Per sutura (dal latino sūtūra, "cucitura") si intende la procedura chirurgica che permette di avvicinare stabilmente i lembi di una ferita favorendone la cicatrizzazione.
Parte generale Consiste nella applicazione di uno o più punti con strumenti tradizionali quali gli aghi e i fili da sutura, serrati e fissati con nodi particolari, o con mezzi meccanici quali le più moderne suturatrici automatiche.
Nella chirurgia laparoscopica e robotica vengono per lo più impiegati punti metallici, le clip. Clip e agrafes trovano utilizzo anche nelle suture cutanee per le quali si va sempre più diffondendo l'uso di cerotti particolari, steri strip, particolarmente graditi dai pazienti perché applicabili senza manovre cruente.
Grande interesse hanno suscitato recentemente le colle sintetiche (cianoacrilati) o biologiche (colla di fibrina) sperimentate nelle più diverse situazioni che vanno dalla sutura delle ferite cutanee al trattamento delle lesioni emorragiche di alcuni parenchimi, fegato e milza, al rinforzo e alla protezione di anastomosi tradizionali.
La sutura, manovra decisamente manuale, si identifica con lo stesso atto chirurgico, parola che etimologicamente indica appunto un lavoro eseguito con le mani (dal greco , , "mano", e , "lavoro") e rappresenta il fondamento della tecnica operatoria, la disciplina che tratta gli interventi descrivendone i momenti, le procedure, le varianti.
Il termine anastomosi, considerato da alcuni un sinonimo di sutura, indica invece una sutura specifica, quella finalizzata all'abboccamento di due visceri cavi (il termine deriva dal greco e , imboccatura).
Scopi di una sutura Ogni operazione chirurgica prevede una serie di modalità tecniche codificate tra le quali assume particolare rilievo la fase di ricostruzione dei tessuti e delle strutture interrotte. La sutura ne rappresenta l'aspetto peculiare ed è determinante per il buon esito dell'intervento. I suoi scopi principali possono essere così sintetizzati: avvicinare i lembi di una ferita favorendone la guarigione per prima intenzione controllare le emorragie mediante la sutura diretta, meglio se preventiva, dei vasi maggiori o l'applicazione di punti emostatici su tessuti e parenchimi sanguinanti in chirurgia addominale evitare, mediante suture impermeabili anche in più strati, la contaminazione del cavo peritoneale da parte del contenuto settico dei visceri sia durante la loro resezione che in fase di ricostruzione anastomotica chiudere prontamente ma in modo sicuro le brecce dovute a perforazione degli organi cavi quando le condizioni locali o generali e altre valutazioni controindichino interventi più lunghi e complessi; un caso tipico è quello della perforazione da ulcera duodenale la cui sutura (il cosiddetto "affondamento") risulta indaginosa e complessa a causa della reazione infiammatoria che rende i tessuti edematosi e friabili, ma necessaria per evitare una ben più impegnativa e mutilante resezione gastrica assicurare la chiusura adeguata della parete muscolo-cutanea in modo da isolare il sito chirurgico evitando contaminazioni da parte dei microrganismi patogeni esterni.
Requisiti Caratteristiche e stato della ferita Le ferite da taglio per la loro regolarità e linearità si prestano bene alle suture. Creano problemi invece quelle lacere o contuse caratterizzate da perdite di sostanza più o meno ampie, da aree necrotiche, da ematomi. Queste ferite una volta deterse e regolate nei margini vanno, se possibile, suturate altrimenti si lasceranno aperte, a guarire per seconda intenzione. La condizione che principalmente mette a rischio una sutura è l'infezione.Presente o potenziale in tutte le lesioni di tipo traumatico, l'infezione è più rara nelle ferite chirurgiche ove comunque può subentrare per cause legate alla patologia di base, un ascesso appendicolare, per complicazioni insorte nel corso dell'intervento, un inquinamento settico, per contaminazione post-operatoria del sito chirurgico. Tecnica operatoria e materiale di suturaLa riuscita di una sutura è legata alla correttezza della tecnica e alla scelta dei materiali idonei. Il chirurgo deve curare in particolare che: i lembi preparati conservino una buona vascolarizzazione. i punti affrontino i tessuti perfettamente senza lasciare spazi morti. il foro di entrata e quello di uscita di ogni punto siano simmetrici e comprendano la stessa quantità di tessuto. Quando richiesto (come nel caso della parete addominale) le suture vanno fatte per strati distinti. i punti siano distanziati (a seconda del tipo di tessuto da alcuni mm fino a 1 cm), così da evitare compressioni ischemizzanti. i fili siano annodati con la tensione giusta in modo da impedire cedimenti ma senza creare decubito. Il nodo di fissazione di regola non deve cadere sulla ferita, ma di lato a essa (fig. 1). i lembi siano affrontati con la modalità prevista dalle specifiche suture: in modo diretto, come si fa per i punti sulla cute o sulla fascia. in modo introflesso o estroflesso come si fa nelle suture intestinali o vascolari (fig. 2, 3, 4). Condizioni generaliMalattie sistemiche come il diabete o i tumori maligni, gravi deperimenti organici, terapie farmacologiche a base di cortisonici o citostatici, influiscono sul normale processo di cicatrizzazione e quindi indirettamente sulla tenuta delle suture.
Cause di cedimento di una sutura Il cedimento di una sutura è un'evenienza possibile e tutt'altro che rara. Prende il nome di deiscenza, termine che indica la riapertura parziale o completa della ferita, e può dipendere da diversi fattori: infezione locale malattie generali e cause sistemiche errori di tecnica chirurgica utilizzo di materiale improprio. Si tratta di una complicazione grave che può risultare fatale in alcuni casi: se determina emorragie imponenti per cedimento di una legatura su un vaso arterioso importante o se è causa di peritoniti diffuse per deiscenza di una sutura anastomotica sull'intestino.
