Per addome acuto in medicina si intende un quadro clinico a localizzazione addominale caratterizzato dall'acuzie, intesa come stato di massima gravità e intensità, delle sue manifestazioni.
Può essere considerato come l'espressione di gravi complicazioni nel corso di alcune malattie e come tale si riscontra abitualmente nelle perforazioni intestinali, nelle emorragie endo-cavitarie o nelle pancreatiti acute necrotiche, altre volte invece può costituire uno dei momenti del decorso di un evento patologico presentandosi occasionalmente come nel caso di alcune colecistiti acute, coliche renali, appendiciti acute.
Pur manifestandosi a livello addominale non necessariamente è legato a malattie degli organi contenuti in questa cavità e così è possibile distinguere cause:
endo-addominali - quando sono coinvolti gli organi che vi hanno sede: intestino, fegato, pancreas. extra-addominali - a partenza da organi distanti: apparato renale, aorta toracica, cuore, polmone. sistemiche o generali - nel caso di patologie non specificamente legate a un organo ma che coinvolgono l'organismo nella sua totalità.
Un'eziologia così varia spiega la frequenza, calcolata in oltre il 10%Walter Craus – Argomenti di Chirurgia Generale – Napoli Vittorio Pironti 20, con cui si osserva nelle prestazioni erogate in regime di Pronto Soccorso. Può andare incontro a risoluzione spontanea o, nei casi di pertinenza internistica, dopo terapia farmacologica, ma il più delle volte richiede un trattamento chirurgico tempestivo e pertanto costituisce una delle cause più frequenti di ricovero nei reparti di chirurgia d'urgenza.
Nomi
Laddome acuto, sotto l'aspetto nosologico, fa parte di quelle malattie che vengono identificate in base alla loro sintomatologia piuttosto che all'eziologia, quindi alla causa che le sta determinando. Si tratta di un'impostazione non condivisa da tutti e alla quale vengono mosse alcune critiche.
Alcuni autori contestano decisamente il termine Addome acuto, ritenendolo ‘'sbagliato'’Harrison: Principi di Medicina Interna – Milano – McGraw-Hill Libri Italia - XXII edizione 1992; 136, e gli preferiscono quello di Dolore acuto addominale, lAbdominal Acute Pain degli autori anglosassoni, per sottolineare il ruolo del sintomo principale, il dolore.K.Mills – R.Morton – G.Page – Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso – UTET 1996
Altri, identificando laddome acuto con quelle situazioni che richiedono necessariamente un trattamento chirurgico, preferiscono chiamarlo esplicitamente Addome Chirurgico o Urgenza Addominale Chirurgica.
Molti infine ritengono che la dizione addome acuto sia troppo generica e così preferiscono riservarla alle patologie a carico degli organi addominali o a quelle contraddistinte dall'insorgenza di una peritonite.
In realtà tale genericità costituisce l'elemento peculiare di una definizione che intende accorpare situazioni patologiche molto diverse ma caratterizzate da un medesimo quadro clinico acuto e localizzato all'addome, con il quale in una fase del loro decorso possono manifestarsi e che è di comune riscontro nella pratica medica.
Anche perché la frammentazione dell'addome acuto in varie categorie crea obiettive difficoltà all'inquadramento di alcune patologie importanti e molto frequenti. È il caso delle sindromi ischemiche dell'intestino che sono caratterizzate da un quadro addominale acuto ma, almeno nella fase iniziale, senza risentimento del peritoneo parietale, o delle sindromi emorragiche dell'apparato digerente che pur in assenza di fenomeni dolorosi di qualche rilievo, per la loro drammaticità rientrano a pieno titolo nel capitolo dell'addome acutoM.L. Santangelo – R. Jovino in: Giuseppe Zannini - Chirurgie Specialistiche – vol IV – Uses 1987.
