I tumori della tiroide possono essere benigni e maligni. Il tumore della tiroide è una patologia relativamente rara (1-2% delle neoplasie), ma in grande crescita negli ultimi anni: nel periodo 1973-2002 l'incidenza è aumentata del 48% negli uomini e del 67% nelle donne. Accesso condizionato via Jstor
Il trattamento più efficace per i tumori tiroidei aggressivi è la rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea (tiroidectomia), seguita dalla ablazione con iodio-131 radioattivo e dalla terapia di soppressione del TSH. Oggigiorno, nei casi di malattia avanzata, metastatica, in progressione e non operabile si ricorre alle target therapies con gli inibitori kinasici (TKIs), prevalentemente Lenvatinib, Cabozantinib o Sorafenib, tali trattamenti sono peraltro gravati da vari effetti collaterali, quali ipertensione arteriosa, disturbi gastrointestinali, tossicità cutanea, biliare (colelitiasi, colecistiti) e renale (presenza di proteine, di solito albumina, nelle urine). Resta valido il ruolo della radioterapia, specie su alcune metastasi, quali ossa o encefalo. Negli Stati Uniti, i tassi di sopravvivenza a cinque anni sono del 97,8%, recenti studi dimostrano però che nonostante la buona sopravvivenza, chi ha avuto esperienza di cancro alla tiroide vede una diminuzione della qualità della vita e manifesta sintomi di disagio psicologico, quali ansia o depressione.
Anatomia chirurgica e descrittiva della tiroide
La tiroide è un organo impari e mediano, situato nella regione antero mediana del collo. È costituita da due lobi laterali, riuniti attraverso un istmo impari e mediano.
I due lobi hanno forma conica a base inferiore, si estendono, nell'adulto, per circa 3 cm da metà altezza della cartilagine tiroide sino a circa il 5° anello tracheale. Lo spessore dei lobi può variare tra 0,5 cm verso l'apice a 2 cm verso la base. L'istmo collega i due lobi in prossimità della loro base, e risulta applicato ai primi due anelli tracheali. Nella metà dei casi, dal margine superiore dell'istmo si diparte un prolungamento ghiandolare, di forma e dimensioni molto variabili, che si dirige in alto verso sinistra, raggiungendo l'osso ioide e talvolta superandolo verso la radice della lingua. Prende il nome di lobo piramidale o piramide di Morgagni, e rappresenta una testimonianza del percorso compiuto dalla ghiandola durante la sua organogenesi. Talvolta è presente una struttura fibromuscolare che collega l'osso ioide all'istmo o al lobo piramidale, chiamata in letteratura muscolo elevatore della tiroide.
La tiroide risulta avvolta da una guaina fibrosa (guaina peritiroidea), considerata dipendenza della fascia cervicale media. Da questa si dipanano tralci fibrosi, con funzione di legamenti, che assicurano l'organo alla cartilagine tiroide della laringe (legamento sospensore o mediano), alla cartilagine cricoide della laringe e ai primi anelli tracheali (legamenti laterali interni), e alla guaina fibrosa che contorna il fascio vascolonervoso del collo (legamenti laterali esterni). All'interno di questa guaina è ospitata la ghiandola, a sua volta protetta da una capsula fibrosa intimamente adesa all'organo stesso. Nello spessore che separa la capsula dalla guaina, decorre un fitto intreccio vascolare, tributario delle vene e delle arterie locali, fatto che ha assegnato il nome di “spazio pericoloso peritiroideo” all'area. Inoltre, in questo spazio, sul versante posteriore della ghiandola, sono presenti le paratiroidi. Delle tre facce (mediale, antero-laterale e posteriore) la mediale è concava e abbraccia la faccia laterale della trachea e delle cartilagini cricoide e tiroide e, in maniera variabile, l'esofago. La faccia posteriore, meno estesa delle altre, contrae rapporto con la carotide comune e quindi con la vena giugulare interna, avvolte dalla propria guaina.
