L'Acceptance and Commitment Therapy (ACT, tipicamente pronunciata come la parola ) è una forma di psicoterapia di terza generazione all'interno della cornice comportamentista e contestualista funzionale.
Steven C. Hayes ha sviluppato l'Acceptance and Commitment Therapy nel 1982 al fine di creare un approccio misto che integri sia il covert conditioning che la terapia comportamentale.
È un intervento psicologico evidence-based che utilizza strategie per promuovere l'accettazione e la consapevolezza unite a strategie di impegno e cambiamento del comportamento, per aumentare la flessibilità psicologica. L'ACT è, come molte altre terapie di terza generazione, fortemente ispirata alla psicologia buddista.
Esistono diversi protocolli ACT, a seconda del tipo di comportamento da modificare o del setting.
Nelle campo della psicoterapie brevi, una versione dell'ACT è chiamata Focused Acceptance and Commitment Therapy o FACT. Questa forma di psicoterapia breve utilizza strategie di accettazione e consapevolezza per aiutare le persone a trasformare il loro rapporto con le proprie esperienze mentali indesiderate e dolorose, come pensieri negativi, emozioni spiacevoli, ricordi dolorosi o sintomi fisici spiacevoli, in parte ricalcando l'impostazione della psicoterapia breve strategica.
L'obiettivo dell'ACT non è la diretta modificazione dei vissuti emotivi dolorosi, quanto piuttosto l'essere in contatto questi vissuti. Dando loro spazio e allo stesso tempo impegnandosi verso "comportamenti orientati dai propri valori". L'acceptance and commitment therapy invita le persone ad aprirsi ai propri vissuti emotivi anche spiacevoli riducendo l'evitamento esperienziale. Invitando inoltre a non evitare situazioni o contesti in cui questi emergono, quanto piuttosto accettarli come parte della vita e anche di un percorso di cambiamento. Il suo effetto terapeutico è ipotizzato come una spirale positiva in cui il miglioramento è ricercato non tanto nella scomparsa della sofferenza, quanto piuttosto nella sua accettazione e conseguente impegno verso una vita ricca e significativa.
In ambito ospedaliero in Italia sono stati studiati protocolli ACT per le dipendenze patologiche e per l'abuso di alcol.
Teoria e tecnica dell'acceptance and commitment therapy
Nozioni di base L'ACT si sviluppa all'interno di una filosofia pragmatica chiamata contestualismo funzionale e si sviluppa all'interno di un framework concettuale chiamato Relational Frame Theory (RFT), una teoria del linguaggio e della cognizione che è una propaggine dell'analisi del comportamento. Sia l'ACT che RFT si basano sulla filosofia del comportamentismo radicale di BF Skinner.
L'ACT differisce da altri tipi di terapia cognitivo comportamentale (CBT) in quanto, piuttosto che focalizzarsi sulla riduzione dei sintomi attraverso una controllo dei propri pensieri, sentimenti, sensazioni, ricordi e altri eventi privati dolorosi, propone di osservare con curiosità questi fenomeni interni alla mente, accettandone i contenuti fastidiosi e dolorosi. L'ACT aiuta l'individuo a entrare in contatto con un senso trascendente di sé noto come sé come contesto. Il sè come contesto è quella parte di sè che costantemente osserva e sperimenta il flusso dei contenuti mentali, cioè pensieri, immagini mentali, sentimenti, emozioni e ricordi senza però fondersi con questi. L'ACT mira inoltre ad aiutare l'individuo a chiarire i propri valori personali, e ad agire nella direzione di questi valori, aumentando così la propria flessibilità psicologica.
