Il laccio emostatico è un dispositivo medico che serve a comprimere il flusso sanguigno. Viene generalmente utilizzato durante un prelievo di sangue o durante interventi di primo o pronto soccorso estremamente urgenti per il trattamento di emorragie esterne.
Storia Il primo utilizzo attestato di un laccio per fermare le emorragie risale al 1674 da parte del medico francese Etienne Morel. Comunque dal 1517 era pratica comune utilizzare un bendaggio stretto, non propriamente un laccio emostatico, in prossimità della ferita per controllare il sanguinamento.Mabry RL. Tourniquet use on the battlefield. Mil Med 2006;171:352–6. L'utilizzo di laccio emostatico in ambito chirurgico, per poter lavorare su arti con minore flusso sanguigno, è stato introdotto da Joseph Lister nel 1874. Nel 1916 viene pubblicato un articolo sul Royal Army Medical Corp Journal in cui si evidenziavano le complicazioni derivanti dall'utilizzo del laccio emostatico.Blackwood M. Treatment of wounds from fire trench to field ambulance 1916. J R Army Med Corp 2001;147:230–5
L'analisi dei dati relativi alle vittime statunitensi durante la guerra del Vietnam ha mostrato come il 7% delle morti in combattimento avrebbe potuto essere evitato mediante l'applicazione sul campo del laccio emostatico.Bellamy RF. Combat trauma overview. In: Zajtchuk R, Grande CM, eds. Textbook of military medicine part IV: surgical combat casualty care. Office of the Surgeon General, US Army, 2005 In ambito civile l'utilizzo del laccio emostatico viene utilizzato per il controllo di emorragie arteriose nell'ambito del Advanced Trauma Life Support.American College of Surgeons. Advanced trauma life support, 7th ed. Location: American College of Surgeons, Chicago, USA, 2004.
Tipologie
Il laccio emostatico semplice può essere piatto o tubolare, realizzato in vari materiali quali lattice, nitrile, stoffa (principalmente per i lacci emostatici tipo tourniquet).
Il tourniquet o tornichetto, è una tipologia di laccio per emostasi arteriosa; coadiuvati da una leva, mettendo in torsione il laccio, permette di generare un'elevata forza tale da garantire l'arresto del flusso sanguigno arterioso. Tale leva può essere mantenuta ferma in avvitamento da un gancio.
Utilizzo In molte situazioni, il laccio emostatico è l'ultima risorsa per il controllo dell'emorragia in emergenza dal momento che viene fermato tutto il flusso di sangue al di sotto della parte distale all'applicazione del laccio, e dunque può di conseguenza uccidere il tessuto, portando ad un'eventuale perdita dell'arto a cui viene applicato. Questa interpretazione e letteratura è quantomeno discussa e discutibile nel 2015, dove nuove statistiche dimostrano esattamente il contrario.
Il raffreddamento dell'arto interessato si è dimostrato utile per prolungare l'applicazione del laccio senza effetti collaterali.Wolff L, Adkins T. Tourniquet problems in war injuries. Bull US Army Med Dep 1945;87:77–84.Swanson AB, Livengood LC, Sattel AB. Local hypothermia to prolong safe tourniquet time. Clin Orthop Relat Res 1991;264:200–8.Kelly C, Creagh T, Grace PA, et al. Regional hypothermia protects against tourniquet neuropathy. Eur J Vasc Surg 1992;6:288–92.
Anche nei casi di amputazione, la maggior parte del sanguinamento può essere controllato attraverso metodi alternativi come la pressione diretta su certi punti di passaggio superficiale delle arterie. L'eccezione avviene quando un arto viene sbrindellato da un trauma fisico massiccio oppure quando un vaso arterioso maggiore viene interrotto nella sua lunghezza. Anche in questi casi, può essere tentato l'utilizzo di un punto di pressione emostatico sopra la ferita (ad.es. prossimale ad una ferita al polpaccio, sul punto inguinale dove l'arteria femorale si superficializza), oppure l'applicazione da parte di un medico di una pinza emostatica per clampare il vaso sanguigno sopra l'area della ferita.
Nonostante tutto, l'uso di bende e lacci emostatici è ampiamente diffuso nelle applicazioni militari, ed ha il potenziale di salvare vite durante un trauma maggiore a un arto. Analisi statistiche hanno dimostrato che nei casi di traumatismo maggiore di un arto, non esiste un nesso apparente tra l'applicazione del tornichetto e la morbidità dell'arto.
Indicazioni Nella maggioranza dei casi di emorragie esterne in ambito civile è possibile intervenire senza l'applicazione di laccio emostatico. Tuttavia l'utilizzo di questo dispositivo risulta produttivo in caso di grandi emorragie derivanti da arti amputati o semi-amputati, emorragie non controllabili con altri metodi a causa della posizione della vittima, eventi con numerose vittime e pochi soccorritori in questo modo è possibile mantenere controllo su diverse vittime con poco personale.
In caso di necessità è preferibile utilizzare lacci emostatici commerciali piuttosto che lacci improvvisati dal momento che è stato dimostrato che l'utilizzo di lacci improvvisati aumenta il tempo di applicazione ed i rischi di complicazioni.King RB, Filips D, Blitz S, et al. Evaluation of a possible tourniquet system for use in the Canadian Forces. J Trauma 2006;60:1061–71.Calkins D, Snow C, Costello M, et al. Evaluation of possible battlefield tourniquet systems for the far-forward setting. Mil Med 2000;165:379–84.
