La cheratite è un'infiammazione della cornea, la parte anteriore trasparente del bulbo oculare, la prima lente del percorso ottico, costantemente ricoperta dal film lacrimale. I segni della cheratite sono soggettivi (epifora, fotofobia, blefarospasmo, sensazione di corpo estraneo, cefalea frontale, conati di vomito) e/o oggettivi (iniezione pericheratica, congiuntivite peribulbare, infiltrati stromali, lesioni epiteliali).
Classificazione Si distinguono le cheratiti superficiali che, dopo la guarigione, generalmente non lasciano cicatrici, da quelle profonde, che possono lasciare porzioni di cornea non perfettamente trasparenti (leucoma corneale); se il leucoma è posizionato in prossimità dell'asse visivo principale può ridurre la capacità visiva. Anche un'ulcera corneale può essere definita una forma di cheratite, con lesione che interessa l'epitelio e lo stroma sottostante.
Quei tipi di cheratiti dovuti ad esposizione eccessiva a raggi ultravioletti sono dette cheratite attinica. Tra queste c'è la cecità da neve, malattia tipica delle regioni artiche, che deve il nome alla sua causa (esposizione non protetta e per periodi prolungati al riverbero della neve). Anche l'esposizione prolungata non protetta a fonti elevate di raggi ultravioletti, quale ad esempio l'arco voltaico delle saldatrici elettriche o le lampade abbronzanti, può essere causa di cheratite attinica.
Si distinguono inoltre infiammazioni: non suppurative cheratite disciforme cheratite puntata ulcera dendritica suppurative ulcera serpiginosa ulcera di Mooren o rodente marginali da congiuntivite di origine nasale ascesso anulare
Eziopatogenesi Si riconoscono cheratiti dovute a: Agenti fisici (ad esempio i raggi ultravioletti) Agenti chimici (ad esempio acidi o alcali) Agenti biologici (ad esempio protozoi, batteri, virus, funghi)
Tra le cheratiti da agenti fisici le più comuni sono quelle da esposizione ai raggi ultravioletti; per quelle da agenti chimici bisogna considerare le forme da acidi e da sostanze alcaline, generalmente più gravi; storicamente le più frequenti sono quelle da calce. Le cheratiti da agenti biologici possono essere dovute a batteri, miceti, Chlamydie, virus o protozoi. La diagnosi eziologica può essere difficoltosa sulla base dei soli segni clinici, per cui nelle forme più gravi è necessario effettuare localmente prelievi per esami microbiologici e citologiciTroisi Salvatore, Del Prete Antonio, “L'esame citologico nelle flogosi della superficie oculare”, Typos ed., Bari, 2008, pp. 1-46. Ad oggi, nei paesi con maggiore diffusione di pratiche igieniche quotidiane, legate alla diffusa disponibilità di acqua potabilizzata, con assenza di inquinanti biologici, è scarsamente rappresentata la presenza di infezioni comuni di origine batterica. Con la diffusione dell'uso delle lenti a contatto morbide, tra coloro che hanno un difetto visivo da correggere, è cresciuta la frequenza con la quale si ritrovano cheratiti infettive legate a batteri e funghi inquinanti i contenitori ed i liquidi usati per la conservazione. File:Parasite140120-fig1 Acanthamoeba keratitis Figure 1A.png
Tra quelle più insidiose è un'infezione da protozoo Acanthamoeba hystolitica (amebe) che può provocare una disgregazione del tessuto corneale. La diagnosi di Cheratite da Acanthamoeba non è agevole, in quanto il protozoo non viene rilevato dagli esami colturali, eseguiti di norma per batteri e per miceti. È possibile evidenziarne la presenza in strisci ottenuti per scraping delle lesioni, sottoposti ad opportune colorazioni; altre possibilità diagnostiche sono la valutazione mediante microscopia confocale in vivo e l'identificazione del germe mediante metodica PCR su prelievo lacrimale. Recentemente è stata descritta una tecnica innovativa, basata sull'osservazione di un prelievo corneo-congiuntivale per scraping in microscopia elettronica a scansione (SEM); si tratta di una metodica sofisticata, ma molto sensibile, se l'osservazione segue criteri standardizzati. Altre cause frequenti di cheratiti infettive sono le diffusioni di sindromi virali da Adenovirus, o legate agli Herpesvirus.
Sintomi e segni La maggior parte dei pazienti affetti da una cheratite herpetica stromale presenta un'anamnesi positiva per cheratite erpetica dendritica epiteliale. Qualche volta con un congruo intervallo di tempo tra un fenomeno e l'altro, talvolta in successione senza momenti di reale guarigione. In alcuni soggetti tuttavia, il quadro parte primitivamente come stromale. Altre volte ancora una cheratite epiteliale segue a un'infezione ad esordio primitivo stromale. La comparsa di un coinvolgimento stromale rappresenta comunque il passaggio ad uno stadio molto più grave della malattia, capace di compromettere permanentemente la visione. I sintomi, a parte l'offuscamento visivo, sono del tutto aspecifici. Indolenzimento e lacrimazione sono i più frequenti, spesso difficili da interpretare se visti in uno sfondo di alterazioni strutturali della cornea, sofferenza endoteliale, uveite e pressione oculare elevata. In alcuni casi vi è predominanza di fenomeni di infiltrazione infiammatoria ed edema stromale, mentre in altri il quadro è prevalentemente quello della neovascolarizzazione e dei fenomeni cicatriziali. Una cicatrice biancastra è di solito il risultato di questa cheratite e dal momento che il suo trattamento spesso richiede una terapia steroidea è bene che sia clinicamente differenziata da un infiltrato infiammatorio. Talvolta la formazione della cicatrice è preceduta da un assottigliamento o da un ispessimento dello stroma. All'interno della cicatrice si osservano spesso depositi lipidici giallastri o cristallini che possono estendersi quale conseguenza dello stato di leakage dei neovasi . Se vi è il rischio che l'estensione degli essudati possa peggiorare la trasparenza della zona centrale della cornea, producendo un peggioramento della visione, può essere utile tentare la chiusura dei vasi afferenti con il laser ad argon (eseguita sotto copertura antivirale ed antinfiammatoria). I risultati sono spesso discutibili e la procedura è in disuso.
