La cisticercosi è una parassitosi causata dalla forma larvale di un Platelminta Cestode del genere Taenia: Taenia solium. La malattia causata dalla forma adulta della tenia è detta teniasi.
Eziologia Taenia solium è un cestode il cui ospite definitivo è l'uomo; il suo ospite intermedio è il suino. Altri cestodi patogeni per l'uomo sono Taenia saginata (ospiti intermedi i bovini), Diphyllobothrium latum, agente eziologico della sparganosi (ospiti intermedi pesci d'acqua dolce), Hymenolepsis nana (ospiti intermedi le pulci), Echinococcus spp. (echinococcosi).
Storia Nel 380 a.C. Aristofane fu il primo a citare, nella commedia I cavalieri, la presenza di cisticerchi in animali (pietruzze che si possono incontrare sotto la lingua dei maiali) ricordando la pratica dei cuochi della Grecia antica di esaminare la lingua dei porci fino alla radice, per individuare le carni infestate. Aristotele parlò della panicatura delle carni (gragnuola o gramigna), che renderebbe la carne più gradevole, se le cisti non sono troppe, ma che la renderebbe umida e sgradevole se le cisti sono numerose. Nel IV secolo a.C. Ippocrate nel libro delle Epidemie citò un caso di cisticercosi umana: La moglie di Tersandro, essendo un poco leucoflemmatica e allattando, aveva una febbre acuta; la lingua le bruciava; tutto il resto scottava; a questo punto la lingua divenne rugosa, come disseminata di tanti chicchi di grandine. Nel 1650 Domenico Panaroli fu il primo a descrivere il reperto autoptico di vescicole rotonde, bianche, piene di liquido chiaro, nel corpo calloso di un prete epilettico. Nel 1656 Thomas Wharton descrisse per primo la cisticercosi diffusa umana, trovando cisticerchi nel tessuto adiposo e nei muscoli. Nel 1686 Francesco Redi e Marcello Malpighi dimostrarono la natura parassitaria delle vescicole. Nel 1809 Rudolph chiamò Cysticercus cellulosae il parassita responsabile della cisticercosi, per la sua diffusione nel tessuto sottocutaneo. Nel 1853 Pierre Joseph van Beneden dimostrò che cisticerchi e tenie sono forme diverse dalla stessa specie: diede da mangiare uova di tenia a dei porci, nelle carni dei quali si svilupparono i cisticerchi, mentre non se ne sviluppavano in quelli che non ne avevano mangiato. Nel 1855 Gottlieb Friedrich Heinrich Küchenmeister somministrò cisticerchi di suino a un condannato a morte prima dell'esecuzione: all'autopsia del giustiziato si trovarono nel duodeno alcune piccole tenie. Nel 1860 Rudolf Virchow osservò durante un'autopsia la presenza di numerose vescicole, a grappolo d'uva, localizzate nelle cisterne della base cerebrale di un uomo. Nel 1882 Friedrich Zenker attribuì erroneamente tale reperto a un'altra specie: Cysticercus racemosus. Nel 1867 Cesare Lombroso dimostrò un caso di neuro-cisticercosi (NCC) in un paziente psichiatrico ed epilettico. Nel 1890 Askanazy descrisse un caso di NCC extraparenchimale: meningite cronica, idrocefalo, ependimite e vasculite basale. Nel 1909 Weinberg inventò il primo test diagnostico sierologico: una reazione di fissazione del complemento.
Epidemiologia Nel mondo si stima ci siano 50-100 milioni di persone infestate da Taenia solium. Un tempo la teniasi da T.solium era ubiquitaria (ovunque si allevassero maiali). Oggi le aree di maggiore endemia comprendono America Latina, India, Cina, Sud Est Asiatico, e Africa subsahariana. Sono esclusi i Paesi islamici dove, in teoria, non si mangia carne suina. In America Latina e in India la sieroprevalenza per teniasi varia dal 5 al 25%. La prevalenza di crisi epilettiche nei Paesi poveri è doppia rispetto a quella nei Paesi ricchi: in America Latina e India compaiono crisi comiziali in età adulta in circa il 2% della popolazione, più della metà delle quali causate da neuro-cisticercosi (NCC). In Messico la NCC causa il 13-33% di tutte le lesioni intracraniche occupanti spazio. In America Latina circa individui hanno forme sintomatiche di NCC. Il trattamento della NCC in un anno costa a un sistema sanitario nazionale come quello brasiliano o messicano circa 90 milioni di dollari.
