La clorexidina è un disinfettante di sintesi chimica ad azione antisettica ad ampio spettro d'azione, attivo verso batteri Gram-positivi e Gram-negativi, ed anche verso miceti. Ha un'azione di tipo battericida; agisce, infatti, aumentando drasticamente la permeabilità della membrana cellulare batterica alterandone la struttura proteica; ciò provoca la precipitazione di diverse macromolecole citoplasmatiche e la susseguente morte cellulare per lisi della cellula batterica o del micete.
In passato si riteneva che agisse come batteriostatico per inattivazione delle ATPasi, impedendo la replicazione delle cellule procariote.
Storia La clorexidina fu sintetizzata per la prima volta nel 1950 nei laboratori della I.C.I., cercando analoghi sintetici di molecole antibatteriche del tipo del proguanil. Fin dall'inizio fu sviluppata come antisettico delle mucose, pelle e ferite o come conservante nelle formulazioni farmaceutiche di tipo oftalmico.
In Italia
In Italia la clorexidina è presente in varie combinazioni di Principi Attivi: clorexidina (DC. IT) clorexidina + benzalconio cloruro clorexidina + benzododecinio cloruro clorexidina + bisabololo + allantoina clorexidina + cetilpiridinio cloruro clorexidina + cetrimide clorexidina + didecildimmonio cloruro clorexidina + etanolo (96%) clorexidina + idrossichinolina clorexidina + fluoruro di sodio clorexidina + fluoruro di sodio + monofluorofosfato di sodio clorexidina + undebenzofene clorexidina + zolfo precipitato clorexidina diacetato (FU) clorexidina dicloridrato (FU) clorexidina digluconato soluzione (FU)
In Italia è stata sviluppata una versione di collutorio con un sistema antipigmentante, in grado di ridurre la formazione di pigmentazioni dentarie. Tale sistema è costituito da sodio metabisolfito e acido L-ascorbico. Vi sono, tuttavia, alcune pubblicazioni scientifiche e valutazioni cliniche che tendono a dimostrare la diminuzione di efficacia antibatterica in presenza dei composti antipigmentanti; altri studi, inclusa una revisione sistematica della letteratura (van Swaaij et al, 2019), tendono a confermare con una qualità delle evidenze moderata che un sistema antipigmentante in particolare, denominato ADS, non riduce l'efficacia dei prodotti alla clorexidina in cui è contenuto.
Caratteristiche strutturali e fisiche La molecola, scarsamente solubile in soluzione acquosa, ha una doppia carica come un sale e si comporta come un catione positivo, generalmente associato a una coppia di anioni negativi molto idrosolubili come cloruro, acetato o gluconato (anione dell'acido gluconico); inoltre è una molecola simmetrica che contiene due gruppi benzenici fortemente apolari. Essa è in commercio, per varie applicazioni, come cloruro o acetato, per le applicazioni mediche è di solito utilizzato il digluconato.
Sintesi del composto (forma diclorurata ripiegata o folded)
Reattività e caratteristiche chimiche La clorexidina come tale è un composto organico praticamente apolare e quindi scarsamente solubile in acqua, ma anche in solventi organici scarsamente polari come il diclorometano (CH2Cl2). Al contrario l'anione gluconato è molto solubile in acqua ed è quindi un ottimo controanione per il controcatione della clorexidina, rendendo il composto moderatamente idrosolubile (max 0.5-2.0 % a pH prossimo alla neutralità). Essa è inattivata dal laurilsolfato di sodio (SLS, NaLS, LSS) e dal triclosano, entrambi possibili componenti dei dentifrici, per questo motivo il trattamento con clorexidina va effettuato lontano da una pulizia dei denti con il dentifricio. Chimicamente la clorexidina è un bis-biguanide, ed è disponibile come controcatione generalmente associato a tre specie controanioniche come: acetato, cloruro e gluconato; quest'ultima è la forma più utilizzata in odontoiatria. Globalmente la molecola organica di clorexidina è quindi neutra, apolare e di dimensioni medio-grandi (dovute ai gruppi benzenici, fortemente apolari e disposti agli estremi della molecola che si presenta prevalentemente in forma lineare o unfolded) e ciò spiega la sua scarsa solubilità diretta in acqua.
