La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare.
La cartella clinica viene utilizzata presso vari presidi sanitari, ad esempio presso gli ospedali.
Caratteristiche Si tratta di un documento la cui responsabilità è affidata al medico primario del reparto ospedaliero nel caso di un paziente ricoverato e che lo accompagna dal suo ingresso alla sua dimissione.
Raccoglie gli esami oggettivi, l'anamnesi del paziente e le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La sua compilazione deve essere tempestiva e deve essere conforme alla realtà; un'aggiunta successiva di dati e una sua modificazione sono punibili giuridicamente. La rivelazione della cartella clinica segue i principi del segreto professionale.
In Italia Conservazione La conservazione della stessa è affidata al caposala e, successivamente, dopo la dimissione del paziente, al direttore sanitario, ai sensi dell'art. 5 del D.P.R. 27 marzo 1969 n. 128.
Secondo le linee guida del Ministero della salute 17 giugno 1992 inerenti alla compilazione, alla codifica e alla gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex DM 28.12.1991 la cartella clinica viene definita come
Note
Voci correlate Anamnesi (medicina) Cartella infermieristica Diagnosi Terapia Medico Ospedale Segreto professionale Cartella clinica elettronica Cartella clinica personale
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