In un'indagine sierologica (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot assay - EITB) per determinare la prevalenza della cisticercosi nei maiali dello Stato di Bahia in Brasile, sono stati esaminati esemplari allevati liberamente dai residenti di Salvador e di due altre città vicine: Santo Amaro e Jequie. La prevalenza di sieropositività per anticorpi anti-cisticerco è stata del 4.4% (2 su 45) a Salvador, del 3.2% (3 su 93) a Santo Amaro, e del 23.5% (24 su 102) a Jequie. La più alta prevalenza di Jequie era dovuta alle peggiori condizioni economiche e sanitarie (fogne a cielo aperto, nessun controllo sulle carni suine vendute).
Negli USA si registrano 1000 casi/anno, per lo più immigrati latino-americani, seguiti da asiatici e africani. Sono pochi i casi di cisticercosi in viaggiatori di ritorno da Paesi endemici, più spesso sono positivi i figli di individui immigrati o bambini adottati. La prevalenza è maggiore nei residenti o negli immigrati dai Paesi endemici, per lo più ispanici e asiatici. La NCC colpisce tipicamente tra 10-40 anni, ma può colpire tutte le età.
In India, la forma di NCC prevalente è quella parenchimale con piccole, multiple lesioni; sono rare le forme extraparenchimali. In America Latina prevalgono le forme parenchimali, con poche o uniche grandi lesioni, e le forme extraparenchimali (subaracnoidee e intraventricolari). La cisticercosi sottocutanea è più comune in Cina.
In Italia, grazie alle misure igieniche riguardanti l'allevamento degli animali, la teniasi è una patologia abbastanza rara.
Morfologia
Il verme adulto di Taenia solium (il cosiddetto verme solitario insieme a Taenia saginata) misura da 2 a 4 m. È formato da una piccola testa detta scolice lunga 1mm circa, quadrangolare, con 4 ventose e un rostello con 20-30 uncini falciformi in due file, un collo lungo 0,5 mm, un corpo detto strobilo con le proglottidi (dalle 500 alle 900), segmenti che misurano 10-12 x 5–8 mm circa. Le proglottidi immature sono più larghe che lunghe e sono nel primo quarto dello strobila. Le proglottidi sono generate in sequenza a partire dallo scolice. Maturano e diventano gravide a mano a mano che procedono in direzione cranio-caudale, diventando più lunghe che larghe. Il loro utero a fondo cieco si riempie di uova e si dilata regolarmente, formando circa 10 braccia principali che si ramificano. Raggiunta la porzione terminale del verme, si staccano a gruppi di 4-6 e migrano verso l'ano dell'ospite o passano direttamente nelle feci (circa 8-10/giorno), dove liberano le uova. Taenia solium può produrre fino a uova per proglottide. Le uova di Taenia solium e Taenia saginata sono identiche: sferiche (3-5 µm) e brune. La larva esacanta (oncosfera) è circondata da un embrioforo formato da prismi che si irradiano a palizzata. È detta esacanta perché è provvista di 6 uncini per perforare la parete intestinale. I cisticerchi sono vescicole bianche opalescenti che derivano dalla larva esacanta. Sono lunghi 7–10 mm e larghi 4–6 mm e contengono un liquido limpido e un protoscolice, simile allo scolice dell'adulto ma più piccolo. Le forme sterili, senza protoscolice, hanno dimensioni maggiori e forma irregolare. Sono dette racemose perché hanno forma di grappolo.
Modalità di trasmissione e ciclo vitale
Le uova o le proglottidi gravide sono eliminate con le feci dagli individui infestati dalla tenia. Le uova possono sopravvivere per settimane nell'ambiente. I maiali, ospiti intermedi, si infestano ingerendo vegetali contaminati con le uova o le proglottidi gravide. Nell'intestino animale, le oncosfere si schiudono, invadono la parete intestinale e migrano nei muscoli scheletrici, dove si trasformano nelle forme larvali (cisticerchi). Un cisticerco può sopravvivere per anni nell'animale. L'uomo si infesta ingerendo carne di maiale infestata, poco o per nulla cotta.