L'organo risulta adeso, posteriormente, alla superficie ventrale della cartilagine tiroidea (“lo scudo tiroideo”) della laringe, e ai primi due anelli tracheali. Ventralmente, risulta coperta dai muscoli sottoioidei: in senso anteroposteriore, dall'omoioideo, dal tiroioideo e dallo sternotiroideo. A causa del decorso obliquo di questi muscoli lungo l'asse verticale del collo, si apre al di sopra del margine superiore dello sterno una finestra anatomica dove la ghiandola risulta scoperta da muscoli, fatta eccezione per la fascia cervicale media e superficiale che, fondendosi, separano l'organo dalla cute. Questo rappresenta il punto di repere ove, nella maggior parte dei casi, è possibile palpare e repertare possibili alterazioni della tiroide durante l'esame obiettivo di un paziente. Bilateralmente, la tiroide è coperta dai muscoli sternocleidomastoideo, e, più superficialmente, dai fasci del muscolo platisma del collo.
Il margine esterno del lobo di sinistra della tiroide, posteriormente, si appoggia sulla faccia ventrale esofagea, formando un lieve corridoio attraverso il quale decorre il nervo ricorrente di sinistra. Grazie a tutte queste strutture, la tiroide risulta tenacemente adesa all'asse laringotracheale, risultando solidale nei movimenti di quest'ultimo.
Vascolarizzazione e innervazione
La tiroide risulta servita da un sistema di quattro arterie: le arterie tiroidee superiori e inferiori (in numero di due per lato); mentre viene drenata attraverso sei vene: le vene tiroidee superiori, medie e inferiori (in numero di tre per lato).
Sistema arterioso Le arterie tiroidee superiori destra e sinistra sono rami della carotide esterna e raggiungono l'organo dall'alto. Le arterie tiroidee inferiori di destra e di sinistra, invece, nascono dal tronco tireocervicale della rispettiva succlavia, e decorrono dal basso verso l'alto. In un quarto dei casi è possibile repertare una piccola arteria tiroidea ima, ramo dell'arteria brachiocefalica oppure dell'arteria carotide comune, che raggiunge l'organo dal basso verso l'istmo, decorrendo sulla linea mediana sulla faccia ventrale della trachea.
Di significativa importanza risulta la descrizione del punto di diramazione dei vasi terminali dell'arteria tiroidea inferiore: infatti, a questo livello, in vicinanza con i poli inferiori dei lobi laterali della tiroide, decorre il nervo ricorrente (o laringeo inferiore), ramo del nervo vago. Esso transita dal basso verso l'alto, di solito in un occhiello vascolare. Il chirurgo deve sempre prestare attenzione a questa regione durante la legatura del vaso corrispondente.
Sistema venoso Il drenaggio venoso avviene attraverso una fitta rete situata nello spazio pericoloso, dalla quale prendono origine le vene tiroidee superiori e medie, che drenano nelle vene giugulari interne bilateralmente, e le vene tiroidee inferiori, tributarie del tronco brachiocefalico.
Innervazione Le strutture nervose di interesse per la regione chirurgica tiroidea sono rappresentate dal nervo laringeo superiore, più precisamente dalla sua branca esterna, e dall'inferiore. Il nervo laringeo superiore origina dal vago in prossimità del ganglio nodoso, al di sotto del forame giugulare, si porta in basso e in avanti passando dietro la carotide interna e l'esterna all'origine della linguale; giunto in corrispondenza del corno superiore dello joide si biforca nelle branche interna ed esterna. La prima decorre sul muscolo costrittore inferiore della faringe, coperta dall'arteria laringea superiore, si insinua fra muscoli tirojoideo e membrana omonima, che attraversa per fornire l'innervazione sensitiva alla mucosa laringea sovraglottica e faringea. La branca esterna scende invece verticalmente in prossimità dell'inserzione mediale del muscolo costrittore inferiore, applicata a quest'ultimo, e raggiunge il muscolo cricotiroideo che innerva mantenendo la tensione delle corde vocali; una sua lesione comporta quindi una riduzione del tono e della forza vocale, per lo più compensata dal controlaterale. Come si accennava appunto, il ramo esterno nel suo decorso contrae rapporti con l'arteria tiroidea superiore, che incrocia anteriormente, ponendosi in posizione mediale e anteriore al ramo di divisione arterioso anteriore. Il nervo laringeo inferiore o ricorrente destro emerge al limite inferiore del collo dal vago, poco al di sopra dell'incrocio di questo con l'arteria succlavia, circonda questa sulla faccia anteriore, inferiore e posteriore, e si porta in alto e medialmente.
