La Dichiarazione di Helsinki fu sviluppata dalla Associazione Medica Mondiale (AMM o WMA), come un insieme di principi etici riguardanti tutta la comunità medica, per ciò che concerne la sperimentazione umana. È quindi considerata la pietra angolare dell'etica della ricerca umana (WMA 2000, Bošnjak 2001, Tyebkhan 2003), sebbene non possegga strumenti di impegno legale nella legislatura internazionale. L'autorevolezza detenuta da tale regolamento è funzione dalla maggior o minor codifica o influenza nelle legislazioni e regolamenti nazionali o regionali (Human and Fluss 2001), che come si vedrà non sempre è presente. Comunque fornisce linee guida sia a livello teorico che pratico. Le divergenze più evidenti sono sull'uso del placebo per cui la Food and Drug Administration (FDA) riconosce solo la terza revisione, mentre la Commissione Europea riconosce solo la quarta (vedi sotto).
Il suo ruolo è stato descritto in un forum brasiliano (2000) con queste parole: "Anche se la dichiarazione di Helsinki coinvolge la comunità medica, è da considerare proprietà dell'umanità intera" (Human and Fluss 2001).
D'altro canto alcuni autori affermano: "sebbene la Dichiarazione non sia un documento che impegni legalmente la legge internazionale, non si può esagerare la sua influenza sull'etica medica e sulle regole nazionali per la ricerca biomedica" ("though [the Declaration] is not a legally binding instrument under international law [its] influence on medical ethics and national regulations on biomedical research cannot be overstated"Deutsch E, Taupitz J. Freedom of control and biomedical research. Bull Med Ethics 1999; (150): 22-24
Antecedenti La dichiarazione fu adottata originariamente nel giugno del 1964 ad Helsinki, Finlandia, e subì sei revisioni e 2 chiarificazioni, con un'importante crescita in peso, passando quindi da 11 ad oltre 30 paragrafi. La dichiarazione è un documento basilare nella storia dell'etica nella ricerca ed è il primo sforzo importante della comunità medica per autoregolarne la stessa; esso forma anche la base per la maggior parte degli scritti successivi.
Prima del codice di Norimberga promulgato nel 1947 non esisteva alcun codice che regolasse gli aspetti etici della ricerca umana, sebbene alcune nazioni, principalmente Germania e Russia, possedessero leggi a livello nazionale. È importante ricordare che il codice di Norimberga è stato creato da un tribunale militare al termine del processo ai dottori, in inglese Doctors' Trials.
La Dichiarazione sviluppò i primi dieci principi indicati nel Codice di Norimberga, e li riportò nella Dichiarazione di Ginevra dell'Associazione Medica Mondiale (1948), una dichiarazione di doveri etici per i medici. La Dichiarazione riflette i cambiamenti nella pratica medica dal termine sperimentazione umana, usato nel codice di Norimberga. Un evidente cambiamento rispetto a Norimberga fu il mitigare le condizioni per il consenso, assolutamente essenziali e restrittive nel codice del 1947. Attualmente i medici devono chiedere per ottenere il consenso, e qualora non disponibile, devono ottenere il consenso di un prossimo, fosse anche, ad esempio, un tutore legale (articolo II.1).
