La neurooncologia è una branca della medicina che si occupa dello studio, della diagnosi e della cura dei tumori del sistema nervoso.
In particolare, questa disciplina si interessa al trattamento neurologico medico chirurgico ed oncologico di pazienti affetti da neoplasie primarie o metastatiche del sistema nervoso centrale, di quello periferico e da qualunque altra affezione o complicanza relativa al sistema nervoso di origine neoplastica, ovvero dai trattamenti effettuati per curare tale tipo di malattie. La presente trattazione riguarda le principali famiglie di tumori del sistema nervoso centrale. Si rinvia ad altre voci per l'analisi dei tumori del sistema nervoso periferico. Ugualmente l'esposizione delle complicanze è affrontata all'interno della voce relativa al particolare tumore o famiglia di tumori.
Tumori del sistema nervoso centrale – Tumori primari In letteratura i tumori del sistema nervoso centrale (SNC) hanno una prima grossolana suddivisione in primari (cioè originatisi nel SNC) e metastatici (con origine in un altro organo). Di questi ultimi, anche se hanno una incidenza pari a circa 10 volte i primi, si farà cenno alla fine, rimandandone ad altre specifiche voci la trattazione estesa.
Il termine tumori cerebrali viene assai spesso usato per indicare genericamente le neoplasie che si sviluppano nella scatola cranica, anche se in maniera impropria. Ad esempio, i meningiomi, che comprimono ma raramente invadono il cervello, vengono comunque considerati tumori cerebrali, così come i tumori delle ghiandole pituitaria e pineale, le quali non fanno però strettamente parte del cervello, ma risiedono nella teca. La denominazione più appropriata sarebbe quella di tumori intracranici. Nel seguito si userà normalmente l'aggettivo "cerebrale"; la dizione "intracranico" verrà usata meno spesso o laddove vi sia il rischio di ambiguità.
Tab.1 - Distribuzione dei tumori del SNC per sottotipo istologico
CBTRUS 1998-2002 (N=63.968)IstologiaPercentualeGlioblastoma*20,3Astrocitoma*9,8Oligodendroglioma*3,7Ependimoma*2,3Tumori embrionali (compreso il medulloblastoma)1,7Tumori della guaina dei nervi periferici8,0Meningioma30,1Linfoma3,1Craniofaringioma0,7Tumori della ghiandola pituitaria6,3Altri14,0(*) Nel SNC i gliomi rappresentano il 40% circa di tutti i tumori e il 78% circa dei tumori maligni.
I tumori primari del sistema nervoso centrale (Tabella 1) comprendono un variegato insieme di entità patologiche, ciascuna con una sua distinta storia naturale. Per il fatto che le neoplasie della glia costituiscono da sole quasi il 40% di tali tumori, si può operare una prima distinzione tra tumori gliali (gliomi) e tumori non gliali.
I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule astrocitiche della glia), gli oligodendrogliomi (dalle cellule oligodendrogliali) e gli ependimomi (dalle cellule ependimali). La Tabella 2 riporta il peso di ciascun elemento della famiglia dei gliomi.
Tab. 2 - Distribuzione dei gliomi per sottotipo istologicoCBTRUS 1998-2002 (N=25.539)IstologiaPercentualeGlioblastoma*50,7Astrocitoma anaplastico*7,9Astrocitoma diffuso*1,7Astrocitoma pilocitico*5,7Altri astrocitomi*9,1Oligodendroglioma9,2Ependimoma5,6Altri10,1(*) Gli astrocitomi (compreso il glioblastoma) rappresentano il 75% circa di tutti i gliomi.
