La polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, in sigla dall'inglese CIDP, è una malattia infiammatoria delle parti del sistema nervoso situate al di fuori del cervello e del midollo spinale (nervi periferici). La demielinizzazione significa che lo strato isolante ricco di grassi (mielina) attorno alle fibre nervose si rompe e la polineuropatia significa che la funzione in diversi nervi è compromessa. La CIDP attacca i nervi che controllano la potenza muscolare, la sensazione ed i riflessi ( atassia, ariflessia) e talvolta anche le funzioni involontarie, come il ritmo cardiaco o i movimenti intestinali. La compromissione sensoriale nella CIDP è generalmente maggiore per le vibrazioni e il senso della posizione rispetto al dolore e al senso della temperatura, riflettendo il coinvolgimento di fibre mielinizzate più grandi. La malattia di solito si sviluppa simmetricamente in diversi nervi contemporaneamente. La malattia può evolversi con una remissione parziale o completa, con recidive, o con un decorso cronico progressivo di lunga data. Se non trattato, il 30% delle persone con la CIDP passerà alla dipendenza dalla sedia a rotelle.

Sono state descritte numerose varianti di CIDP che presentano aspetti immunitari o infiammatori e prove elettrofisiologiche e/o patologiche della demielinizzazione in comune. Non esiste consenso sull'approccio migliore alla nomenclatura di questi disturbi. La CIDP è un importante sottoinsieme di polineuropatie demielinizzanti acquisite croniche. In questo contesto, la CIDP viene presa in considerazione quando i pazienti hanno un disturbo simmetrico del motore prossimale e distale predominante.

Le varianti CIDP includono pazienti con sintomi prevalentemente sensoriali, quelli con un disturbo simmetrico distale, quelli con neuropatia sensomotoria multifocale o mononeuropatia sensomotoria con blocco di conduzione prominente (nota anche come neuropatia di Lewis-Sumner) e quelli con CIDP associata alla demielinizzazione del sistema nervoso centrale non periferico o ad altri disturbi sistemici.

I seguenti disturbi sono considerati distinti dalla CIDP perché hanno caratteristiche fisiopatologiche specifiche e rispondono ai trattamenti in modo diverso rispetto ai pazienti con CIDP: Neuropatie demielinizzanti associate a immunoglobuline M (IgM) e/o paraproteine, comprese quelle associate alla glicoproteina MAG; sindrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammopatia monoclonale e alterazioni cutanee); neuropatia motoria multifocale.

Esiste anche una forma acuta di polineuropatia infiammatoria, sindrome di Guillain-Barré strettamente correlata alla CIDP. Mentre la CIDP è insidiosa e progressiva, la sindrome di Guillain-Barré ha un decorso più rapido e una grande percentuale guarisce entro sei-dodici mesi.

Storia La CIDP è stato descritta per la prima volta dal neurologo americano James H Austin. Solo nel 1984, i medici americani Peter J. Dyck e Barry G. Arnason poterono confermare che si trattava di una reazione infiammatoria che colpiva la mielina nei nervi periferici.

Epidemiologia La CIDP può verificarsi sia nei bambini che negli adulti con una prevalenza aggregata pari a 2,81 / ; ma è generalmente accettato che la sua prevalenza sia sottovalutata. L'età più comune per contrarre la CIDP è di 50-70 anni. All'età di 0-18 anni, solo poche persone all'anno soffrono della malattia, mentre diventa più comune con l'aumentare dell'età. Da varie ricerche emergerebbe una predominanza maschile. La prevalenza è di circa 1 / bambini e 1-7 / adulti.

Eziopatogenesi La causa sottostante della CIDP non è nota. Si pensa che sia causata dal sistema immunitario che attacca e danneggia erroneamente la guaina dei nervi periferici. La guaina mielinica è il rivestimento protettivo delle fibre nervose.

