Il volo Trigana Air Service 267 (o anche solo Trigana Air 267) era un collegamento passeggeri di linea da Sentani a Oksibil, nella provincia indonesiana orientale di Papua, Indonesia. Il 16 agosto 2015, l'ATR 42 turboelica operante il volo precipitò in fase di avvicinamento nella regione degli altipiani di Bintang nella regione di Oksibil, uccidendo tutti i 49 passeggeri e i 5 membri dell'equipaggio.
Con 54 morti è il peggior incidente ad avere coinvolto un ATR 42 e il peggiore della compagnia aerea dalla sua istituzione nel 1991.
Il National Transportation Safety Committee indonesiano ha pubblicato il suo rapporto finale sull'incidente nel dicembre 2017. La deviazione dalla guida visiva per l'avvicinamento e dalle regole di volo a vista senza riguardo per le condizioni meteorologiche e alla vicinanza al suolo e la probabile disattivazione del sistema EGPWS hanno contribuito direttamente all'incidente, aggravato dalle carenze nella cultura della sicurezza della Trigana Air.
L'aereo L'ATR 42 in questione, registrato come PK-YRN, era stato prodotto nel 1988 e aveva prestato servizio negli Stati Uniti prima di essere trasferito a Trigana Air nel 2005. La compagnia aerea operava con altri 5 aeromobili dello stesso tipo e 3 della più grande variante ATR 72 al momento dell'incidente. Gli aeromobili operati da Trigana Air furono coinvolti in 14 incidenti gravi tra il 1992 e il 2016, 11 dei quali andati completamente distrutti.
Passeggeri ed equipaggio L'aereo trasportava 49 passeggeri e 5 membri dell'equipaggio. Il manifesto passeggeri rilasciato da Trigana Air indicava che tutti a bordo erano indonesiani. C'erano 44 adulti, 3 bambini e 2 neonati tra i passeggeri. In cabina di pilotaggio si trovavano due piloti: il comandante Hasanuddin (60 anni) era entrato a far parte di Trigana nel 2000, aveva ore di esperienza di volo totale, delle quali con l'ATR 42. Il primo ufficiale Aryadin Falani (44 anni) era entrato a far parte di Trigana nel 2008 e aveva un totale di ore di esperienza di volo, di cui sull'ATR 42. Entrambi sono stati descritti da Trigana come piloti molto esperti.
Tra i passeggeri c'erano quattro militari delle poste diretti a Oksibil per distribuire la carta Indonesia Sejahtera, un programma per i poveri che il presidente Joko Widodo aveva sviluppato e promosso durante la campagna per le elezioni presidenziali indonesiane del 2014. Secondo quanto riferito, trasportavano circa 6,5 miliardi di rupie (470.000 dollari). Anche tre funzionari del governo locale e due membri del Consiglio dei rappresentanti regionali erano a bordo per partecipare alle celebrazioni a Oksibil per il 70º anniversario dell'indipendenza dell'Indonesia.
L'incidente Il volo della Trigana Air era decollato dall'aeroporto di Sentani a Jayapura alle 14:22 WIT (GMT+ 9, 05:22 UTC) e avrebbe dovuto atterrare all'aeroporto di Oksibil circa alle 15:16. Oksibil è una remota città vicino al confine del paese con la Papua Nuova Guinea. L'aeroporto di Oksibil non aveva un sistema di atterraggio strumentale per guidare gli aerei verso l'atterraggio perché si trova vicino a una montagna.
Il contatto con l'aereo venne perso alle 14:55 circa. Non c'era alcuna indicazione che l'equipaggio avesse effettuato una chiamata di soccorso. L'equipaggio avrebbe dovuto prendere contatto con il personale di terra all'aeroporto di Oksibil intorno alle 15:00. I tentativi di contattare l'aereo da parte dei controllori non ebbero successo. Al momento dell'incidente, l'aereo stava percorrendo l'ultima parte della rotta.
