Listerectomia è una tecnica chirurgica che comporta l'asportazione dell'utero. Può anche comportare la rimozione della cervice, delle ovaie, delle tube di Falloppio e di altre strutture circostanti. Generalmente eseguita da un chirurgo ginecologo, l'isterectomia può prevedere la rimozione dell'intero utero (quindi di corpo, fondo, collo dell'utero; si parla in questo caso di isterectomia totale) oppure essere parziale (rimozione del corpo uterino lasciando intatta la cervice; si parla allora di isterectomia sopracervicale o isterectomia subtotale. In molti casi nel corso dell'intervento vengono asportate anche le ovaie e si parla allora di isterectomia con annessiectomia (generalmente vengono asportate le ovaie di entrambi i lati, perciò si esegue un'annessiectomia bilaterale). L'isterectomia è la procedura chirurgica ginecologica di esecuzione più comune. Nel 2003, oltre 600.000 isterectomie sono state eseguite solo negli Stati Uniti, di cui oltre il 90% sono state eseguite per condizioni benigne. In Italia nel 2010 sono state eseguite circa 70.000 isterectomie: la gran parte per miomi o metrorragia, solo un 18% per cancro dell'utero; in base a questi dati in Italia ogni anno sarebbero eseguite 50.000 isterectomie "inutili". Questi elevatissimi tassi di intervento hanno portato a diverse controversie e molti medici ritengono che le isterectomie vengano largamente eseguite per ragioni ingiustificate e non necessarie. L'isterectomia è spesso praticata in modo improprio per trattare anche condizioni benigne (ad esempio, come già citato, per le mestruazioni abbondanti), sebbene ci siano spesso alternative.
La rimozione dell'utero rende la paziente incapace di generare figli (similmente la rimozione delle ovaie e delle tube di Falloppio) e comporta rischi chirurgici oltre che effetti a lungo termine; per questo motivo l'intervento dovrebbe essere normalmente raccomandato solo quando altre opzioni di trattamento non sono disponibili o hanno fallito. Un approccio personalizzato ai problemi della paziente, l'utilizzo di dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel, il ricorso a innovative tecniche chirurgiche (che risultano anche più conservative) come la chirurgia isteroscopica o la miomectomia ad ansa fredda, tutte queste opzioni fanno prevedere che la frequenza delle isterectomie per indicazioni diverse dal cancro all'utero diminuirà nel tempo. L'ovariectomia (la rimozione delle ovaie) viene frequentemente eseguita insieme all'isterectomia per ridurre il rischio di cancro ovarico. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che l'ooforectomia profilattica (senza che vi sia un'indicazione medica urgente) riduce sostanzialmente il tasso di sopravvivenza a lungo termine della paziente e può associarsi ad altri gravi effetti avversi. Questo effetti negativi della procedura chirurgica non sono limitati alle donne in pre-menopausa. Anche le donne che sono già entrate in menopausa hanno evidenziato una riduzione a lungo termine della sopravvivenza, dopo essere state sottoposte a ovariectomia.
Usi medici
L'isterectomia è una procedura chirurgica importante che presenta rischi e benefici e influisce sull'equilibrio ormonale della donna e sulla salute generale per il resto della sua vita. Per questo motivo, l'isterectomia è normalmente raccomandata come ultima risorsa per porre rimedio a certe condizioni intrattabili del sistema riproduttivo. Tali condizioni includono, ma non sono limitate a: Endometriosi grave e intrattabile (crescita dell'endometrio, il rivestimento uterino, al di fuori della cavità uterina) e/o adenomiosi (una forma di endometriosi, in cui una parte del tessuto endometriale si sviluppa attraverso la muscolatura e le pareti muscolari dell'utero), dopo che sono state esaurite le altre opzioni farmaceutiche o chirurgiche. Dolore pelvico cronico, dopo che sono state esaurite le diverse opzioni farmaceutiche o chirurgiche disponibili. Postpartum: quando si rende necessario rimuovere un caso grave di placenta previa (placenta che si è venuta ad inserire in corrispondenza del segmento inferiore dell'utero, sopra o all'interno del canale del parto) o placenta percreta (una placenta che è cresciuto nella e attraverso la parete uterina andando poi ad attaccarsi ad altri organi), come ultima possibilità in caso di eccessiva emorragia ostetrica. Diverse forme di prolasso vaginale.