Prima revisione o revisione di Tokyo (1975) La revisione del 1975, lunga almeno il doppio rispetto all'originale, ha introdotto: Il concetto di supervisione da parte di un comitato indipendente (Articolo I.2) che è divenuto il sistema dei comitati etici negli USA (IRB) e di quelli esistenti in altri stati (Riis 1977). Negli USA il regolamento che governa i comitati etici è entrato in funzione nel 1981 ed è attualmente inserito nel Common rule. Il consenso informato fu sviluppato successivamente, reso più prescrittivo e parzialmente spostato dalla Medical Research Combined with Professional Care, alla prima sezione (Basic Principles): L'obbligo di fornire le prove per la mancata richiesta del consenso fu addossato al ricercatore. Il tutore fu sostituito con parente responsabile. Si è voluto dare supremazia al primato dell'individuo rispetto al primato della società (Articolo 1.5). Furono inseriti concetti di etica nel pubblicare i dati (articolo 1.8). Ogni manovra sperimentale doveva essere paragonata con la miglior disponibile cura come comparazione (Articolo 1.5). Il documento era anche neutrale dal punto di vista dei sessi. Il documento segnalava la necessità di attenzione per salvaguardare gli animali e l'ambiente. I protocolli sperimentali dovevano esplicitare la loro adesione alla dichiarazione (articolo 1.12)
Seconda revisione o revisione di Venezia (1983) Le revisioni successive, la seconda e la terza, furono relativamente minori, cosicché fu la prima (1975) a governare effettivamente la ricerca per circa un quarto di secolo. La seconda revisione incluse la ricerca del consenso del minore, quando possibile.
Terza revisione o revisione di Hong Kong(1989) La terza revisione (1989) sviluppò ulteriormente la funzione e la struttura di un comitato etico. Tuttavia dal 1982 in poi, la dichiarazione non fu la sola guida universale, in quanto il "Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)" e l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) svilupparono le proprie Linee guida.
Quarta revisione o revisione di Somerset West, Sud Africa (1996) Contesto Nel 1994 fu pubblicato lo studio 076 (Study 076) dell'AIDS Clinical Trials Group (ACTG) sull'azidotimidina (AZT o Zidovudina) per prevenire la trasmissione materno-fetale dell'HIV (Connor et alii, 1994). Si trattò di un trial con gruppo di controllo con placebo, che mostrò una riduzione di quasi il 70% del rischio di trasmissione, e la Zidovudina divenne "de facto" lo standard della cura. Successivamente furono iniziati trials per sperimentare farmaci meno costosi, con: zidovudina in regimi meno costosi che lo standard 076, vitamina A, lavaggio vaginale intrapartum, immunoglobuline anti HIV. In 2 studi effettuati negli USA (finanziati dal Centers for Disease Control and Prevention statunitense o dal National Institutes of Health) i pazienti avevano un accesso libero alla zidivudina o ad altri antiretrovirali. In 15 di 16 studi effettuati nei paesi in via di sviluppo a parecchi o a tutti i pazienti non venivano offerti farmaci antiretrovirali (questi studi erano effettuati da CDC, NIH, altri governi, Aids program dell'ONU).Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries, Volume 337:853-856 September 18, 1997 Number 12 Un gruppo del WHO nel 1994 a Ginevra cercò di fornire una giustificazione affermando: "I trials controllati con placebo, offrono la miglior opzione per una valutazione rapida e scientificamente valida di un regime alternativo di farmaci, per prevenire la trasmissione dell'HIV".Recommendations from the meeting on mother-to-infant transmission of HIV by use of antretrovirals. Geneva, WHO June 23-5, 1994 (Unpublished) Questi trials apparirono essere in evidente conflitto con le linee guida per le ricerche internazionali, recentemente pubblicate (Levine 1993) dal CIOMS, che affermavano: "gli standard etici applicati dovrebbero essere tanto impegnativi sia che la ricerca sia eseguita dentro una nazione che in un'altra nazione".CIOMS. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. Geneva 1993. Guideline 11 Infatti uno scisma tra universalismo eticoM. Angell, "Ethical imperialism? Ethics in international collaborative clinical research", in: NEJM 1988, 319, pp. 1081-83 e il pluralismo eticoM. Barry, "Ethical considerations of human investigations in developing countries: the AIDS dilemma", in: NEJM 1988, 319, pp. 1083-85 era già evidente prima della revisione del 1993 delle linee guida CIOMS (Levine 1993).