Farmacocinetica La clorexidina è disattivata da composti anionici, tra cui i tensioattivi anionici comunemente utilizzati come detergenti nei dentifrici e collutori. Per questo motivo, i collutori a base di clorexidina devono essere utilizzati con almeno 30 minuti di intervallo da altri prodotti dentali. Inoltre, per una sua migliore efficacia, il cibo, le bevande e il fumo dovrebbero essere evitati per almeno un'ora dopo l'uso.
Sebbene la clorexidina sia efficace in presenza di sangue, sapone e pus, la sua attività è tuttavia ridotta.World Health Organization, Care of the Umbilical Cord/annex,http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_98_4/MSM_98_4_annex.en.html
Gli studi di farmacocinetica con clorexidina gluconato nel risciacquo orale indicano, che solo circa il 30% del principio attivo viene mantenuto nella cavità orale successivamente al risciacquo.
Assorbimento Studi condotti su soggetti umani e animali dimostrano, che il gluconato di clorexidina è scarsamente assorbito dal tratto gastrointestinale.
Distribuzione Il livello plasmatico medio di gluconato di clorexidina raggiunge un picco ematico di 0,206 mg/g negli esseri umani, 30 minuti dopo l'ingestione di una dose di 300 mg del farmaco. I livelli rilevabili di gluconato di clorexidina, 12 ore dopo la sua somministrazione, non erano più presenti nel plasma dei soggetti a cui è stato somministrato.
Metabolismo Non subisce alcuna metabolizzazione.
Eliminazione L'escrezione di clorexidina gluconato avviene principalmente con le feci (~ 90%). Meno dell'1% di clorexidina gluconato ingerita dai soggetti è stata escreta nelle urine.
Farmacodinamica Le notevoli proprietà antibatteriche della clorexidina sono dovute alla capacità di alterare la struttura della membrana cellulare con conseguente precipitazione delle proteine citoplasmatiche. Possiede una proprietà antibatterica maggiore sui cocchi Gram-positivi e minore sui Gram-negativi. Ha anche un'attività moderata contro i virus con pericapside, i batteri non capsulati, mentre i virus e le spore sono resistenti.
Clinicamente presenta il vantaggio di una lunga durata d'azione sui denti e sulla mucosa orale senza venire assorbita dalla stessa mucosa. Inoltre la clorexidina è al 100% escreta non metabolizzata. Agisce solamente e selettivamente sulla membrana cellulare dei procarioti.
La clorexidina ha una proprietà molto importante: la sostantività. Questa proprietà fa sì che questo antisettico rimanga legato nei tessuti molli e duri per 8-12 ore, permettendo un'azione farmacologica utile nell'ambiente del cavo orale. È usato come principio attivo nei collutori per prevenire la formazione della placca dentale e per ridurne la patogenicità di questa; inoltre favorisce l'inibizione e ritarda lo sviluppo eventuale della gengivite e contrasta utilmente l'alitosi. La maggiore azione antiplacca rispetto ad altri antisettici, l'azione battericida ad ampio spettro, la sostantività e la non induzione nel cavo orale di resistenze batteriche, la fa preferire ad altri principi attivi, evitando tra l'altro lo sviluppo di batteri resistenti e più difficili da trattare con la farmacoterapia parodontale.
La clorexidina gluconato, nel risciacquo orale, agisce come antimicrobico durante tutta la durata del risciacquo stesso; il significato clinico di questa attività antimicrobica nel risciacquo orale non è del tutto chiaro. Il campionamento microbiologico della placca ha evidenziato una generale riduzione della conta di alcuni batteri testati, sia aerobici che anaerobici, del 54-97% per sei mesi di uso di clorexidina. L'uso della clorexidina gluconato nel risciacquo orale, in uno studio clinico a sei mesi, non ha prodotto alcun significativo aumento di resistenze batteriche o la crescita eccessiva di organismi potenzialmente opportunistici o altri cambiamenti negativi per l'ecosistema microbico orale. Dopo tre mesi di uso di clorexidina gluconato nel risciacquo orale, quando questa è stata interrotta, il numero dei batteri della placca è ritornato ai livelli basali e così anche la resistenza degli stessi.
