I tumori primariIn letteratura i tumori del sistema nervoso centrale (SNC) hanno una prima grossolana suddivisione in primari (cioè originantisi nel SNC) e metastatici (con origine in altro organo del corpo). Per questi ultimi, che hanno un'incidenza pari a circa 10 volte i primi, si può vedere la trattazione schematica fatta nella voce neuro-oncologia. del sistema nervoso centrale (SNC) comprendono un variegato insieme di entità patologiche (vedi classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale), ciascuna con una sua distinta storia naturale. Per il fatto che i tumori della glia costituiscono da soli quasi il 40% di tutti i tumori del SNC (vedi la tabella 1 della voce neurooncologia), in letteratura si è soliti operare una distinzione tra tumori gliali (o gliomi) e tumori non gliali.
In questa voce verranno introdotti i primi, rinviando alla voce tumore cerebrale una trattazione schematica dei secondi.
Gliomi per sottotipo istologico I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule astrocitiche della glia), gli oligodendrogliomi (dalle cellule oligodendrogliali) e gli ependimomi (dalle cellule ependimali).
La tabella riporta il peso di ciascun elemento della famiglia dei gliomi.
Distribuzione dei gliomi per sottotipo istologicoCBTRUS 1998-2002 (N=25.539)Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Program of Cancer Registries (NPCR). Central Brain Tumor Registry of the United States. Available at: www.cbtrus.org /reports //2005-2006/2006report.pdf. Accessed August 21, 2007. Come citato in Buckner JC et al (2007). Central nervous system tumors. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86.IstologiaPercentualeGlioblastoma*50,7Astrocitoma anaplastico*7,9Astrocitoma diffuso*1,7Astrocitoma pilocitico*5,7Altri astrocitomi*9,1Oligodendroglioma9,2Ependimoma5,6Altri10,1(*) Gli astrocitomi (compreso il glioblastoma) rappresentano il 75% ca. di tutti i gliomi.
La morfologia e le caratteristiche genetiche di ciascun tipo di glioma verranno messe in evidenza nelle sezioni dedicate al particolare tipo di tumore. Vale comunque la pena di anticipare una suddivisione tra gliomi circoscritti e gliomi diffusi. Esempi del primo gruppo sono le seguenti varianti astrocitarie, abbastanza non comuni: astrocitoma pilocitico, xantoastrocitoma pleomorfo, astrocitoma subependimale a cellule giganti. Sfortunatamente, la maggior parte dei gliomi presenta caratteristiche di alta diffusione della materia bianca, cosa che rende praticamente impossibile un loro estirpamento tramite un'operazione chirurgica.Buckner JC, Brown PD, O'Neill BP, Meyer FB, Wetmore CJ, Uhm JH (2007). Central nervous system tumors. Mayo Clin Proc. 2007 Oct;82(10):1271-86.
Gradazione
Per la gradazione (di malignità) dei tumori del SNC nel tempo sono stati suggeriti diversi sistemi (si veda al proposito la voce Gradazione dei tumori del sistema nervoso centrale). Dal 1993 il sistema di gradazione a 4 livelli proposto dalla World Health Organization (WHO), è risultato il più largamente accettato e diffuso. Si basa su quattro caratteristiche istologiche: atipiaAnomalia strutturale o nella composizione chimica. nucleare, presenza di mitosi, proliferazione endotelialeQui nel significato di "angiogenesi patologica". Vedi la voce Angiogenesi., necrosi.
Nella letteratura si usa la dicitura "glioma di basso grado" (low-grade glioma, ovvero l'acronimo LGG, nella pubblicistica in inglese) per indicare tumori gliali di WHO-grade I e II; mentre si usa "glioma di alto grado" (high-grade glioma, HGG) per indicare tumori della glia di grado III e IV.
