La neuroradiologia vascolare si avvale della tomografia computerizzata e dell'imaging a risonanza magnetica per la diagnosi di patologie a carico dei vasi intracranici e dei tronchi sovraortici (in quest'ultimo caso è utile anche l'ecografia mediante tecnica color-doppler). L'angiografia e le tecniche di radiologia interventistica sono invece di solito destinate ai trattamenti endovascolari. Le patologie più studiate in tale ambito sono l'aterosclerosi, il furto della succlavia, le dissecazioni, le malformazioni vascolari, ed i tumori del glomo carotideo adiacenti ai vasi arteriosi (paraganglioma).
Aterosclerosi
Le metodiche di angio-TC ed angio-RM consentono di valutare sede, estensione, spessore e caratteristiche delle placche ateromasiche. A parità di spessore una placca instabile può essere causa di tromboembolismo ed è caratterizzata da un cap fibroso sottile associata ad un core necrotico-lipidico. La presenza di un cap fibroso o di calcificazione è invece indicativo di placca stabile. Grossi trial hanno evidenziato come stenosi carotidee occupanti oltre il 70% del lume devono essere trattate per via chirurgica o endovascolare, mentre minor beneficio terapeutico si ha per stenosi fra il 60 ed il 50% e nessun beneficio per stenosi inferiori al 50%. Scopo delle metodiche radiologiche non è solo evidenziare le stenosi di spessore tale da meritare un approccio terapeutico ma anche valutare la stabilità di lesioni di minore entità che possono comunque essere meritevoli di attenzione. La prima indagine utile a tale scopo è l'ecografia per via della sua semplicità e del basso costo, tuttavia tale metodica non consente di studiare il circolo intracranico ed intratoracico, è operatore-dipendente ed è di difficile esecuzione a livello di alcuni distretti anatomici tortuosi, oltre a dare artefatti in caso di lesioni calcifiche. L'angio-TC è l'indagine di secondo livello più utilizzata per via di una più semplice interpretazione ed esecuzione rispetto alla angio-RM oltre che per una maggiore diffusione sul territorio dei tomografi TC e per il costo più basso. Gli studi angio-TC sono più accurati rispetto a quelli RM anche nello studio di pazienti già sottoposti a trattamenti endovascolari con posizionamento di stent, tuttavia sono gravati dalla somministrazione al paziente di radiazioni ionizzanti.
Valutazione TC Il primo scopo della TC in questa patologia è valutare lo spessore della stenosi, cosa in cui la metodica è estremamente accurata (in alcuni casi la presenza di calcificazioni o aree infiammate può dare artefatti di blurring che possono rendere i valori un po' meno affidabili). Il metodo NASCET (più utilizzato) prende come riferimento piani perpendicolari al vaso da studiare e si attua misurando il rapporto fra il punto di massima stenosi ed il diametro vasale di una porzione distale dell'arteria carotide indenne (metodo non utilizzabile se tutto il vaso è colpito), mentre il metodo EST rapporta il diametro del punto di massima stenosi con quello del vaso nella stessa sede includendo anche la placca (questo metodo quindi fornisce valori di stenosi più elevati). È anche possibile misurare direttamente il lume carotideo: utilizzando un valore soglia di 1 mm è possibile distinguere le stenosi da trattare chirurgicamente, mentre una soglia inferiore a 1,4 mm caratterizza le stenosi da trattare con metodiche non chirurgiche.