Le donne possono anche esprimere il desiderio di sottoporsi a una isterectomia elettiva per ragioni diverse dalla risoluzione di condizioni o malattie del sistema riproduttivo. Alcune delle condizioni in base alle quali una donna può richiedere un'isterectomia per motivi diversi da una malattia in atto includono una profilassi contro alcuni tipi di cancro del sistema riproduttivo, specialmente se vi è una forte storia familiare di tumori del sistema riproduttivo (in particolare il tumore alla mammella in combinazione con la mutazione BRCA1 o BRCA2). Alcuni donne con gravi disabilità dello sviluppo possono essere sottoposte a isterectomia, tuttavia questa indicazione appare molto controversa.
Neoplasie ginecologiche Molti tipi di tumori del sistema riproduttivo sono trattati chirurgicamente. Questi tumori includono il cancro dell'utero, del collo dell'utero, il cancro delle ovaie, i tumori dell'endometrio, così come i fibromi uterini che non rispondono a opzioni di trattamento più conservative.
Metodologia Come già ricordato l'isterectomia è la procedura chirurgica più frequentemente eseguita sull'apparato genitale femminile e, nel 90% circa dei casi, viene effettuata per patologie di tipo benigno (ad esempio fibromi, prolassi, endometriosi).
La scelta della tecnica chirurgica dipende dalle indicazioni per l'isterectomia, da eventuali procedure aggiuntive che si rendono necessarie, dalla dimensione, forma e mobilità dell'utero, dalle apparecchiature disponibili in quel preciso ospedale e naturalmente dall'esperienza del chirurgo. Sta prendendo piede la tecnica "robotica" riservata perlopiù alle procedure più complesse (oncologiche), dove il chirurgo "guida" da una postazione remota a pochi metri dalla paziente il robot (sistema Da Vinci) che esegue materialmente la procedura. Tutto ciò ha portato a risultati operatori decisamente migliori, tuttavia con un importante aumento dei costi. Oggi sono disponibili varie tecniche chirurgiche per la rimozione completa o parziale di un utero: Isterectomia laparotomica avviene mediante un'incisione e apertura della parete addominale; può prevedere la conservazione della cervice (isterectomia subtotale ovvero isterectomia sovracervicale); in altri casi prevede anche la rimozione della cervice (isterectomia addominale totale) Isterectomia vaginale (definita anche colpoisterectomia, l'intervento avviene cioè attraverso la vagina) Isterectomia laparoscopica totale (TLH - Total Laparoscopic Hysterectomy), eseguita per la prima volta nel 1989 dal ginecologo americano Harry Reich; l'intervento prevede l'esecuzione di 4 piccole incisioni di pochi millimetri nell'addome, al fine di poter introdurre il laparoscopio, il tubo per insufflare l'anidride carbonica e i necessari strumenti chirurgici. Isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH - Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy) Isterectomia sopracervicale laparoscopica (LASH - Laparascopic Supracervical Hysterectomy) cioè la rimozione del corpo dell'utero per via laparoscopica
Questi metodi vengono meglio descritti di seguito.