Gliomi di basso grado
Astrocitomi di basso grado Sono gliomi di basso grado gli astrocitomi circoscritti e l'astrocitoma diffuso di grado II. I tumori circoscritti comprendono l'astrocitoma pilocitico (con la variante pilomixoide), l'astrocitoma subependimale a cellule giganti e lo xantoastrocitoma pleomorfo. Si tratta di tumori poco comuni, a istologia benigna e guaribili molto spesso con la sola chirurgia. Anche se l'escissione è incompleta (per vari motivi), il tumore può rimanere indolente ovvero può essere trattato con successo tramite radioterapia. Nei rari casi in cui il trattamento locale fallisce si ricorre al trattamento sistemico della chemioterapia, la cui portata però non è unanimemente riscontrata in letteratura; un certo beneficio è parso ottenersi, nel caso dei bambini, con la combinazione di carboplatino e vincristina.Packer RJ, Ater J, Allen J, Phillips P, Geyer R, Nicholson HS, Jakacki R, Kurczynski E, Needle M, Finlay J, Reaman G, Boyett JM (1997). Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J Neurosurg. 1997 May;86(5):747-54.
Alla TAC gli astrocitomi diffusi di grado II appaiono come lesioni a bassa attenuazione ovvero isointense. Alla RM (la metodica di preferenza) l'agente di contrasto può non far risaltare l'immagine di questi tumori ovvero la loro luminescenza può apparire sottile e debole. Enhancement focale intenso può indicare aree di aumentata anaplasia. Quando possibile, si suggerisce il ricorso alla biopsia, allo scopo di ottenere campioni della porzione apparsa luminescente: in effetti la prognosi è tipicamente connessa alla parte più anaplastica del tumore.
La maggior parte dei pazienti con astrocitomi diffusi sono giovani adulti (terza e quarta decade di età) che tipicamente accusano attacchi epilettici. Caratteristiche per una prognosi favorevole includono una più giovane età alla diagnosi, grandezza del tumore inferiore a 5 cm e, se possibile, resezione estesa della neoplasia. La sopravvivenza media è di circa 5 anni. Recidive tarde sono relativamente comuni, per cui tali pazienti andrebbero seguiti per almeno 15 anni.
Nonostante il loro corso relativamente indolente, la maggior parte di questi astrocitomi evolve verso lesioni più anaplastiche, che non sono normalmente guaribili con chirurgia e radioterapia. La terapia per i pazienti con astrocitomi diffusi di basso grado non presenta comunque unanimità nella letteratura. Il ruolo della resezione “completa” è argomento di dibattito nei contesti specialistici. I risultati di alcuni studi evidenziano che la massima escissione del tumore fornisce i migliori risultati.Keles GE, Lamborn KR, Berger MS (2001). Low-grade hemispheric gliomas in adults: a critical review of extent of resection as a factor influencing outcome. J Neurosurg. 2001 Nov;95(5):735-45. Tuttavia la “resezione completa” spesso finisce col concentrarsi su un ben selezionato gruppo di pazienti, con tumori piccoli e unilaterali, che non coinvolgono strutture critiche del cervello. Tutto sommato, un approccio pragmatico accettabile per la generalità dei casi risulta quello di un'escissione di quanto più è possibile del tessuto neoplastico, evitando di causare deficit neurologici significativi.
La radioterapia effettuata immediatamente dopo la diagnosi ha mostrato di estendere il tempo in cui il paziente è libero da malattia prima della ricorrenza, rispetto alla situazione in cui il ciclo di radioterapia è ritardato fino al momento della progressione. Ma, allo stato attuale, non c'è unanime convincimento che la radioterapia subito dopo la diagnosi migliori la sopravvivenza globale del paziente.van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, Ben Hassel M, Schraub S, Hoang-Xuan K, Malmström PO, Collette L, Piérart M, Mirimanoff R, Karim AB; EORTC Radiotherapy and Brain Tumor Groups and the UK Medical Research Council (2005). Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet. 2005 Sep 17-23;366(9490):985-90. Erratum in: Lancet. 2006 Jun 3;367(9525):1818.
