La malattia di Chagas, nota anche come tripanosomiasi americana, è una malattia infettiva. Appartenente alla categoria delle parassitosi, presenta forme cliniche acute e forme croniche, ed è causata dal protozoo Trypanosoma cruzi. Il serbatoio del parassita sono gli individui infettati cronicamente. I vettori sono cimici ematofaghe di generi diversi.
Si trasmette principalmente per mezzo di insetti noti come Triatominae. I sintomi cambiano nel corso dell'infezione. Nella fase iniziale, generalmente essi non sono presenti o si rivelano lievi, come febbre, ingrossamento dei linfonodi, mal di testa e gonfiore locale sul sito di puntura. Dopo 8-12 settimane, gli individui entrano nella fase cronica della malattia e nel 60%-70% non si presentano altri sintomi. Nel restante 30%-40% si sviluppano ulteriori sintomi in un periodo tra i 10 e i 30 anni dopo l'infezione iniziale, compreso l'allargamento dei ventricoli del cuore nel 20%-30% dei casi, portando a insufficienza cardiaca. Nel 10% dei pazienti si può osservare anche un allargamento dell'esofago o del colon.
T. cruzi è comunemente diffuso tra gli esseri umani e gli altri mammiferi attraverso ematofagia di insetti succhiatori sottofamiglia delle Triatominae. Questi insetti sono conosciuti anche con un certo numero di nomi locali, tra cui: vinchuca in Argentina, Bolivia, Cile e Paraguay, barbeiro (barbiere) in Brasile, pito in Colombia, chinche in America centrale e chipo in Venezuela. La malattia può essere trasmessa anche attraverso le trasfusioni di sangue, i trapianti di organi, l'alimentarsi con cibo contaminato dai parassiti e per trasmissione verticale (da una madre al feto). La diagnosi precoce della malattia consiste nel trovare il parassita nel sangue utilizzando un microscopio. La malattia cronica viene diagnosticata grazie alla ricerca di anticorpi per T. cruzi nel sangue.
La prevenzione consiste principalmente nell'eliminazione dell'insetto e nell'evitare la puntura. Altri interventi di prevenzione includono lo screening del sangue utilizzato per le trasfusioni. Al 2015, un vaccino non è ancora stato sviluppato. Le infezioni precoci sono curabili con il farmaco benzindazole o con il nifurtimox. Il trattamento farmacologico si traduce quasi sempre in una guarigione, se somministrato precocemente, ma diventa sempre meno efficace con lo svilupparsi dall'infezione. Quando i farmaci vengono utilizzati durante la fase di malattia cronica, essi possono ritardare o impedire lo sviluppo dei sintomi iniziali. Il benznidazole e il nifurtimox possono causare effetti collaterali temporanei nel 40% dei casi, tra cui disturbi della cute, tossicità al cervello e irritazioni dell'apparato digerente.
Si stima che, nel 2015, da 7 a 8 milioni di persone, per lo più residenti in Messico, America centrale e Sud America, abbiano la malattia di Chagas. Nel 2006, è stato calcolato che la condizione provochi morti l'anno. La maggior parte delle persone con la malattia appartengono a una fascia povera della popolazione e la maggior parte di essi non si rende nemmeno conto di essere infetto. Gli spostamenti della popolazione su larga scala hanno incrementato le aree geografiche in cui la malattia di Chagas si può trovare e includendo molti paesi europei e gli Stati Uniti. Queste aree hanno visto un aumento dei casi negli anni..
La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1909 da Carlos Chagas, da cui prese il nome, e colpisce più di 150 specie animali.
Storia
Nel 1907 Carlos Chagas, grande malariologo mineiro, fu inviato dall'Instituto Bacteriológico Oswaldo Cruz di Rio de Janeiro, insieme all'amico e collega Belisário Penna, a Lassance, nel Minas Gerais, nei pressi del Rio São Francisco, per studiare un'epidemia di malaria che affliggeva l'accampamento degli operai che stavano costruendo la ferrovia della compagnia E.F. Central do Brasil. Chagas allora arrangiò un laboratorio da campo in una carrozza di treno. La gente del luogo gli raccontò dell'esistenza di alcune cimici dette barbeiros che di notte uscivano dalle crepe nelle pareti delle case e si arrampicavano sui volti degli abitanti per succhiarne il sangue. Ne catturò alcune rosse e nere (del genere Panstrongylus) e scoprì, nell'intestino e nelle feci di questi emitteri, numerosi protozoi con le caratteristiche morfologiche dei tripanosomi. All'inizio pensò a uno stadio evolutivo di un qualche protozoo emoflagellato dell'insetto o di qualche altro vertebrato.