La CIDP è considerata una malattia immunomediata (autoimmune/disimmune), il che significa che il sistema immunitario è indirizzato da vari fattori scatenanti erroneamente contro tessuti del corpo. Nella CIDP, il sistema immunitario attaccherebbe la mielina attorno alle fibre nervose, causando un'infiammazione dei nervi periferici. La capacità del nervo di trasmettere impulsi elettrici viene compromessa o cessa completamente e la forza muscolare e la sensazione nelle braccia e nelle gambe peggiorano. Nella CIDP, a differenza della sindrome di Guillain-Barré, il sistema immunitario non è in grado di disattivare l'attacco infiammatorio maligno contro i nervi periferici e la malattia è quindi prolungata. Nel tempo, e specialmente se la malattia non viene curata, l'infiammazione può anche influenzare le fibre nervose stesse. Il danno alla mielina può guarire completamente o parzialmente con un trattamento precoce con farmaci antinfiammatori e con l'immunoterapia, ma se il nervo (l'assone) stesso è danneggiato, i sintomi possono persistere. La lesione degli assoni è probabilmente dovuta non solo all'infiammazione del nervo, ma anche a fattori precedentemente sconosciuti che accelerano il processo di invecchiamento nel nervo (neurodegenerazione). Ciò può spiegare perché alcune persone con CIDP si stanno costantemente deteriorando nonostante l'immunoterapia intensiva.

Il coinvolgimento dell'immunità cellulare è supportato dall'evidenza dell'attivazione delle cellule T, dall'attraversamento della barriera emato-encefalica da parte delle cellule T attivate e dall'espressione di citochine, fattore di necrosi tumorale, interferoni e interleuchine.

Tuttavia, i fattori immunologici specifici scatenanti la CIDP nella maggior parte dei pazienti rimangono poco chiari.

Fattori neuropatologici Le caratteristiche patologiche caratteristiche della CIDP includono la demielinizzazione segmentaria e la rimielinizzazione dei nervi periferici e la formazione di bulbi di cipolla. Il termine "bulbo di cipolla" si riferisce all' ingrossamento dei nervi colpiti quando osservati al microscopio nella sezione trasversale. Come risultato di ripetuti episodi di demielinizzazione e rimielinizzazione, i nervi colpiti si ingrossano a causa di spirali sovrapposte di cellule di Schwann proliferanti che circondano gli assoni demielinizzati.

Il coinvolgimento dei nervi è irregolare, con un coinvolgimento disuguale sulla lunghezza di un nervo. La demielinizzazione tende a verificarsi paranodalmente, vicino ai nodi di Ranvier. Vari gradi di edema interstiziale e infiltrati di cellule infiammatorie endoneuriali, inclusi linfociti e macrofagi, sono rilevabili al microscopio.

Sebbene la CIDP sia un disturbo principalmente demielinizzante, di solito è presente anche un certo grado di degenerazione assonale. Il meccanismo della degenerazione assonale nella CIDP non è noto ma è stato considerato un prodotto secondario del processo infiammatorio demielinizzante.

Anticorpi nodali e paranodali In circa il 10% dei pazienti con diagnosi clinica di CIDP ed in alcune varianti della CIDP sono stati identificati autoanticorpi contro le proteine nodali e paranodali, che sono considerati patogeni. La maggior parte è costituita dagli anticorpi delle sottoclassi di IgG4 diretti contro proteine vicine al nodo di Ranvier, comprese le isoforme neurofascina e la contactina 1. La patogenesi della neuropatia in questi pazienti sembra essere distinta dalla CIDP classica e la classificazione si sta evolvendo. Alcuni anticorpi sono stati anche descritti in pazienti con altre neuropatie ed è necessaria un'ulteriore comprensione della specificità e della rilevanza clinica.

Ereditarietà Nessuna mutazione nei geni è stata associata alla malattia. Tuttavia, ci sono alcune persone con polineuropatia ereditaria ( malattia di Charcot Marie-Tooth ) che hanno anche la CIDP. Quando i sintomi della CIDP si manifestano già durante l'infanzia o l'adolescenza, o se ci sono parenti che hanno una lieve compromissione della funzione del nervo periferico, si dovrebbe sospettare una polineuropatia ereditaria sottostante.