Mentre la psicologia occidentale ha tipicamente operato sotto il presupposto della "sana normalità" che afferma che per loro natura gli esseri umani sono psicologicamente sani, l'ACT presuppone, piuttosto, che i processi psicologici di una normale mente umana siano spesso fonte stessa di sofferenza. Uno degli aspetti centrali della teorizzazione dell'ACT è che la sofferenza psicologica è solitamente causata dall'evitamento esperienziale, dalla fusione cognitiva e dalla conseguente rigidità psicologica che porta all'incapacità di compiere azioni coerenti con i propri valori fondamentali. Per rendere più semplice la comprensione del modello, l'ACT ritiene che il nucleo di molti comportamenti problematici sia dovuto ai concetti rappresentati nell'acronimo FEAR:
Fusion Evaluation Avoidance Reasons Secondo Hayes le persone si fondono con i propri pensieri, valutazioni e ragioni. E smettono di vederli come realmente sono, ossia generati da loro stessi e quindi soggettivi. Inoltre, qualora questi pensieri siano spiacevoli o dolorosi sono portati ad evitarli, evitando situazioni e contesti che attivano quei pensieri. Ad esempio se una persona pensa "c'è qualcosa di profondamente sbagliato in me" tenderà ad evitare quelle situazioni che attivano quel pensiero. Evitando però quel pensiero paradossalmente lo si rinforza in quanto, implicitamente, la persona si comporta davvero come se ci fosse qualcosa di sbagliato in lei, alimentando quindi l'essenza stessa di quel pensiero. Secondo Hayes dato che i pensieri e le emozioni non causano direttamente i comportamenti, ma sono dipendenti dal contesto in cui si manifestano, allora l'impatto di questi può più facilmente essere modificato cambiando il contesto del comportamento verbale.
Processo terapeutico L'ACT utilizza spesso esercizi esperienziali, paradossi logici e l'uso di metafore principalmente per limitare durante la terapia l'eccessivo utilizzo di contenuti verbali, favorendo più processi basati sull'esperienza. Generalmente il primo aspetto che viene affrontato in terapia è l'individuazione delle strategie fallimentari attuate dal paziente per controllare l'esperienza dolorosa. Ciò che non funziona è spesso il tentativo deliberato di controllare gli eventi privati (pensieri ed emozioni dolorose). Molte persone infatti cercano di eliminare queste esperienze emotive sgradevoli cercando di avere un controllo su di esse. Molto spesso accorgendosi però che tali strategie sono inefficaci.
Durante il percorso di terapia i pazienti sono gradualmente invitati a sostituire quelle strategie di evitamento con altre strategie che consentono di prendere contatto con quelle sensazioni spiacevoli. I pazienti sono invitati ad accogliere pensieri difficili, emozioni dolorose, sensazioni corporee spiacevoli e altre. Tecniche di defusione cognitiva vengono inoltre utilizzare per ridurre la dominanza dei significati letterali dei propri pensieri. Una delle strategie utilizzate a questo scopo è la mindfulness, una tecnica di meditazione orientale che favorisce un'osservazione non giudicante dei propri pensieri interni momento dopo momento.
Vengono inoltre utilizzati esercizi esperienziali per aiutare i pazienti ad entrare maggiormente in contatto con i propri valori personali. I valori differiscono dagli obiettivi in quanto non sono mai realmente raggiungibili (un valore può essere "vivere una vita amorevole", un obiettivo può essere "voglio sposarmi") e danno una direzione all'esistenza. I pazienti sono quindi invitati ad impegnarsi in azioni concrete che siano coerenti con i propri valori personali, scegliendo responsabilmente di arricchire di significato la loro vita. Aumentando così la propria flessibilità psicologica.