Quarta revisione La quarta fu una delle revisioni più importanti, in quanto aggiunse la frase: "Questo non esclude l'uso di placebo inerti in studi ove non esista alcun provato metodo diagnostico o terapeutico". Questa aggiunta all'Articolo II.3, che di fatto restringeva l'uso del placebo nei trials clinici, portò la FDA a ignorare questa e le revisioni successive,R. Temple, Impact of the Declaration of Helsinki on medical research from a regulatory perspective. Address to the Scientific Session, in: World Medical Association General Assembly, September 2003. che segue quindi la terza revisione (attualmente considerata non valida dalla WMA). L'Unione europea, comunque, attualmente utilizza la versione del 1996.
Quinta revisione o revisione di Edinburgh (2000) Background Dopo la quarta revisione del 1996, vi furono pressioni per ottenere una revisione più radicale della dichiarazione (Levine 1999). Ne nacquero i seguenti dibattiti: il dibattito sulla vertenza se fosse etico effettuare trials clinici in paesi in via di sviluppo, fu anche sottolineata una discrepanza fondamentale nelle decisioni per cambiare la struttura degli studi in Thailandia, ma non in Africa.Lurie e Wolfe 1997 La questione sull'uso del placebo, che fece nascere questioni sullo standard di cura nelle nazioni in via di sviluppo, come ha scritto ad esempio Marcia Angell (ex direttore di una delle più prestigiose riviste mediche mondiali: New England Journal of Medicine): "i soggetti umani, in ogni parte del mondo, devono essere protetti da un irriducibile insieme di standard etici". In pratica la FDA iniziò a protestare, ritenendo il confronto con placebo, imprescindibile, ed ha cercato di fornirne le proveTemple R. "Government viewpoint of clinical trials." Drug Inf J 1982;10-7., Temple, R. "Problems in interpreting active control equivalence trials. Accountability in Research". 1996;4:267–275..Esistono prove opposte sulla inconsistenza del braccio con placeboRothman, KJ; Michels, KB. The continuing unethical use of placebo controls. N Engl J Med. 1994;331:394–398.Freedman, B; Weijer, C; Glass, KC. Placebo orthodoxy in clinical research II: ethical, legal and regulatory myths. J Law Med Ethics. 1996;24:252–259. Ci si è chiesto se fosse necessaria la separazione tra studi terapeutici e non terapeuticiBulletin of Medical Ethics in October 1999 La "American Medical Association" propose una revisione nel novembre di quell'annoGeneral Assembly WMA Hamburg, Germany 1997Americans want to water down Helsinki Declaration. Bull Med Ethics 1998 Mar;No. 136:3-4 e un proposito di revisione (17.C/Rev1/99) circolò negli anni seguentiProposed revision of the Declaration of Helsinki Bull Med Ethics 1999 Apr;No. 147:18-22 causando un considerevole dibattito ed alcuni simposi e conferenze.Revising the Declaration of Helsinki: A fresh start. Report of a workshop held at the Royal Society of Medicine, London 3 & 4 September 1999. Bull Med Ethics 1999 Oct;No. 151:13-7 Le raccomandazioni includevano il limitare il documento a principi basi di guida.WMA Medical Ethics Committee. Updating the WMA Declaration of Helsinki. Wld Med J 1999 45: 11-13Deutsch E, Taupitz J. Göttingen Report. Freedom and control of biomedical research- the planned revision of the Declaration of Helsinki. Wld Med J 1999 45: 40-41
Furono pubblicati molti editoriali che riflettevano una varietà di punti di vista che includevano preoccupazione che la Dichiarazione fosse indebolita da uno slittamento verso standard basati sull'efficienza e sull'utilità (Stockhausen 2000, Loff and Black 2000, Zion, Gillam and Loff 2000, Brennan 1999, Rothman, Michaels and Baum 2000), e un intero numero del Bulletin of Medical Ethics fu dedicato al dibattito. Alcuni videro un'imposizione di necessità statunitensi riversate sul mondo intero (sull'esempio dellEthical Imperialism di Marcia Angell)Nicholson RH. If it ain't broke don't fix it. Hastings Centre Report 2000 Jan/Feb 30: 1 e resistettero anche ai più piccoli cambiamenti, anche ad un documento partizionato con principi fermi e commentari, come quello usato da CIOMS.