Spesso, non è possibile determinare esattamente cosa ha scatenato la malattia, ma in alcuni casi si ritiene che un evento scatenante esterno abbia innescato l'attivazione del sistema immunitario contro i nervi periferici. Alcuni farmaci sono noti per essere in grado di scatenare la malattia, come gli inibitori del TNF-alfa e l'interferone-alfa. L'incidenza del CIDP è anche leggermente aumentata in una serie di altre malattie, come l'infezione da HIV, la malattia infiammatoria intestinale, la malattia reumatologica (ad esempio il lupus eritematoso sistemico), la psoriasi, il diabete e il carcinoma linfonodale (linfoma) o come conseguenza di trasfusioni o trapianti.

Clinica I sintomi possono regredire e ripresentrsi o progredire lentamente. Di norma, la malattia inizia con una crescente debolezza dei piedi e della parte inferiore delle gambe. La debolezza ti dà un'andatura incerta ed è facile inciampare. A volte non si riesce a sollevare la punta del piede quando si cammina.

Con il passare del tempo, anche la forza dei muscoli della coscia si indebolisce e diventa difficile alzarsi dalla seduta e più difficile camminare. Puoi provare formicolio e intorpidimento nella parte inferiore delle gambe. Alla fine, anche le mani possono indebolirsi, causando la perdita di cose e rendendo difficile tenere gli oggetti. Alcune persone con CIDP hanno la camminata instabile e non tengono ferme le braccia (tremito). Nelle fasi successive della malattia, può diventare evidente la perdita di muscoli (atrofia muscolare) nella parte inferiore delle gambe e delle mani. L'atrofia muscolare è dovuta alla lesione dell'assone e diventa permanente. Potrebbe anche esserci un certo grado di intorpidimento e talvolta dolore nella parte inferiore delle gambe e delle mani. Molte persone con la malattia soffrono per il continuo affaticamento.

Un 5-29% dei malati soffre per acuti dolori spontanei mentre l'80-99% presenta parestesia, con formicolii e sensazione di punture da aghi o spilli e prurito.

I sintomi non comuni sono la paralisi facciale o la paralisi dei muscoli oculari a causa dei nervi facciali interessati. A volte la malattia influisce anche sulla funzione dei nervi non volontari (autonomi), che porta a una compromissione della regolazione della pressione sanguigna o alla funzione della vescica e dell'intestino. I sintomi dei muscoli respiratori sono rari nelle forme molto gravi di CIDP.

Sebbene sia i bambini che gli adulti con CIDP manifestino sintomi simili, il modo in cui inizia la malattia e il decorso della malattia nel tempo può variare a seconda dell'età. Nei bambini, è più comune (circa il 40 percento di tutti i bambini con CIDP) che il processo avvenga con recidive. I sintomi si presentano quindi sotto forma di deterioramento periodico, in cui lo sviluppo della malattia si verifica entro 2-4 mesi. La maggior parte si riprende in tutto o in parte, ma può quindi cadere in nuove recidive. Il recupero tra le recidive richiede settimane o mesi e può spesso essere incompleto. Eccezionalmente, il miglioramento atteso fallisce dopo la prima recidiva e invece i sintomi si aggravano per diversi mesi, fino a un anno. Tale corso, con sintomi che aumentano lentamente, è chiamato progressivo.

Negli adulti con CIDP, la malattia di solito ha un andamento progressivo fin dall'inizio.

A volte all'inizio può essere difficile distinguere la CIDP dalla sindrome di Guillain-Barré. Nella sindrome di Guillain-Barré, il periodo in cui i sintomi si aggravano dura al massimo quattro settimane, mentre nella CIDP è di almeno otto settimane. Alcune persone i cui sintomi aumentano per 5-7 settimane dopo essersi ammalati ma poi si stabilizzano sono considerate affette da una forma intermedia, una polineuropatia demielinizzante infiammatoria subacuta. Dopo il trattamento, la maggior parte delle persone affette da questa forma subacuta sperimenta un miglioramento permanente e la malattia non ha un decorso cronico.

Diagnosi