A sinistra nasce al livello toracico, dove il vago incrocia la faccia anteriore dell'arco aortico; si riflette attorno all'arco dall'avanti all'indietro e assume un decorso verso l'alto e medialmente, passando nell'angolo fra arco stesso e il legamento arterioso sulla faccia anteriore dell'esofago. Al livello cervicale il nervo presenta un decorso ascendente convergente verso la trachea; l'angolo fra il decorso del nervo e il margine tracheale è più ampio a destra essendo qui più laterale la riflessione del nervo. Da entrambi i lati il nervo incrocia posteriormente la carotide comune all'origine e compare nella regione cervicale nello spazio compreso fra la trachea e l'arteria. Interseca quindi l'arteria tiroidea inferiore in maniera estremamente variabile: sul tronco (14%); alla divisione dell'arteria nei suoi rami (11%); in corrispondenza delle branche arteriose (75%). Le modalità di incrocio sono rese più complesse dalla possibilità che ciò avvenga in posizione retroarteriosa (47%), prearteriosa (28%) o interarteriosa (25%). Dopo un brevissimo tratto libero il nervo si porta sotto la zona di aderenza fra ghiandola e trachea (legamento di Gruber). Mantenendo questo stretto rapporto con il margine e la faccia posteriore del lobo il ricorrente raggiunge la sede di ingresso in laringe, situata in corrispondenza della articolazione crico-tiroidea, posteriormente alla faccetta articolare, coperto da muscolo costrittore inferiore della faringe (cricofaringeo).
Come già detto, a questo livello il nervo è incrociato da arteriole provenienti dalla tiroidea inferiore, che ne rendono più difficile la preparazione chirurgica e, talora, ne confondono il decorso. Qualche volta il nervo ricorrente si divide in due branche, molto raramente in un numero maggiore, generalmente in prossimità o subito sopra l'incrocio con l'arteria tiroidea inferiore; in questo caso i rami hanno un decorso parallelo rimanendo piuttosto vicini fino al loro ingresso laringeo. Quasi costantemente il laringeo inferiore fornisce un ramo cervicale, a decorso ascendente e posteriore, destinato all'innervazione sensitiva e motoria dell'ipofaringe, che si anastomizza con un corrispondente ramo, proveniente dalla branca esterna del laringeo superiore. Seppure impropriamente, nell'uso comune a questa anastomosi nervosa viene attribuito il nome di nervo di Galeno, che più propriamente spetta a un'anastomosi intralaringea fra i due nervi laringei. Decorrendo profondamente alla cartilagine tiroide il laringeo inferiore genera 5 rami. Nel loro decorso, i rami del nervo ricorrente sono situati profondamente allo scheletro cartilagineo della laringe, alquanto esposti a possibili traumatismi che provengono dall'interno del lume della via aerea (es. intubazione orotracheale) per il fatto di essere contenuti in tale struttura rigida.
Rapporti con le ghiandole paratiroidi Indispensabile nell'approccio alla chirurgia tiroidea risulta la conoscenza delle paratiroidi, dei loro rapporti anatomo-topografici. Generalmente in numero di 4, le paratiroidi vengono distinte in superiori e inferiori. Le superiori sono situate approssimativamente in un cerchio di 2,5 cm di diametro subito al di sopra del punto di ingresso nella tiroide dei rami dell'arteria tiroidea superiore; le inferiori in un cerchio analogo che comprende l'arteria e la zona sottostante. Più precisamente le superiori, la cui sede è maggiormente costante, si trovano nella porzione superiore della faccia posteriore del lobo, all'altezza della cartilagine cricoidea e in prossimità del punto di ingresso del nervo laringeo inferiore nella cricoide.