Usi clinici La condizione per manifestare la sua attività antimicrobica presuppone il contatto di almeno 5 minuti tra la sostanza stessa e i tessuti.
Odontoiatria La clorexidina gluconato nel risciacquo orale è indicata per un uso tra le varie visite dentistiche, nell'ambito di una terapia medica per il trattamento della gengivite, patologia caratterizzata da arrossamento e gonfiore della gengiva, incluso anche il sanguinamento gengivale; non è stata però sperimentata in pazienti con gengivite necrotizzante ulcerativa acuta (GUNA).
Si può utilizzare in tutte le fasi della terapia paradontale, della cura delle irritazioni gengivali, dei trattamenti odontoiatrici in genere, specie quelli chirurgici. In prevenzione, sono utilizzabili le concentrazioni più basse (tipo 0,05%) ma la presenza di effetti collaterali ne può limitare l'utilizzo. La clorexidina ad una concentrazione dallo 0,03 al 2% è utilizzata per un'ampia varietà di situazioni come le seguenti: Prima e dopo la chirurgia del cavo orale. Come uso primario di supporto nella terapia parodontale per il trattamento delle gengiviti e/o parodontiti, e nella disinfezione della gengivite necrotizzante ulcerata. Per inibire la formazione di placca dentale (prevenzione delle carie). Per il trattamento dell'alitosi. Per la disinfezione completa della bocca. Per spazzolare la parte posteriore della lingua (1%). Come gel CHX (1%) per l'introduzione nelle tasche parodontali. Per il lavaggio dei canali radicolari in endodonzia al 2%.
È spesso utilizzata come ingrediente attivo nei collutori per ridurre la placca dentale e la carica batterica. È stata dimostrata un'azione battericida immediata e una prolungata azione batteriostatica, grazie alla pellicola di rivestimento che si forma sullo smalto superficiale.
Prodotti a base di clorexidina sono comunemente usati per combattere o prevenire le malattie delle gengive come la gengivite. Secondo la Colgate non è dimostrato, che l'uso di gluconato di clorexidina sia in grado di ridurre i calcoli sottogengivali, e in alcuni studi sembra che essi possano addirittura aumentare. La clorexidina combinata con lo xilitolo induce un effetto sinergico che ne aumenta l'efficacia.
Il ruolo della clorexidina nella prevenzione della carie dentale è controverso. Sulla base dei giudizi clinici disponibili, i risciacqui con clorexidina non sono stati efficaci nel prevenire la carie o i dati clinici non sono convincenti. L'attuale mancanza di prove cliniche a lungo termine nella prevenzione della carie e la segnalazione di effetti collaterali dovuti ai risciacqui con clorexidina, fanno sì che essa non debba essere raccomandata per la prevenzione della carie, la stessa raccomandazione vale per i gel e le vernici medicate. Dal momento che la carie dentale è una malattia con un'eziologia multifattoriale, attualmente è più opportuno utilizzare come stabilito, applicazioni di fluoruro, una dieta corretta e soprattutto le buone pratiche di igiene orale. Recenti scoperte, inoltre, indicano che l'effetto di un agente antimicrobico nel ridurre i livelli di Streptococcus mutans o la riduzione della placca può non essere sempre in correlazione con l'eventuale riduzione della carie.
L'uso continuato di prodotti contenenti clorexidina per lunghi periodi può causare macchie sui denti, in particolare sulla resina delle otturazioni. Inoltre è possibile che sopravvenga anche una sensazione di alterazione del gusto (disgeusia); quest'ultimo sintomo può essere evitato se non si fa uso prolungato di clorexidina.
Sebbene i dati siano limitati, per massimizzarne l'efficacia può essere meglio mantenere un intervallo da 30 minuti a 2 ore tra la spazzolatura e l'utilizzo del collutorio.
Dermatologia