Isterectomia addominale La maggior parte delle isterectomie viene ancora oggi effettuata tramite laparotomia (cioè un'incisione addominale, da non confondere con la laparoscopia). Un'incisione trasversale viene effettuata attraverso la parete addominale, di solito subito sopra l'osso pubico, il più vicino possibile alla linea dei peli pubici, similmente a quanto avviene per l'esecuzione di un taglio cesareo. Questa tecnica consente al chirurgo il massimo accesso possibile alle strutture riproduttive e viene normalmente effettuata quando si rende necessaria la rimozione dell'intero complesso riproduttivo. Il tempo di convalescenza e pieno recupero dopo un'isterectomia "a cielo aperto" è di 4-6 settimane e talvolta più lungo: ciò è sostanzialmente dovuto alla necessità di procedere con il taglio la parete addominale. Storicamente, il problema più grande che doveva essere affrontato eseguendo questa tecnica, era rappresentato dalle infezioni, ma i tassi di infezione sono attualmente ben controllati e non rappresentano una preoccupazione importante nella moderna pratica medica. Un'isterectomia aperta fornisce il modo più efficace per esplorare la cavità addominale ed eseguire interventi chirurgici complicati. Prima del perfezionamento delle tecniche vaginali e laparoscopiche, l'isterectomia addominale rappresentava anche l'unica possibilità di eseguire l'isterectomia subtotale, mentre attualmente la via vaginale è la tecnica preferibile nella maggior parte delle circostanze. Isterectomia vaginale L'isterectomia vaginale viene eseguita interamente attraverso il canale vaginale e presenta chiari vantaggi rispetto alla chirurgia addominale: un minor numero di complicanze, tempo di ricovero ospedaliero più breve, ma anche un tempo di guarigione e convalescenza più brevi. L'isterectomia addominale, il metodo più comune, viene utilizzata in casi come dopo il parto cesareo, quando l'indicazione all'intervento è un cancro, oppure quando si prevedono complicazioni o è richiesta un'esplorazione chirurgica. Isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita Con lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche negli anni '70 e '80, l'isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH) ha acquisito grande popolarità tra i ginecologi perché rispetto alla procedura addominale è meno invasiva e il recupero post-operatorio è molto più veloce. Permette anche una migliore esplorazione, risultando un intervento solo leggermente più complicato rispetto alla procedura vaginale. La tecnica LAVH inizia con una normale laparoscopia ed è completata in modo tale che la rimozione definitiva dell'utero (con o senza rimozione delle ovaie) avviene attraverso il canale vaginale. Nel corso d'esecuzione di LAVH generalmente si esegue un'isterectomia totale, la cervice cioè viene ad essere rimossa con l'utero. L'operatore procede quindi al raccordo (sutura) della parte superiore della vagina al tessuto che in precedenza era adiacente all'utero, ovvero ad una tecnica definita con il termine di cuffia vaginale.
Isterectomia sopracervicale laparoscopica L'isterectomia sopracervicale laparoscopica" (LASH - acronimo inglese di Laparoscopic Supracervical Hysterectomy) è stata successivamente sviluppata per rimuovere l'utero senza rimuovere la cervice usando un morcellatore (un particolare strumento chirurgico che taglia (tritura) l'utero in piccoli pezzi che possono essere rimossi dalla cavità addominale attraverso le porte laparoscopiche. Isterectomia laparoscopica totale L'isterectomia totale laparoscopica (TLH) è stata sviluppata nei primi anni '90 da Prabhat K. Ahluwalia nell'Upstate di New York. La TLH viene eseguita esclusivamente attraverso l'utilizzo di laparoscopi introdotti nell'addome, iniziando dalla parte superiore dell'utero, tipicamente con un manipolatore uterino. L'intero utero è disconnesso dai suoi punti di ancoraggio usando strumenti lunghi e sottili attraverso le "porte laparoscopiche". Quindi tutto il tessuto da rimuovere viene fatto passare attraverso le piccole incisioni addominali.
Altre tecniche L'isterectomia sopracervicale laparoscopica (LSH) viene eseguita in modo simile alla chirurgia laparoscopica totale, ma l'utero viene amputato tra la cervice e il fondo, pertanto si tratta di un'isterectomia subtotale (o, per l'appunto, sopracervicale).