In seguito, tornò a Rio de Janeiro e fece pungere alcune scimmie dagli insetti che aveva raccolto e nel sangue periferico di una di queste ritrovò poi i tripanosomi. Chiamò il parassita Schizotrypanum cruzi poi Trypanosoma cruzi, in onore del suo maestro Oswaldo Cruz. Scoprì anche delle forme tissutali del parassita, gli amastigoti, che si dividevano per fissione binaria e formavano nidi e pseudocisti nelle fibre muscolari e cardiache. A Lassance successivamente Chagas segnalò il primo caso di forma acuta di una nuova malattia: trovò lo stesso parassita che aveva scoperto nel sangue di una bambina con febbre, anemia, epatosplenomegalia (poi questa bimba visse fino a veneranda età senza problemi). Dimostrò che quel parassita era la causa di una malattia molto comune nelle regioni rurali del Brasile: la tripanosomiasi americana.
Nell'aprile del 1909, a 29 anni, Chagas segnalò sulla Revista Brasil-Médico l'esistenza di una nuova entità morbosa nell'uomo: la tripanosomiasi americana che prese il nome di malattia di Chagas. Fu l'unico caso nella storia della medicina nel quale un unico ricercatore descrisse completamente una nuova malattia infettiva, il suo agente eziologico, il vettore, l'ospite definitivo, il quadro clinico e l'epidemiologia.
Il giovane anatomo-patologo paraense Gaspar Vianna scrisse i primi fondamentali lavori sulla patogenesi della tripanosomiasi americana. Nel 1911 mostrò come la forma infettante di trypanosoma cruzi invade l'organismo dei vertebrati, penetra i tessuti, si riproduce e ritorna nel sangue, dove non si moltiplica. Vianna descrisse anche le lesioni provocate dalla malattia a carico del sistema nervoso autonomo e compì le prime osservazioni sui danni a carico del miocardio.
Negli anni venti del XX secolo, il radiologo e cardiologo Evandro Chagas, figlio di Carlos Chagas, fece i primi e più importanti studi sulla cardiopatia "chagasica" e fu il primo a studiare i segni elettrocardiografici della malattia.
Nel 1926 Salvador Mazza e Cecilio Romaña in Argentina diedero un grande contributo alla studio della clinica della malattia e alla sensibilizzazione di governi e popolazioni dei paesi endemici riguardo al problema, tanto che nel loro Stato la patologia viene chiamata malattia di Chagas-Mazza. Negli anni cinquanta l'anatomo-patologo austro-brasiliano Fritz Köberle fece importanti scoperte sulla patogenesi del danno al sistema nervoso intrinseco dell'apparato digerente e dell'apparato cardiaco.
Alcuni autori ipotizzano che lo stesso Charles Darwin possa essere stato affetto dalla tripanosomiasi americana, conseguenza della puntura di una triatomina durante il suo soggiorno in Argentina. L'episodio è riportato nei diari di viaggio della HMS Beagle e sarebbe avvenuto nel marzo del 1835, vicino a Mendoza. Charles Darwin allora era giovane e in buone condizioni generali, ma nel 1837, quasi un anno dopo il suo ritorno in Inghilterra, cominciò a soffrire in modo intermittente di una strana forma di malessere, che lo rese inabile per il resto della sua vita. Tentativi di esaminare le spoglie di Charles Darwin con i moderni test di amplificazione genica (PCR) sono sempre stati impediti dal responsabile dell'Abbazia di Westminster dove il naturalista è sepolto.