Anche le occlusioni intestinali, in cui il coinvolgimento mesoteliale e il dolore appartengono alla fase avanzata della malattia, rimarrebbero di difficile catalogazione così come tutte le malattie che, pur manifestandosi con un dolore acuto addominale, sono a partenza da organi estranei a questa cavità: polmoniti basali, infarto posteriore del miocardio, dissecazione aortica, o sono di natura sistemica: crisi addisoniane, alcune forme di diabete scompensato, porfiria.
L'argomento è assente da alcuni importanti trattati di Chirurgia,Hamilton Bailey – Chirurgia d'Urgenza – Antonio Delfino Editore Roma 1992 (XI edizione)Galeno Ceccarelli – Trattato Italiano di Patologia Chirurgica – Piccin 1966Luigi Gallone - Patologia Chirurgica – C.E.Ambrosiana Milano 1980 che considerano l'Addome acuto come un momento evolutivo di determinate patologie. In altri testi invece, soprattutto quelli più recenti, è sviluppato ampiamente come entità nosologicaV. Di Carlo - G. Balzano in: Renzo Dionigi – Chirurgia – Masson 1992.
Sintomatologia
L'addome acuto si manifesta con una sintomatologia in cui assume carattere predominante il dolore. Ad esso si associano variamente altri segni quale il vomito, i disturbi delle funzioni intestinali, l'irrequietezza motoria, la febbre, la tachicardia, l'ipotensione fino allo shock.
Dolore
È il sintomo più importante e rappresenta la risposta a stimoli di natura:
chimica: sostanze liberate nel corso dei processi infiammatori o necrotici o venute a contatto con il peritoneo a seguito di perforazioni o emorragie (acido cloridrico, sangue, bile, succo pancreatico) meccanica: per distensione della capsula degli organi parenchimatosi, per dilatazione acuta degli organi cavi o per spasmo della loro muscolatura liscia, per compressione e infiltrazione delle terminazioni nervose sensitive.
Può essere distinto in tre tipi:
+ Tipi di dolore addominale Viscerale Puro Parietale Riflesso protopatico - mal definibile epicritico - ben localizzato irradiato stimolazione delle fibre nervose del viscere stimolazione delle fibre nervose della parete addominale afferenza cerebraledovuto alla proiezione del dolore viscerale su una zona della corteccia cerebrale dove sono presenti anche afferenze legate alla sensibilità dolorosa muscolo-cutanea di aree lontane. Questo fatto spiega il dolore sottoscapolare destro in una colica epatobiliare, quello irradiato al testicolo in una colica renale, il dolore al margine ulnare dell'avambraccio e della mano sinistra in corso di infarto cardiaco. profondo e riferito alla linea mediana circoscritto a un'area precisa proiettato in un'area lontana
Il dolore rappresenta un sintomo importante, ma la complessità della sua genesi e la varietà delle sue manifestazioni lo rendono inaffidabile ai fini di una diagnosi di certezza. Deve comunque essere sempre attentamente indagato dal punto di vista anamnestico e clinico perché per alcune malattie le sue caratteristiche possono risultare patognomoniche:
tempi e modalità di insorgenza. Il dolore può comparire all'improvviso, con carattere brutale, raggiungendo rapidamente l'acme, come accade nel corso di una perforazione intestinale (il paziente spesso lo riferisce come un ‘colpo di pugnale’) o di un infarto intestinale, altre volte può avere carattere meno intenso e un'evoluzione più graduale come nel caso di un'infiammazione appendicolare. sede. Il dolore, nelle fasi iniziali, può essere localizzato nel quadrante che rappresenta la proiezione cutanea dell'organo coinvolto. Una colecistite acuta può esordire con un dolore circoscritto all'ipocondrio destro; la perforazione di un'ulcera duodenale con un dolore all'ipocondrio destro o all'epigastrio. Nella patologia ovarica il dolore sarà localizzato alla fossa iliaca corrispondente; a quella di destra, o fossa ileo-cecale, sarà riferita anche la sintomatologia dolorosa di un'appendicite o di una calcolosi ureterale destra. In altri casi il dolore, inizialmente