La morfologia e le caratteristiche genetiche di ciascun tipo di glioma verranno messe in evidenza nelle sezioni dedicate a ciascun particolare tipo di neoplasia. Vale comunque la pena di anticipare una suddivisione tra gliomi circoscritti e gliomi diffusi. Esempi del primo gruppo sono le seguenti varianti astrocitarie, abbastanza non comuni: astrocitoma pilocitico, xantoastrocitoma pleomorfo e astrocitoma subependimale a cellule giganti. La maggior parte dei gliomi presenta caratteristiche di alta diffusione nella materia bianca, cosa che rende praticamente impossibile un loro estirpamento per via chirurgica. Le neoplasie non gliali hanno istologia sia benigna (come ad esempio, solitamente, i meningiomi e gli adenomi pituitari), sia maligna, come i tumori neuroectodermici primitivi e i medulloblastomi, i linfomi primitivi del SNC, ed i piuttosto rari tumori delle cellule germinali.
Epidemiologia
I tumori maligni primari del sistema nervoso centrale sono relativamente rari, rappresentano infatti circa il 2% di tutte le neoplasie non benigne. Ciò nonostante i tumori cerebrali, sia ad istologia benigna che maligna, sono una fonte non comune di alta morbosità e mortalità, anche a causa delle peculiarità degli organi intracraniali. Negli Stati Uniti vengono diagnosticati annualmente circa nuovi casi di tumori cerebrali, di cui riguardano bambini ed adolescenti. Di tutti questi nuovi pazienti, circa moriranno. L'incidenza dei tumori cerebrali è di 14,8 nuovi casi all'anno su individui, di cui circa la metà istologicamente benigni. Questi ultimi, se non possono essere trattati chirurgicamente o mediante radioterapia, possono risultare mortali a causa della progressiva crescita nello spazio chiuso della scatola cranica. Le femmine presentano un'incidenza leggermente più alta dei maschi (15,1 rispetto a 14,3 nuovi casi all'anno su individui), probabilmente a causa della più alta incidenza di meningiomi nelle donne. I tumori maligni del sistema nervoso centrale sono la causa principale di morte per tumori solidi nei bambini e la terza causa di morte per cancro negli adolescenti e giovani adulti, tra i 15 e 34 anni.
Nella Tabella 1, che elenca i principali tumori del SNC, si noti che il meningioma rappresenta il più comune tumore intracranico benigno e il glioblastoma il più comune a istologia maligna.
Come citato in: Il glioblastoma è il tumore più comune che colpisce il cervello. Il meningioma è meno raro del glioblastoma, ma per quanto detto all'inizio della voce a rigor di termini non è un tumore cerebrale.
Eziologia
Una predisposizione genetica alle neoplasie del sistema nervoso centrale è relativamente poco comune, anche se alcuni gliomi possono apparire tra le complicanze di diverse malattie familiari.
In particolare, la mutazione di alcuni geni oncosoppressori caratterizza diverse sindromi ereditarie, che mostrano un'aumentata suscettibilità allo sviluppo di tumori cerebrali. La neurofibromatosi di tipo 1 (mutazione del gene NF1), la sindrome di Turcot (mutazione di APC), sindrome di Gorlin (mutazione di PTCH) e la sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di TP53 ovvero CHEK2) vengono associate al più alto rischio di sviluppare tumori cerebrali.
Sono difficili da individuare i fattori ambientali collegati a tumori cerebrali primari. In alcuni studi, l'esposizione al cloruro di vinile è stata associata ad un'aumentata incidenza di gliomi di alto grado (sul concetto di gradazione vedi oltre).
Le radiazioni ionizzanti sono l'unica, rara causa, ben individuata, di tumore cerebrale primario. In particolare, il trattamento radioterapico di bambini con tinea capitis, ovvero di pazienti affetti da leucemia linfocitica acuta, craniofaringioma o linfoma non Hodgkin è risultato associato ad un maggiore rischio di glioma. Infine, si registra un aumentato rischio di linfoma cerebrale primitivo (ma non di altri tipi di tumore del sistema nervoso centrale) tra i pazienti di AIDS.
Clinica Segni e sintomi La sintomatologia della neoplasia cerebrale è causata da effetto massa, infiltrazione parenchimale e distruzione tissutale.