Il laccio dovrebbe essere posizionato ad almeno 5 centimetri dalla ferita, evitando di posizionarlo sulle articolazioni e, se possibile, direttamente a contatto della pelle; è comunque preferibile posizionarlo nella parte superiore dell'arto dove all'interno vi è un osso singolo ("omero" per il braccio e "femore" per la gamba) per accentuarne l'efficaciaManuale di tecniche di primo soccorso sanitario (TPSS) dei vigili del fuoco italiani.. Quando il flusso di sangue dalla ferita si arresta significa che il laccio emostatico è posizionato correttamente. Dopo l'applicazione del dispositivo potrebbe essere ancora presente il polso distale, questo non è un indicatore di correttezza dell'applicazione in quanto lo scopo del laccio è quello di arrestare l'emorragia esterna, non il flusso di sangue nell'arto.
Il raffreddamento dell'arto interessato si è dimostrato utile per prolungare l'applicazione del laccio senza effetti collaterali.
Nel trasferimento del paziente da una unità ad un'altra, ad esempio dal personale di soccorso al personale dell'ospedale, la presenza, la posizione e l'ora di applicazione del laccio devono essere comunicate chiaramente. È convenzione scrivere sulla fronte del paziente l'ora in cui è stato applicato il laccio in modo che questa informazione non vada persa.
Svantaggi nell'uso del laccio emostatico È considerata reato la lesione personale derivante dall'utilizzo di un laccio emostatico da parte di una persona non addestrata oppure non appartenente al personale sanitario, in molti paesi, soprattutto quando avviene al di fuori dello scopo di prestare il primo soccorso a feriti e può dare luogo a causa civile per risarcimento del danno e/o a denuncia per crimine, specialmente quando una revisione posteriore dell'accaduto determini che l'applicazione del laccio emostatico fosse stata senza motivo.
L'utilizzo del laccio emostatico viene spesso sconsigliato perché l'applicazione non corretta di questo dispositivo può causare danni più gravi dei benefici che l'applicazione comporta. Inoltre la maggior parte delle emorragie può essere controllata esercitando pressione direttamente sulla ferita. Un altro motivo per il quale l'applicazione del laccio emostatico viene sconsigliata deriva dal fatto che in passato veniva utilizzato in maniera clinicamente non appropriata. Uno studio sull'applicazione di lacci emostatici in ambito militare ha rivelato che il 47% delle applicazioni esaminate non erano appropriate.Lakstein D, Blumenfield A, Sokolov T, et al., Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4 year accumulated experience. J Trauma 2003;54(5 Suppl):S221–5 L'applicazione scorretta di un laccio emostatico è spesso causata dal fatto che una applicazione corretta è particolarmente dolorosa, quindi spesso viene applicato troppo largo o rimosso prima dell'arrivo in ospedale.
Rischi posti dall'emostasi da laccio Dal momento che il laccio emostatico interrompe l'afflusso di sangue all'arto, l'anossia risultante può provocare la morte dell'arto, rendendo necessaria un'ulteriore amputazione chirurgica dell'arto, proprio sotto il livello dove il laccio viene applicato. Questo è probabile che avvenga se il laccio viene lasciato in quel posto per alcune ore. In qualsiasi circostanza, una volta che un laccio emostatico viene applicato per più di 30 minuti (a causa delle alterazioni emodinamiche ed elettrolitiche), si richiede un trattamento medico avanzato da parte di un medico o in ospedale per salvare l'arto o addirittura la vita del paziente.
I bendaggi a pressione sono a volte confusi con il laccio emostatico tra il personale civile non addestrato. Un bendaggio in pressione viene applicato sia direttamente alla ferita o giusto sopra il percorso arteriale (o venoso) per diminuire il flusso ematico e ridurre la perdita di sangue, senza provocare la totale occlusione del flusso di sangue alla zona della ferita/frattura. In molti casi, i bendaggi a pressione sono efficaci per il primo soccorso pre-medico (prima di giungere al pronto soccorso).
Ridurre l'afflusso sanguigno ad un arto causa ischemia, se questa situazione si protrae per più di due ore può causare necrosi della pelle, danni ai vasi sanguigni o danni ai nervi e muscoli. Se l'applicazione permane per più di sei ore si rende necessaria l'amputazione dell'arto interessato in quanto completamente necrotizzato. La pratica comune di rilasciare e poi stringere nuovamente il laccio per ridurre l'ischemia ha spesso causato un rinnovarsi dell'emorragia e quindi la morte del paziente.Clifford CC. Treating traumatic bleeding in a combat setting Mil Med 2004; 169(12 Suppl):8–10 Diversi studi sono stati tenuti per individuare il tempo massimo di applicazione senza complicazioni, i risultati si attestano generalmente intorno alle due ore. Tuttavia questi dati si riferiscono a simulazioni effettuate su pazienti sani e in ambiente controllato, i dati su applicazioni d'emergenza sul campo sono piuttosto scarsi quindi non vi è una durata sicura per l'applicazione del laccio. Uno studio effettuato su 110 pazienti con ferite da combattimento ha evidenziato che il 5,5% delle applicazioni, con una durata compresa tra 109 e 187 minuti, hanno causato complicazioni neurologiche ma nessuna di queste ha reso necessaria l'amputazione. Il tempo medio per l'applicazione senza complicazioni è quindi risultato di 78 minuti.
Laccio emostatico di emergenza