità di infiltrare e distruggere i tessuti e le strutture circostanti, è quella di disseminare metastasi per via ematica e/o linfatica.Nella diffusione per via linfatica le cellule malate, dopo essersi staccate dal tumore, invadono i capillari e/o i collettori e, seguendo il flusso della linfa, raggiungono i linfonodi, dove, almeno temporaneamente, rimangono bloccate. Successivamente, infatti, possono passare nei collettori post-linfonodali portandosi in altri linfonodi, e così via, fino a concludere il loro percorso nei tronchi linfatici principali e di lì nella circolazione ematica.A questo punto le metastasi, trasportate dal sangue in ogni parte dell'organismo, possono colonizzare dovunque riproducendo il tumore da cui sono originate.
La diffusione delle metastasi per via linfatica presenta alcuni aspetti peculiari rispetto a quella che segue la via ematica.È più lenta, perché deve seguire l'intero percorso linfatico (venendo anche frenata, come detto, dai linfonodi) prima di raggiungere il circolo sanguigno e diventare sistemica.Procede in modo sequenziale, nel senso che le metastasi, avanzando lungo la catena linfatica, invadono i linfonodi incominciando da quello che incontrano per primo (il linfonodo sentinella), e proseguendo via via con tutti gli altri fino a coinvolgere l'intero linfocentro.Risulta prevedibile in quanto segue le catene linfatiche e raggiunge le stazioni linfatiche tributarie dell'organo colpito dalla neoplasia.
Per questo motivo in chirurgia oncologica è importante conoscere la topografia delle vie di drenaggio dei visceri e distretti anatomici. Ciò consente al chirurgo di prelevare un linfonodo, di regola il linfonodo sentinella, o più linfonodi in sequenza, da sottoporre a esame istologico estemporaneo.Il numero e il grado di coinvolgimento dei linfonodi esaminati fornirà informazioni utili sulla aggressività del tumore e sulla entità della sua diffusione loco-regionale e consentirà di effettuare la stadiazione della malattia (lo stato dei linfonodi costituisce uno dei tre parametri impiegati per la Classificazione TNM) e di stabilirne la prognosi. Servirà infine a orientare l'operatore verso il tipo di intervento che meglio garantisca la necessaria radicalità chirurgica.
Radicalità chirurgica nella chirurgia senologica Il concetto di radicalità è basato sul principio che l'asportazione chirurgica di un tumore maligno, per essere veramente completa, deve comprendere in blocco il tessuto malato, quelli circostanti e le catene linfatiche locali.
L'intervento, anche se destruente e mutilante, come nel caso della mastectomia radicale, si rende necessario per impedire che una exeresi limitata lasci in loco strutture che, anche se apparentemente indenni, potrebbero invece essere state già invase dalla neoplasia e diventare successivamente focolaio di disseminazione metastatica.
Questo criterio nasceva dall'ipotesi, dominante alla fine del XIX secolo, che le neoplasie fossero malattie a carattere locale quindi inizialmente circoscritte e capaci di dare metastasi soltanto nelle fasi più avanzate. Di conseguenza mentre in presenza dei tumori più grossi la terapia chirurgica imponeva l'exeresi allargata con la speranza che non fosse tardiva, nei tumori più piccoli e quindi più recenti essa veniva considerata indispensabile per bloccare il rischio di future disseminazioni metastatiche.Questa concezione improntò particolarmente il trattamento chirurgico del cancro della mammella dove in nome della radicalità si giunse a praticare addirittura, in casi selezionati, la mastectomia associata all'amputazione interscapolarePrudente, A. Melega H. -L'Amputation interscapulo-mammo-thoracique. (Techniqueet résultats). J. Chir., Paris, 65 (12):729,1949., intervento che fortunatamente fu presto abbandonato.
L'acquisizione nel tempo di nuove conoscenze relative alla biologia dei tumoriFisher B, Redmond C, Fisher ER. The contribution of recent NSABP clinical trials of primary breast cancer therapy to an understanding of tumor biology — an overview of findings - Cancer 1980, 46:1009-1025, e in particolare la scoperta che le neoplasie maligne devono essere considerate malattie sistemiche in quanto capaci di diffondere cellule metastatiche già al loro esordio, ha portato negli anni a una revisione del concetto di radicalità, con ripercussioni significative sull'approccio chirurgico in particolare ai tumori in fase iniziale e che rappresentano attualmente la quota predominante.Oggi si ritiene che per queste neoplasie non sia opportuno ricorrere a demolizioni ampie solo per motivi profilattici quando vi sono molte probabilità che le metastasi periferiche siano già presenti. È più opportuna una exeresi limitata comunque sufficiente a eradicare il tessuto malato, lasciando alla terapia adiuvante il compito di combattere le eventuali disseminazioni sistemiche.Al vecchio concetto piccolo tumore... grande intervento si è sostituito l'altro: piccolo tumore... piccolo intervento.
Per quanto riguarda il ruolo della linfadenectomia vale lo stesso principio. L'asportazione dei linfonodi invasi dalle cellule tumorali è opportuna e necessaria. Ma quella dei linfonodi liberi da malattia appare inutile e dannosa, considerata la funzione immunitaria e di filtro del tessuto linfatico.
In alcuni casi, e uno di questi è rappresentato dal cancro della mammella in fase iniziale, lo svuotamento della catena linfatica ascellare indenne risulta addirittura spropositato nell'ottica di una chirurgia che, come giustamente si pretende nel rispetto della fisicità femminile, sia minimamente invasiva.Peraltro è noto che nel caso di quest'organo la via di diffusione metastatica predominante è quella linfatica per cui la linfadenectomia radicale, in mancanza di indagini strumentali capaci di stabilire il grado di coinvolgimento dei linfonodi, ha rappresentato da sempre un caposaldo della chirurgia oncologica della mammella, oltretutto per la capacità di fornire dati essenziali alla stadiazione e prognosi della malattia.La biopsia con esame istologico estemporaneo del linfonodo sentinella ha dimostrato di poter sopperire a entrambe le esigenze: quella di evitare una linfadenectomia inutile e quella di poter fornire le indicazioni necessarie considerato il suo alto valore predittivo.
Tecnica della biopsia a livello mammario
I primi esperimenti furono fatti utilizzando il metodo della colorazione vitale che consiste nell'iniettare qualche minuto prima dell'intervento patent blu - V o biosolfan blu in prossimità del tumore. Il colorante diffonde rapidamente nella rete linfatica raggiungendo il linfonodo sentinella, che può essere agevolmente identificato per la sua colorazione blu.La percentuale piuttosto alta di insuccessi portò alla sperimentazione di metodi alternativi basati sull'impiego di traccianti radioattivi e che diedero risultati migliori. A tale scopo si inietta nella regione peritumorale, per via intra o sotto-dermica albumina sierica marcata con tecnezio (99 m) che abbastanza rapidamente raggiunge il L.S.Questa tecnica, rispetto alla precedente, è molto più indaginosa e costosa perché richiede ambienti protetti e personale specializzato in medicina nucleare ma è quella maggiormente praticata nei centri di senologia. Volendo, dopo qualche ora, si può eseguire una scintigrafia che fissa l'immagine della diffusione del tracciante nella rete linfatica e consente di individuare il L.S. che viene marcato in modo indelebile in corrispondenza della sua proiezione cutanea.