Principi chiave L'ACT descrive sei processi fondamentali per aiutare i pazienti a sviluppare la flessibilità psicologica:
Defusione cognitiva: metodi per ridurre la tendenza a reificare pensieri, immagini, emozioni e ricordi Accettazione: consentire alle esperienze private indesiderate (pensieri, sentimenti e impulsi) di andare e venire senza lottare con queste Contatto con il momento presente: consapevolezza del qui e ora, vissuta con apertura, interesse e ricettività. (ad es. consapevolezza) Il sé osservante: accesso a un senso trascendente di sé, una continuità di coscienza che è immutabile Valori: scoprire ciò che è più importante per se stessi Azione impegnata: fissare obiettivi in base a valori e realizzarli responsabilmente, al servizio di una vita significativa
Studi correlazionali hanno ipotizzato che l'assenza di flessibilità psicologica predica molte forme di psicopatologia. Una meta-analisi del 2005 ha suggerito che i sei processi dell'ACT, in media, rappresenterebbero il 16-29% della varianza totale nella psicopatologia (salute mentale generale, depressione e ansia) alla baseline, anche se le modalità di ricerca su questi aspetti risultano ancora problematiche. Una meta-analisi del 2012 di 68 studi di laboratorio sulle sei componenti dell'ACT ha fornito evidenze di un collegamento tra il costrutto della flessibilità psicologica e le sue diverse componenti specifiche ipotizzate.
Differenze rispetto alla terapia cognitivo comportamentale standard Secondo Heyes l'ACT differisce dagli approcci cognitivo-comportamentali standard su diversi piani. La principale differenza è che mentre la CBT si impegna nel tentativo di modificare il contenuto dei pensieri disfunzionali, l'ACT evita accuratamente di farlo enfatizzando più il contesto entro cui questi pensieri emergono. Inoltre, se elementi di accettazione e di defusione si trovano anche negli approcci CBT standard, l'ACT significativamente enfatizza questi processi slegandoli però completamente dal loro possibile utilizzo per modificare anche solo indirettamente il contenuto dei pensieri. Nonostante le dichiarazioni iniziali, elementi di forte continuità tra le diverse forme di terapia cognitivo-comportamentale stanno sempre più emergendo in quella che è ad oggi chiamata "la terza onda".
Ricerca sull'acceptance and commitment therapy Una meta-analisi del 2008 ha concluso che i dati presenti in letteratura fossero ancora troppo scarsi per poter considerare l'ACT un trattamento supportato dall'evidenza e ha sollevato preoccupazioni metodologiche rispetto alla ricerca di base. Una meta-analisi del 2009 ha rilevato che l'ACT era più efficace del placebo e del "treatment as usual" per diverse problematiche psicologiche e psichiatriche (ad eccezione di ansia e depressione), ma non più efficace della CBT e di altre terapie tradizionali. Una meta-analisi del 2012 è stata più positiva e ha evidenziato come l'ACT fosse superiore rispetto alla CBT in termini di efficacia, ad eccezione del trattamento della depressione e dell'ansia.
Una revisione del 2015 ha rilevato che l'ACT era migliore del placebo nel trattamento dei disturbi d'ansia, della depressione e delle dipendenza da sostanze. Ma la sua efficacia era simile ai trattamenti tradizionali come la terapia cognitivo comportamentale (CBT). Gli autori hanno suggerito che i risultati più positivi della meta-analisi del 2012 di Ruiz potrebbe essere stata influenzati dall'inclusione di studi non randomizzati con campioni di piccole dimensioni, studi su problematiche sub-cliniche e differenti modalità metodologiche. Gli autori hanno anche comunque osservato un miglioramento delle metodologie di ricerca negli ultimi studi, con minori problematiche metodologiche rispetto a quelle evidenziate dalla meta-analisi del 2008.
Il numero di studi clinici randomizzati che valutano l'ACT per una varietà di disturbi è in crescita. Nel 2006 erano noti solo circa 30 studi di questo tipo, ma nel 2011 il numero era circa raddoppiato. Il sito web dell'Associazione per la scienza del comportamento contestuale afferma che ci sono stati 171 studi randomizzati controllati (RCT) sull'ACT pubblicati a dicembre 2016, e oltre 20 meta-analisi e 45 studi di revisione della letteratura sull'ACT a partire dalla primavera 2016. La maggior parte degli studi sull'ACT finora sono stati condotti su adulti e pertanto la conoscenza della sua efficacia quando applicata a bambini e adolescenti è limitata.
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