La TC consente di valutare anche la morfologia della placca. Una placca con margini smussi è indicativa di stabilità, mentre una placca eccentrica e con irregolarità di superficie depone per una placca instabile, come anche la presenza di ulcerazione superficiale o di un cap fibroso più sottile di 1 mm. Le lesioni ulcerate possono essere di 4 tipi. che non differiscono per entità del rischio (i tipi 1 e 3 sono i più frequenti):
tipo 1: ulcerazione perpendicolare al lume tipo 2: collo dell'ulcera stretto e ristretto in sede prossimale e distale tipo 3: collo dell'ulcera in sede prossimale ristretto distalmente tipo 4: collo dell'ulcera distale ristretto prossimalmente
Le componenti costituenti la placca possono essere caratterizzate utilizzando la TC: le lesioni prevalentemente adipose presentano valori di densità inferiori a 60 HU, quelle "miste" fra 60 e 130 HU, quelle calcifiche sopra le 130 HU. Lesioni con densità inferiore a 30 HU sono associate ad un core lipidico, mentre aree nel contesto della placca con valori di densità inferiori a 0 HU depongono per emorragie intraplacca e quindi instabilità. Alcuni Autori sostengono di poter anche valutare il grado di flogosi nel contesto della placca studiando il suo potenziamento dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
Valutazione RM Le metodiche RM che non impiegano il mezzo di contrasto sono spesso inficiate da artefatti dovuti al flusso turbolento del sangue che provocano caduta del segnale (nei vasi affetti da stenosi ateromasiche questi artefatti sono la norma) di conseguenza spesso i valori di spessore delle stenosi trovati con queste metodiche non sono ben confrontabili con quelli rilevati tramite angiografia; motivo per cui di norma in RM sono utilizzate le sequenze eseguite dopo iniezione di mezzo di contrasto. Secondo recenti trial la Angio-RM così eseguita è un po' più affidabile dell'angio-TC nello studio delle stenosi di entità superiore al 70%, mentre sembra essere un po' meno affidabile nelle stenosi moderate.
Le metodiche angio-RM sono in grado di studiare solo il lume vasale, quindi al contrario delle metodiche angio-TC non possono fornire informazioni sulla parete se non per la presenza di ulcerazione. Utilizzando scansioni TOF (Time Of Flight senza mezzo di contrasto) è possibile caratterizzare nella maniera più accurata il cap fibroso che in queste sequenze appare di norma come banda ipointensa localizzata all'interno del lume negli ateromi che presentano un cap abbastanza spesso (se il cap è sottile questo reperto non è visibile). In caso di rottura dell'ateroma le sequenze TOF evidenziano una focale area ipointensa adiacente al lume da riferire ad emorragia o trombo murale.
La tipologia di placca può essere studiata utilizzando apposite sequenze e bobine, tuttavia è un'indagine RM molto complessa, ma promettente ed ancora oggetto di ricerche. Come per altri distretti corporei è così possibile studiare il materiale di cui la placca è composta sfruttando il tipico segnale RM emesso da lipidi, liquidi e tessuti solidi che viene studiato mediante RM multiparametrica (sequenze T1, T2, DP e TOF, oltre che dopo somministrazione di mezzi di contrasto di flusso per lo studio della componente vasale intraplacca, superparamagnetici per lo studio della componente macrofagica o specifici per target biologici importanti dal punto di vista patogenetico).
Furto della succlavia
È una sindrome causata da una placca aterosclerotica occludente l'arteria succlavia a monte dell'origine dell'arteria vertebrale, che quindi rifornisce il tratto arterioso a valle della stenosi causando caduta del flusso ematico cerebrale. La diagnosi viene fatta dimostrando la stenosi e l'inversione del flusso. L'angio-TC è molto accurata nell'identificare la stenosi, mentre le metodiche angio-RM senza mezzo di contrasto sono adatte a rilevare l'inversione del flusso ematico. Utilizzando 2 acquisizioni TOF 2D, una per ogni direzione del flusso è possibile identificare in un caso l'arteria con il flusso regolare e nell'altro quella con il flusso patologico. Tali sequenze consentono anche di misurare l'entità del furto, proporzionale all'intensità del segnale. È possibile ottenere dati simili anche mediante studi dinamici dopo mezzo di contrasto, incannulando l'arto controlaterale al vaso colpito per ridurre gli artefatti da pulsazione e respiratori.