Agente eziologico
Trypanosoma cruzi è causa di una zoonosi diffusa in ambienti rurali dell'America Latina. L'uomo è parassitato da varie specie di Trypanosomatidae, protozoi emoflagellati asessuati e dixeni (con due ospiti), che gli sono trasmessi da insetti ematofagi (eterotteri ematofagi). Trypanosoma cruzi è l'unico tripanosoma umano che viene trasmesso attraverso le feci del vettore invertebrato, a differenza dei tripanosomi africani (responsabili della malattia del sonno) e del Trypanosoma rangeli (non patogeno), che vengono trasmessi all'uomo attraverso la saliva dell'insetto. L'uomo è ospite accidentale.
I protozoi emoflagellati si chiamano così perché possiedono un flagello, che funge da mezzo di locomozione e che permette loro di muoversi nel circolo sanguigno. Sono creature monocellulari diploidi, con un accumulo discoidale di DNA, detto cinetoplasto. La loro moltiplicazione avviene per divisione binaria. Gli emoflagellati possiedono varie forme:
L'amastigote di T. cruzi è la forma replicativa intracellulare (nelle cellule del sistema reticolo-endoteliale e nelle fibre muscolari) nell'ospite vertebrato. Ha forma sferica (del diametro di 2-4 µm). Quando la cellula è piena di amastigoti, si rompe e questi diventano tripomastigoti e passano nel sangue per invadere altre cellule, soprattutto fibre muscolari striate e cardiache, dove si moltiplicano a centinaia, formando nidi allungati longitudinalmente nel senso della fibra. I tripomastigoti sono la forma infettante. Lunghi 15-20 µm e larghi 1 µm, lunghi e sottili o tozzi e curvati a falce, con flagello emergente lateralmente con una evidente membrana ondulante, partendo accanto al cinetoplasto posteriore al nucleo. Non si moltiplicano nel sangue. L'epimastigote è la forma riproduttiva nell'insetto e nel medium acellulare. Corpo allungato, flagello emergente lateralmente con una piccola membrana ondulante, partendo accanto al cinetoplasto paranucleare. La forma dell'epimastigote (lungo 15-35 µm) viene assunta nell'ampolla rettale dell'insetto ematofago: qui avviene una riproduzione per divisione binaria e una parte degli epimastigoti, regolarmente, si trasforma in tripomastigoti metaciclici, molto più infettanti di quelli del sangue. L'insetto rimane serbatoio per tutta la sua vita. Il ciclo nel vettore si compie in 2-4 settimane.
I ceppi di T. cruzi non sono geneticamente omogenei; recentemente sono stati distinti in due sottospecie: T. cruzi I è associato alla trasmissione silvestre e probabilmente è la forma originaria di T. cruzi; non si trova spesso nei paesi meridionali del Sudamerica ed è l'unica forma di T. cruzi che dia malattia a nord dell'Amazzonia. T. cruzi II è associato alla trasmissione domestica.
Entrambi sono associati alle lesioni cardiache ma sembra che solo T. cruzi II provochi la patologia digestiva.
Epidemiologia Distribuzione geografica
Si stima che 16-18 milioni di persone siano infettati dal T. cruzi, endemico in 18 paesi dell'America Latina, con sensibili differenze tra paese e paese.
Circa il 20% della popolazione boliviana è infetta ( di individui, circa), mentre in Brasile la prevalenza complessiva è dell'1,3% (5 milioni di persone), ma raggiunge il 4% nelle aree rurali.
La malattia è tipica delle zone povere rurali, tuttavia i fenomeni migratori verso le aree urbane, verificatesi negli anni settanta e ottanta ne hanno mutato il classico pattern epidemiologico. Col tempo tende a diventare una malattia delle aree urbane e periurbane degradate.
Il mancato controllo, in passato, dei prodotti emoderivati ha creato una seconda via di trasmissione: tra il 1960 e il 1989 la prevalenza di sangue infetto nei centri trasfusionali delle città sudamericane variava tra l'1,7% di São Paulo al 53% di Santa Cruz, Bolivia, percentuali queste molto maggiori di quelle di presenza di epatiti virali o di HIV.
Attualmente c'è una costante diminuzione della prevalenza dell'infestazione domiciliare da parte dei vettori (Triatoma infestans) e dell'incidenza dell'infezione umana nei bimbi e nei giovani nei paesi del cosiddetto Cono Sur (Argentina, Uruguay, Cile) dove in questi ultimi anni è stata organizzata una grande campagna di disinfestazione.