Meno gravi sotto l'aspetto prognostico quoad vitam possono essere considerate le deiscenze delle suture cutanee che comunque determinano rallentamento del processo di guarigione della ferita con esiti cicatriziali a volte deturpanti.
Quando la deiscenza interessa le suture maggiori, come quelle della parete addominale dopo gli interventi laparatomici, le conseguenze variano a seconda della sua entità e dello strato interessato. Se infatti cede uno o più punti dello strato cutaneo i danni saranno minimi, ma se è coinvolto lo strato muscolo-fasciale si possono creare soluzioni di continuità responsabili della formazione, anche a distanza di tempo, di un laparocele.
Tra le cause di deiscenza vengono ipotizzate anche: la rottura dei fili chirurgici, l'apertura dei nodi di fissaggio, la lacerazione del tessuto. Sono evenienze possibili soprattutto a carico delle suture muscolo-cutanee dove la contrazione dei muscoli per sforzi eccessivi o ripetuti, come i colpi di tosse o il singhiozzo o conati di vomito, può determinare stiramenti eccessivi. Si ritiene tuttavia che questo tipo di deiscenza sia possibile solo in presenza di errori di tecnica.
Strumentario La confezione di una sutura richiede strumenti particolari: aghi da sutura e pinze adatte ad afferrarli: porta-aghi materiali da sutura fili di origine vegetale (lino, cotone) fili di origine animale (catgut, seta) fili di origine sintetica (poliammide, poliestere, neoprene) fili metallici, clip, agrafes colle biologiche mezzi fisici e chimici suturatrici meccaniche
Tecnica delle suture Classificazione Le suture possono essere inquadrate in due gruppi: continuequando lo stesso filo viene passato in tutti i punti, senza essere interrotto. Ciò rende queste suture rapide, ermetiche ed emostatiche (fig. 5). Poiché questa modalità può risultare stenotizzante non andrebbe impiegata nelle anastomosi tra organi cavi. Un difetto di questo tipo di sutura è che il cedimento anche di un solo punto comporta la sua deiscenza completa. interrotte o a punti staccatisono quelle in cui il filo viene tagliato dopo ogni punto (fig. 6). Richiedono tempi di esecuzione più lunghi e costi maggiori, sono meno ermetiche ed emostatiche, ma assicurano una maggiore tenuta e solidità anche perché permettono di dosare la tensione dei singoli punti e dei nodi di fissaggio.Sono le suture preferite nella ricostruzione dello strato muscolo fasciale e cutaneo dopo le laparotomie o quando si preveda la formazione di raccolte ematiche o purulente nel decorso post-operatorio. In presenza di tali complicazioni questo tipo di sutura permette infatti un adeguato drenaggio spontaneo che, nei casi più gravi, può essere agevolato dalla asportazione di uno o due punti senza necessità di riaprire tutta la ferita. Rispetto alla modalità del passaggio del punto nel tessuto e alla quantità di stoffa afferrata le suture possono essere: a tutto spessore. Come nel caso della chiusura del peritoneo o della fascia muscolare. a spessore parziale. Come nel caso delle suture siero-muscolari sulla parete intestinale dove il punto ingloba lo strato esterno sieroso e quello medio muscolare lasciando fuori lo strato interno mucoso. Relativamente al tipo di affrontamento dei margini le suture possono risultare (fig. 7): in opposizione: quando i bordi della ferita vengono affrontati perfettamente. È il caso delle suture cutanee. introflettenti: quando i bordi vengono introflessi. È la tecnica usata nelle suture dello strato sieroso dell'intestino. estroflettenti, quando i bordi vengono portati verso l'esterno. Come è richiesto dalle suture vascolari.
Suture continue Possono essere confezionate con modalità diverse: a sopraggittoSi comincia da un capo della ferità dando il primo punto e serrandolo con un nodo (fig. 8). Il capo lungo del filo non viene tagliato ma utilizzato per dare i punti successivi, equidistanti, fino all'altra estremità della ferita ove viene annodato una seconda volta. Questa tecnica non permette di controllare la tensione dei punti intermedi che tendono ad allentarsi. Per ovviare a questo inconveniente si possono adottare due varianti: a punti incavigliati quando dopo ogni punto il capo lungo del filo viene fatto passare nell'ansa del punto precedente a punti fissati quando, prima che l'ago fuoriesca completamente dal tessuto, il capo libero del filo viene attorcigliato una o due volte attorno alla sua punta. con punti a U orizzontaleL'ago, infisso dall'esterno verso l'interno, attraversa uno dei margini della ferita, il margine opposto viene infilato dall'interno verso l'esterno. Senza interrompere il filo ci si sposta lateralmente di circa 1 cm ripetendo la manovra in senso inverso così che l'ago si ritrova sul versante da cui si è partiti. Si procede in questo modo per tutta la lunghezza della ferita. Il primo e l'ultimo punto sono fissati da nodi.La sutura continua a U orizzontale è molto utilizzata in chirurgia e può essere confezionata sia nel modo: introflettente. In particolare nelle anastomosi intestinali (fig. 9). estroflettente. Nella chiusura del peritoneo o nelle anastomosi vascolari perché evita stenosi da aderenze o speroni interni al lume. Questa sutura è conosciuta anche come sutura da materassaio. intradermicaÈ una sutura continua che utilizza fili e aghi sottilissimi passati direttamente nel derma, così da evitare decubito sulla cute. Viene impiegata particolarmente nella chirurgia estetica (fig. 10).
Suture interrotte Anche le suture interrotte possono essere di vari tipi: a punti staccati sempliciNelle varie modalità: a tutto spessore o a spessore parziale; in opposizione, introflettenti, estroflettenti.