Il protoscolice si estroflette nell'intestino tenue, si fissa nei villi intestinali con uncini e ventose e si nutre attraverso il suo proprio tegumento. In due mesi diventa verme adulto e vive per anni nell'intestino tenue: in tal caso la parassitosi prende il nome di teniasi e l'uomo svolge il ruolo di ospite definitivo. Dopo un altro mese compaiono le proglottidi nelle feci. L'uomo può divenire accidentalmente ospite intermedio e si infesta ingerendo vegetali contaminati con le uova o le proglottidi gravide (eteroinfestazione). Le uova liberano le larve esacante nel duodeno e si incistano nei tessuti umani: in tal caso, in cui l'uomo è ospite intermedio, la parassitosi prende il nome di cisticercosi.
Può verificarsi un'autoinfestazione esterna, portando alla bocca le dita sporche delle proprie feci contenenti uova. Nell'autoinfestazione interna, le uova si schiudono nell'intestino dell'ospite. Eccezionalmente, i movimenti antiperistaltici dell'intestino possono spingere le proglottidi nello stomaco, dove si liberano le uova che si schiudono nel duodeno dando gravi infestazioni generalizzate.
Patogenesi e anatomia patologica La cisticercosi inizialmente è asintomatica. I cisticerchi si formano 2 o 3 mesi dopo l'ingestione delle uova e si localizzano nel tessuto cerebrale, nei muscoli scheletrici o nel sottocutaneo. Il cisticerco sopravvive nei tessuti dai 2 ai 6 anni, mantenendo un equilibrio col sistema immunitario dell'ospite, inibendo l'attivazione del complemento e riducendo al minimo la reazione infiammatoria locale. Dopo anni, il parassita può perdere il controllo sul sistema immunitario dell'ospite. Ne consegue una reazione infiammatoria attorno al cisticerco che porta alla sua degenerazione; il fluido della cisti diventa torbido. Quando il cisticerco muore, rilascia antigeni e prodotti di degradazione; si produce una reazione infiammatoria con edema perilesionale ed effetto massa. Se si verifica nel parenchima cerebrale, l'edema locale e l'effetto massa possono provocare le tipiche crisi convulsive. Poi si forma un granuloma che diventa gliosico o calcifico.
Il cisticerco intraparenchimale passa attraverso diversi stadi evolutivi: Stadio iniziale: zona di edema focale, con modesto edema perilesionale. Stadio vescicolare: lesione cistica vitale del diametro di 5- 20mm senza edema, con un protoscolice vivo all'interno; la parete della cisti è sottile. Stadio vescicolare colloidale: lesione cistica in degenerazione iniziale; si forma una capsula fibrosa con edema perilesionale. Stadio nodulare granulare: la cisti degenera perdendo il contenuto liquido e solidifica; persiste l'edema perilesionale. Stadio nodulare calcifico: la cisti si retrae, diventando un nodulo calcifico del diametro di 2-10mm, non vitale. Stadio inattivo della malattia.
L'ingestione ripetuta di uova può dare la contemporanea presenza di cisti intracraniche, in diversi stadi evolutivi, che si possono risolvere in tempi diversi. Nel paziente non trattato le lesioni si risolvono spontaneamente in 2-10 anni.
Clinica Neuro-cisticercosi (NCC)
Forme encefaliche parenchimali I cisticerchi si localizzano nel parenchima cerebrale. Sono caratterizzate da cefalea (tensiva o emicrania). Si possono avere convulsioni focali, focali con generalizzazione secondaria, o generalizzate, con successivo stato post-ictale (sonnolenza, alterato livello di coscienza, amnesia), difetti neurocognitivi, di apprendimento, depressione, psicosi. I deficit neurologici focali (es. paresi) sono rari e dovrebbero indirizzare a diagnosi alternative.
Quando i cisticerchi sono presenti in grandissimo numero possono indurre un'imponente reazione infiammatoria nel parenchima cerebrale e dare una vera e propria encefalite cisticercotica.
Forme extra-parenchimali