vago, profondo e riferito alla linea mediana, si localizzerà in un secondo tempo in una zona specifica. Ne è un esempio l'appendicite acuta che può presentarsi con un dolore diffuso, mal definibile, a sede periombelicale (dolore viscerale protopatico) per circoscriversi successivamente alla fossa iliaca destra, sua sede anatomica (dolore somatico parietale epicritico secondario al coinvolgimento del peritoneo parietale). Altre volte il riferimento spaziale del dolore può risultare fuorviante inducendo a errori diagnostici anche gravi. Una perforazione dello stomaco esordisce abitualmente con un dolore violento 'a colpo di pugnale' in regione epigastrica che, col passare del tempo, si può localizzare nella fossa ileo-cecale (dove il peritoneo viene stimolato dal succo gastrico che vi si è raccolto per gravità dopo essere fuoruscito dalla perforazione), simulando patologie più riferibili a quella zona come quelle appendicolari o ovariche. Nel corso di pancreatite o di colecistite il dolore può essere riferito rispettivamente al rachide o alla regione sottoscapolare destra. Le frequenti anomalie di posizione e morfologiche dell'appendice vermiforme sono responsabili di quadri appendicolari atipici con dolore all'ipocondrio destro che simula una colica biliare, o dolore localizzato in regione retro o sovrapubica che fa pensare ad una patologia vescicale o ginecologica, legate all'eccessiva lunghezza dell'organo che proietta la propria punta nelle regioni rispettivamente sottoepatica o pelvica. natura e tipologia: il dolore può essere continuo, tipico delle patologie infiammatorie o intermittente con i caratteri della colica, se legato a malattie dei visceri cavi come l'intestino, l'uretere, le vie biliari. Si presenta come crampiforme nelle forme iniziali di occlusione intestinale, a cintura o a sbarra nelle pancreatiti o trafittivo ‘a colpo di pugnale’ nelle patologie perforative. intensità ed evoluzione: il dolore, essendo un sintomo soggettivo, è vissuto in modo diverso dai pazienti in relazione alla loro capacità di sopportazione o soglia percettiva. Tuttavia per alcune patologie, una pancreatite necrotica, la dissecazione di un aneurisma aortico, un infarto intestinale, il quadro doloroso è drammatico.
evocabilità. Il dolore in quanto sintomo è soggettivo ma può essere valutato anche come segno obiettivo evocandolo con manovre particolari o esercitando pressioni in distretti specifici: manovra di Murphy. Consiste nella palpazione profonda dell'ipocondrio destro piegando i polpastrelli delle dita in modo da uncinare l'arcata costale. La inspirazione profonda cui viene invitato il paziente, abbassando il diaframma, consente il contatto delle dita con il bordo epatico e con la colecisti. In presenza di patologia della colecisti e delle vie biliari la manovra suscita dolore e costringe il paziente ad arrestare l'inspirazione. Si parla in questo caso di positività della manovra. manovra di Giordano. L'esaminatore percuote con il bordo ulnare della mano la loggia renale del paziente seduto e con il tronco flesso. Risulta positiva quando il colpo suscita un dolore violento e ciò accade in presenza di patologie renali o dell'uretere. manovra di Blumberg. Questo manovra consiste nel poggiare delicatamente le dita della mano sulla parete addominale del paziente affondandola gradualmente (prima fase) e sollevandola poi di colpo (seconda fase). Si dice positiva se il dolore che il paziente avverte durante la prima fase della manovra e che è modesto, nella seconda fase aumenta di intensità diventando violento. Costituisce un segno diretto di peritonite. manovra di Rovsing. Si esercita una pressione con le dita e il palmo della mano a livello della fossa iliaca sinistra. Quindi la mano viene spostata progressivamente verso l'alto a comprimere il colon discendente. Se la manovra evoca dolore nella fossa iliaca destra si dice positiva ed è un segno incostante di appendicite acuta.