Dissecazione
Le metodiche radiologiche di angio-TC ed angio-RM sono fondamentali per riconoscere tempestivamente questa patologia e quindi attuare un'adeguata terapia medica o endovascolare mediante tecniche di radiologia interventistica. La maggior parte degli ematomi subintimali regredisce al follow-up radiologico, al contrario delle dilatazioni subavventiziali.
All'angiografia la dissecazione subintimale si presenta con un aspetto detto "a fiamma di candela" mentre lo pseudoaneurisma da dissezione subaventiziale appare di aspetto fusiforme. In alcuni casi è possibile distinguere il flap intimale o un falso lume. All'ecografia (indagine usata più spesso come primo step) è possibile osservare dilatazione esterna del vaso colpito, l'ematoma intramurale o il flap intimale, associate spesso a modificazioni del segnale Doppler. L'ecografia è spesso affetta da falsi negativi in quanto non è in grado di studiare tutto l'albero vascolare. La RM è superiore alla TC nel rilevare l'ematoma intramurale ed è pertanto l'esame di secondo livello raccomandato rispetto alla TC, che comunque rimane una valida alternativa che ha l'indubbio vantaggio di permettere una valutazione contemporanea di scheletro e tessuti molli in seguito ai traumi.
Valutazione TC L'ematoma intramurale è difficile da osservare alla TC in quanto presenta la stessa densità dei tessuti circostanti. spesso l'ematoma è evidente come restrizione del lume vasale, in alcuni casi è invece possibile osservare un inspessimento "a semiluna" del lume o la presenza di un aspetto fusiforme del vaso in caso di aneurismi subavventiziali.
Valutazione RM La RM consente di valutare agevolmente la presenza del trombo intramurale (evidente alle sequenze T1, T2 e DP pesate per la presenza di derivati dell'emoglobina) e la morfologia vasale. L'ossiemoglobina è presente fino a 72 ore dall'evento e mostra l'ematoma come isointenso nelle sequenze T1 pesate rispetto al tessuto muscolare intorno, rendendone difficile l'identificazioni in fase molto precoce; oltre le 72 ore il segnale T1 diventa iperintenso per la comparsa di metaemoglobina paramagnetica, rendendo la diagnosi agevole.
La sensibilità della RM nello studio delle arterie vertebrali è inferiore rispetto alle carotidi per via della ridotta dimensione di questi vasi, oltre per la vicinanza di plessi venosi che possono dare un segnale artefattuale "a semiluna". Il restringimento del lume può anch'esso essere facilmente rilevato mediante RM, specie usando metodiche TOF ove il trombo risulta nettamente ipointenso con segnale eccentrico "a semiluna" o il mezzo di contrasto che opacizza il lume.
Mediante bobine e sequenze dedicate è possibile studiare l'ematoma intramurale con modalità simili a quelle già descritte per la placca ateromasica nel paragrafo precedente.
Malformazioni vascolari A livello cerebrale, secondo lo schema di Russel e Rubinstein, sono distinte in 4 differenti entità: malformazioni arterovenose, emangioma cavernoso, anomalie dello sviluppo venoso e teleangectasie.
Malformazioni arterovenose
Le malformazioni arterovenose (MAV) possono essere scoperte accidentalmente in corso di esami radiologici oppure presentarsi clinicamente come emorragie (complicanza più temuta) o come ischemie da furto con conseguenti cefalea, deficit neurologici focali o crisi epilettiche. Le lesioni che più spesso sanguinano sono quelle che nel loro contesto presentano microaneurismi, sono rifornite da piccoli rami arteriosi perforanti o sono drenate da un solo vaso venoso, specie se profondo. Anche lesioni a livello di aree critiche (corteccia sensorimotoria, visiva, aree del linguaggio, nuclei della base, tronco encefalico, peduncoli e nuclei cerebellari) sono a maggior rischio. Queste malformazioni più frequentemente si rinvengono in sede sovratentoriale.