Le condizioni meteorologiche
Furono rilasciate dichiarazioni contrastanti riguardo alle condizioni meteorologiche. Il tempo burrascoso fu inizialmente citato come una possibile causa dell'incidente, ma successivamente fu confermato che era sereno. Il Ministro dei Trasporti Ignasius Jonan dichiarò che il maltempo non era la causa dell'incidente. I dati dell'ufficio locale dell'Agenzia Indonesiana per la meteorologia, la climatologia e la geofisica avevano mostrato che le condizioni meteo al momento dell'incidente fossero buone. Anche l'equipaggio di un altro aereo che era atterrato prima dello schianto del volo 267 riferì che le condizioni all'epoca erano "buone".
Diversi piloti avevano affermato che il volo nella regione era difficile. Un pilota, il comandante Andhy Gunawan, aveva dichiarato che il terreno in Papua era molto pericoloso e aveva avvertito che anche le condizioni meteorologiche nella zona fossero pericolose, poiché la visibilità avrebbe potuto essere limitata. Il Ministero dei Trasporti aveva riconosciuto che l'apparecchiatura del sistema di navigazione aerea dell'Indonesia era molto obsoleta e risaliva agli anni cinquanta, specialmente in aree remote come Papua. La maggior parte degli aeroporti in Papua all'epoca non disponeva di moderni aiuti alla navigazione. Senza questa attrezzatura, gli equipaggi dovevano condurre le operazioni secondo le regole del volo strumentale e fare affidamento sulle regole del volo a vista. Questo fatto, tuttavia, avrebbe potuto rivelarsi pericoloso in quanto il tempo di Papua era "spietato e imprevedibile", con la maggior parte degli aeroporti che non ricevevano rapporti sulle condizioni meteorologiche nell'area.
Le ricerche Alle 15:30, la National Search and Rescue Agency indonesiana (BASARNAS) inviò un aereo di ricerca per trovare l'ATR 42 scomparso. La ricerca fu sospesa a causa della nebbia per poi riprendere, con diversi aerei di ricerca aggiuntivi coadiuvati da una squadra di ricerca a piedi, il 17 agosto. I residenti locali contattarono la Polizia riferendo di aver visto l'aereo schiantarsi sul monte Tangok nel distretto di Okbape della reggenza dei Monti Bintang. I ricercatori aviotrasportati individuarono il relitto a circa 12 km da Oksibil. Il Ministero dei Trasporti indonesiano confermò che il relitto si trovava a un'altitudine di e tutti i 54 passeggeri e l'equipaggio erano morti nell'incidente. Il terreno stesso non era mai stato esplorato in precedenza dagli esseri umani, secondo i funzionari del BASARNAS.
Il recupero BASARNAS inviò 250 persone a Oksibil in risposta all'incidente. A causa dell'aria rarefatta ad alta quota, i soccorritori non furono in grado di utilizzare il trasporto aereo per recuperare vittime o relitti, rendendo necessario un recupero via terra. Il terreno stesso fu descritto come "molto ripido". Ci vollero circa 3 giorni per raggiungere il relitto a piedi, o 6 ore su veicolo. La Polizia Nazionale Indonesiana inviò 3 squadre di identificazione delle vittime di disastri (DVI) nell'area per identificare le vittime dell'incidente. I corpi vennero poi trasportati in un ospedale militare a Jayapura. Tuttavia, il maltempo e la scarsa visibilità ostacolarono gli sforzi di ricerca e soccorso. I sistemi meteorologici attorno al relitto erano "imprevedibili", secondo il BASARNAS. L'identificazione delle vittime avvenne tramite l'esame del DNA, calchi dentali e analisi forensi del DNA dei membri della famiglia sopravvissuti. Le famiglie inviarono alla polizia i dati post mortem e ante mortem.