La cefalea, il sintomo più comune, è legata all'effetto massa e ne risulta colpito il 35% circa dei pazienti. Il presentarsi di forti mal di testa in un paziente che non ne ha mai sofferto è frequentemente caratteristico, specie se gli attacchi di cefalea (o emicrania che sia) sono più forti al mattino e sono associati a nausea, vomito e a deficit neurologici. In pazienti che già soffrivano di cefalea, il variare della fenomenologia di tale disturbo o un aumento di frequenza o intensità degli attacchi può essere un segno della presenza di massa intracranica. Crisi epilettiche si verificano in circa un terzo dei pazienti di glioma, specialmente nei casi di tumori di basso grado (v. oltre). Tuttavia tali situazioni possono associarsi a qualsiasi tumore del SNC. Deficit neurologici focali sono legati alla ubicazione del tumore. In una percentuale tra il 15 e 20% dei pazienti di glioma si registra pure un'alterazione dello stato mentale.
Diagnostica per immagini
La presenza di una neoplasia cerebrale può essere efficacemente rivelata attraverso la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica nucleare (RM). La RM presenta una maggiore sensibilità rispetto alla TC nell'identificazione delle lesioni; tuttavia non è sempre di facile accesso per il paziente e presenta alcune controindicazioni: non può essere effettuata in portatori di pacemaker, di protesi incompatibili con il campo magnetico, di clips metalliche ecc. La TC resta la metodica di elezione nella rivelazione di calcificazioni interne alle lesioni o di erosioni ossee della teca o della base cranica. L'uso del mezzo di contrasto, iodato in caso di TC, paramagnetico in caso di RM (gadolinio), permette l'acquisizione di informazioni sulla vascolarizzazione e sull'integrità della barriera emato-encefalica, una migliore definizione del nodulo tumorale rispetto all'edema circostante e consente di avanzare ipotesi sul grado di malignità. L'esame radiologico permette inoltre di valutare gli effetti meccanici (e le conseguenti modificazioni dei rapporti delle strutture encefaliche) derivanti dalla presenza della massa “estranea”: idrocefalo ed ernie, i cui effetti possono anche risultare letali. Tale diagnostica, infine, in sede di preparazione dell'intervento chirurgico, permette di precisare la sede della lesione e la vicinanza o l'infiltrazione del tumore in zone del cervello vitali (aree cosiddette “eloquenti”). A questo scopo la RM risulta più efficiente della TC per il fatto che è in grado di fornire immagini tridimensionali.
Gli strumenti di diagnostica per immagini evidenziano il fenomeno di alterazione dal punto di vista radiologico del tessuto neoplastico rispetto al normale parenchima cerebrale (modificazioni della densità elettronica dei materiali in caso di TC e dell'intensità di segnale per la RM). Come la maggior parte dei tessuti patologici, anche i tumori sono caratterizzati da un maggiore accumulo di acqua intracellulare. Alla TC appaiono ipodensi, ovvero di densità inferiore al parenchima cerebrale, alla RM appaiono ipointensi nelle immagini T1-pesate ed iperintensi in quelle DP- e T2-pesate.
In una radiografia la zona di cervello sano non dovrebbe segnalare particolari luminescenze. È naturale, quindi, che si ponga attenzione alle porzioni di maggior segnale di contrasto.
Nel tumore, in genere, la maggior quota di contrast enhancement è dovuta alla particolare barriera emato-tumorale, che permette il passaggio di iodio (TC) e di gadolinio (RM) nello spazio interstiziale extravascolare intratumorale: aumenta così il segnale (densità o intensità) del tumore. Si faccia comunque attenzione al fatto che il contrast enhancement non delimita con certezza la neoplasia dall'edema perilesionale: in effetti, nei gliomi infiltranti maligni (quali, ad esempio, il glioblastoma e l'astrocitoma anaplastico), il reperto anatomo-patologico mostra tessuto neoplastico persino oltre l'edema vasogenico (quello cioè causato dalla distruzione della barriera emato-encefalica da parte del tumore), uno stato clinico che non è facilmente evidenziabile attraverso la diagnostica a immagini.