Diagnosi e terapia
La cheratite Herpetica stromale è un evento patologico grave non sempre facilmente controllabile mediante le terapie disponibili, soprattutto se la diagnosi non viene fatta tempestivamente e la terapia non viene attuata immediatamente. La valutazione delle aree epiteliali danneggiate è facilitata dall'uso di coloranti vitali, in particolare la fluoresceina, e, più recentemente, mediante utilizzo di una soluzione a base di riboflavina, che appare anche meglio tollerata (Droptest). Nelle forme herpetiche stromali tipiche l'infiammazione è distribuita irregolarmente nello stroma corneale ed è spesso accompagnata da un'uveite. Una sovrastante cheratite epiteliale può essere presente o meno. Invece si manifesta spesso un edema dell'epitelio (con micro e macro bolle).
Le cellule infiammatorie infiltrano lo stroma a tutti i livelli e possono essere presenti aree di necrosi. Il processo si può estendere dalla membrana di Bowmann a quella di Descemet (strati della cornea). L'endotelio può essere interessato da edema, infiltrazione di cellule infiammatorie e, talvolta, al di sotto della lesione stromale è visibile un'essudazione fibrinosa. Precipitati sono spesso visibili. A livello dell'umor acqueo si apprezza un Tyndall plasmatico e cellulare (materie circolanti all'interno del bulbo oculare). A livello dell'angolo si ha spesso un edema delle bande trabeculari, con un fenomeno di trabeculite che spiega l'associazione non infrequente di ipertono nei pazienti malati. Fenomeni di interessamento dell'iride e del corpo ciliare sono spesso frequenti, anche se è abbastanza raro che lascino segni riconoscibili clinicamente (aree di atrofia iridea). Sinechie posteriori possono essere individuate a causa del processo infiammatorio. La cheratite stromale è frequentemente associata alla presenza di un'ulcera epiteliale che coinvolge lo stroma. Queste ulcere possono presentare bordi necrotici ed approfondirsi fino alla perforazione.
Il virus dell'herpes simplex è associato a diverse classi di antigeni: Antigeni solubili rilasciati dalle cellule infettate lisate; Antigeni aderenti alla superficie delle cellule infette; Antigeni formati da larghe proteine insolubili derivate dal capside virale; Ognuno di questi antigeni può reagire con anticorpi, complemento o cellule sensibilizzate, dando luogo alla risposta immune.
Sebbene siano state individuate saltuariamente delle particelle virali nello stroma degli occhi affetti da cheratite Herpetica, nella maggior parte dei casi la malattia stromale ha le caratteristiche tipiche di un processo immune piuttosto che quelle di un'infezione. Gli infiltrati, infatti, appaiono composti principalmente da macrofagi e linfociti. Nei casi di cheratite herpetica stromale necrotizzante si suppone invece che i due fenomeni infettivo ed immune siano presenti allo stesso tempo. Studi recenti hanno rilevato sequenze di DNA herpetico in cornee umane che non avevano mai avuto fenomeni clinici riferibili a malattie herpetiche, suggerendo che un'infezione herpetica latente può essere presente a livello dell'endotelio e dei cheratociti, senza segni clinici. I LATs Durante lo stato di infezione latente il virus dell'Herpes non è inattivo, ma produce costantemente RNA virale chiamato Latency Associated Transcripts (LATs). Quando è in questo stato latente non si possono isolare particelle virali se non si praticano colture di cellule prelevate dal paziente. I LATs possono invece essere utili marcatori della presenza di un'infezione herpetica in corso di infezione latente. Si sospetta inoltre che i LATs possano giocare un ruolo nella riattivazione della replicazione virale.
La presenza di uno stato di infezione latente a livello corneale potrebbe consentire una riattivazione e una replicazione locale del virus, senza necessità di una riattivazione a livello del ganglio. Dati recenti mostrano inoltre che l'infezione latente si può localizzare a livello delle cellule endoteliali e dei cheratociti ed essere il punto di partenza di una infezione herpetica stromale. Alcuni ceppi di Herpes inoltre sembrano mostrare una certa tendenza a dare luogo alla localizzazione stromale della malattia.
Cheratite interstiziale In questa forma è presente un'infiltrazione stromale in presenza di un epitelio intatto. L'infiltrazione può svilupparsi in chiazze singole o multiple e coinvolgere alcuni strati o tutto lo spessore dello stroma. L'evoluzione è cronica, di solito indolente e persiste per molti mesi. La caratteristica della mancanza del dolore la fa distinguere tipicamente dalle infiltrazioni presenti nelle infezioni fungine talvolta di aspetto e decorso simile che sono invece caratterizzate da dolore intenso. Una neovascolarizzazione corneale che si spinge verso questi infiltrati è un reperto classico, che può comparire in ogni momento, sia precoce che tardivo, ed a qualsiasi livello di profondità dello stroma. I vasi sono circondati da un tessuto granulare di infiltrazione. Quando l'infiammazione cessa, questo tessuto granulare scompare ed i vasi possono apparire privi di sangue. La ricanalizzazione di questi vasi è il primo segno della riattivazione del processo infiammatorio.