Entro il 18 agosto furono individuati tutti i corpi, ma il maltempo ne impediva il recupero. I cadaveri di alcune vittime erano intatti e mostravano ferite da ustione, altri erano mutilati e difficili da identificare. Le foto scattate dal luogo dell'incidente rivelarono che l'aereo era stato pesantemente frammentato in pezzi più piccoli dalla forza dell'impatto senza alcuna possibilità di sopravvivenza per le persone a bordo. Al calar della notte, il 19 agosto, solo 17 corpi erano stati portati via dal luogo dello schianto. I rapporti iniziali secondo cui entrambi i registratori di volo erano stati trovati in buone condizioni furono successivamente contraddetti, poiché il 19 Agosto le autorità avevano rivelato che il registratore dei dati di volo (FDR) non era ancora stato trovato. Il giorno dopo comunicarono ai media il suo ritrovamento.
Le indagini
Il National Transportation Safety Commitee (NTSC o KNKT) aprì un'indagine sull'incidente. In linea con le normative internazionali, poiché l'aereo era stato costruito in Francia, il Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) partecipò inviando 3 investigatori. Anche l'azienda produttrice degli aeromobili ATR mandò 4 consulenti tecnici.
Il manifesto di volo rilasciato da Trigana risultò errato, corrispondendo invece ad un altro suo volo. Di conseguenza, il presidente dell'aeroporto di Sentani fu licenziato dal Ministero dei Trasporti. Anche 16 lavoratori furono indagati dalla Polizia a causa del loro coinvolgimento. Due membri del personale di Trigana rimasero in custodia. Ignasius Jonan, ministro indonesiano dei trasporti, criticò il personale dell'aeroporto dicendo che la situazione era un "grande casino" e doveva essere ripulita.
Gli investigatori ricostruirono la traiettoria di volo prevista del volo 267 utilizzando Google Earth, i dati del CVR e la sua analisi dello spettro. Riferirono che il registratore di dati di volo era inutilizzabile. L'analisi del CVR rivelò che alle 14:55 ora locale, l'equipaggio del volo 267 aveva dichiarato la propria intenzione di effettuare un avvicinamento diretto da sinistra. Subito dopo, il volo 267 aveva deviato dalla rotta di volo prevista.
L'area sul lato destro dell'ATR era circondata da un terreno montuoso. In alcune zone arrivavano fino ad un'altezza di . Inoltre, il tempo imprevedibile di Papua avrebbe facilmente messo in pericolo il volo. I piloti riferirono che le nebbie a volte "venivano fuori dal nulla", il che poteva limitare la visibilità. Sebbene nella zona fossero state segnalate buone condizioni, c'erano anche nebbie localizzate. Secondo l'NTSC, sulla base dell'analisi del CVR, il volo 267 era passato attraverso nuvole e nebbie. L'altitudine del volo 267 non era sufficiente per passare le montagne, coperte in quel momento. È plausibile che non avevano notato quanto fossero vicini al suolo.
Il team investigativo decise di indagare sulla motivazione dell'equipaggio a deviare dalla traiettoria di volo prevista. Controllarono il precedente volo dell'equipaggio da Sentani a Oksibil. Scoprirono che l'equipaggio aveva effettuato esattamente la stessa azione: un avvicinamento diretto deviando dalla traiettoria di volo prevista. A questo punto, gli investigatori affermarono che l'equipaggio avrebbe potuto essere troppo sicuro delle proprie capacità di volo. Similmente ai piloti del volo TransAsia Airways 222, l'anno prima, a causa del loro precedente successo nell'atterraggio (volando al di sotto dell'altitudine minima di sicurezza), l'equipaggio credeva di poter agire similmente un'altra volta senza considerare le conseguenze. L'equipaggio aveva accumulato migliaia di ore di volo e conosceva bene l'aeroporto. A causa della loro familiarità con il terreno, tendevano ad essere troppo sicuri delle loro abilità. Pertanto, la loro consapevolezza situazionale era ridotta in modo significativo.