Per i pazienti con pochi o nessun sintomo o con attacchi epilettici che sono controllabili dai farmaci anticonvulsivi, è accettabile ritardare la radioterapia fino a quando la crescita del tumore non porti a una situazione difficile da gestire. La ragione della radioterapia “ritardata” risiede spesso nel desiderio di ridurre il rischio di danno neurologico indotto dalla stessa radioterapia. Tuttavia questa motivazione continua a risultare opinabile.Klein M, Heimans JJ, Aaronson NK, van der Ploeg HM, Grit J, Muller M, Postma TJ, Mooij JJ, Boerman RH, Beute GN, Ossenkoppele GJ, van Imhoff GW, Dekker AW, Jolles J, Slotman BJ, Struikmans H, Taphoorn MJ (2002). Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas: a comparative study. Lancet. 2002 Nov 2;360(9343):1361-8.
Due test clinici prospettici “randomizzati” non hanno dato risultato positivo nel tentativo di mostrare un maggior beneficio nella somministrazione di radioterapia ad alte dosi, rispetto a radioterapia a dosi inferiori.Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, O'Fallon J, O'Neill B, Dinapoli R, Nelson D, Earle J, Jones C, Cascino T, Nichols D, Ivnik R, Hellman R, Curran W, Abrams R (2002). Prospective randomized trial of low- versus high-dose radiation therapy in adults with supratentorial low-grade glioma: initial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2002 May 1;20(9):2267-76.Karim AB, Maat B, Hatlevoll R, Menten J, Rutten EH, Thomas DG, Mascarenhas F, Horiot JC, Parvinen LM, van Reijn M, Jager JJ, Fabrini MG, van Alphen AM, Hamers HP, Gaspar L, Noordman E, Pierart M, van Glabbeke M (1996). A randomized trial on doseresponse in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Oct 1;36(3):549-56. Il trattamento comunemente usato consiste nella somministrazione totale tra i 45 e i 54 Gy, effettuata con frazioni singole tra 1,8 e 2,0 Gy.
Il ruolo della chemioterapia adiuvante per i pazienti di astrocitomi di basso grado è ancora oggetto di studio. I risultati preliminari di un test clinico (di fase 3) che confronta la radioterapia da sola con radioterapia seguita da chemioterapia con procarbazina, lomustina e vincristina (PCV) mostrano che l'abbinamento radio-chemioterapia fornisce un maggior periodo di “sopravvivenza libera da malattia” ma non una maggiore sopravvivenza totale.E. G. Shaw, B. Berkey, S. W. Coons, D. Brachman, J. C. Buckner, K. J. Stelzer, G. R. Barger, P. D. Brown, M. R. Gilbert and M. Mehta (2006).
J Clin Oncol. 2006;24(18s, pt I):63s. Abstract 1500. Data la tossicità associata al protocollo PCV, da più parti si suggerisce invece l'uso della temozolomide, sia come terapia iniziale, sia alla ripresa di malattia.Pace A, Vidiri A, Galiè E, Carosi M, Telera S, Cianciulli AM, Canalini P, Giannarelli D, Jandolo B, Carapella CM (2003). Temozolomide chemotherapy for progressive low-grade glioma: clinical benefits and radiological response. Ann Oncol. 2003 Dec;14(12):1722-6.Neyns B, Sadones J, Chaskis C, De Ridder M, Keyaerts M, Veld PI, Michotte A (2005). The role of chemotherapy in the treatment of low-grade glioma. A review of the literature. Acta Neurol Belg. 2005 Sep;105(3):137-43.Pouratian N, Gasco J, Sherman JH, Shaffrey ME, Schiff D (2007). Toxicity and efficacy of protracted low dose temozolomide for the treatment of low grade gliomas. J Neurooncol. 2007 May;82(3):281-8. Epub 2006 Nov 3.Kaloshi G, Benouaich-Amiel A, Diakite F, Taillibert S, Lejeune J, Laigle-Donadey F, Renard MA, Iraqi W, Idbaih A, Paris S, Capelle L, Duffau H, Cornu P, Simon JM, Mokhtari K, Polivka M, Omuro A, Carpentier A, Sanson M, Delattre JY, Hoang-Xuan K (2007). Temozolomide for low-grade gliomas: predictive impact of 1p/19q loss on response and outcome. Neurology. 2007 May 22;68(21):1831-6.Liu R, Solheim K, Polley MY, Lamborn KR, Page M, Fedoroff A, Rabbitt J, Butowski N, Prados M, Chang SM (2008).
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Oligodendroglioma e oligoastrocitoma di basso grado