La chirurgia plastica ricostruttiva della mammella è un intervento che ha lo scopo di restituire alla paziente un volume e una forma mammaria. È stato dimostrato scientificamente che l'intervento di "ricostruzione mammaria" non ha alcuna influenza negativa sull'andamento della malattia di base. Al contrario, se eseguito correttamente e con un ottimo risultato, potrebbe invece avere un'influenza positiva sull'equilibrio psicologico, sulle difese immunitarie e pertanto sulla qualità di vita della pazienteBellino S et al, Quality of life of patients who undergo breast reconstruction after mastectomy: effects of personality characteristics,Plast Reconstr Surg., Gennaio 2011 ;127(1):10-7. Sono candidate per tale operazione donne le cui mammelle hanno subito un'amputazione chirurgica (mastectomia) oppure sono congenitamente assenti per un'anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, ma quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con lei durante la visita preliminare. Statisticamente i casi più frequenti in cui si necessita di una ricostruzione mammaria sono quelli conseguenti a un tumore. Secondo gli ultimi studi disponibili, risalenti al 2003 il tumore della mammella rappresenta la neoplasia più frequente nella donna, con una prevalenza in Italia di 152 su donneStewart B. W. e Kleihues P. (Eds), World Cancer Report, IARCPress, Lione, 2003.. Quando è necessario effettuare una mastectomia la ricostruzione è ormai considerata parte integrante del trattamento oncologico; numerose evidenze hanno dimostrato, infatti, che tale metodica non interferisce con il decorso della malattia né con l'esecuzione di eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia).
Storia L'era moderna della ricostruzione mammaria si può far risalire agli anni sessanta del 1900, con l'introduzione delle protesi pre-riempite in gel di silicone, da parte di Cronin e GerowCronin TD, Gerow FJ, Augmentation Mammaplasty: A New “natural feel”, Prosthesis Excerpta Medica International Congress Series 66: 41. e in Italia all'Ospedale di Como Graziella Lupo. Tra la fine degli anni settanta e l'inizio degli anni ottanta del Novecento lo sviluppo delle tecniche di espansione tissutale da parte di Radovan ha consentito di affinare ulteriormente le possibilità ricostruttive mediante l'utilizzazione di presidi gonfiabili sfruttando le proprietà elastiche dei tessuti, sottoposti a vari gradi di tensioneRadovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1984 Oct;74(4):482-92. A Becker si deve l'introduzione degli espansori a permanenza, evitando così la necessità di sostituire l'espansore temporaneo con l'impianto definitivoBreast reconstruction using an inflatabl... [Plast Reconstr Surg. 1984] - PubMed - NCBI.
Nei successivi anni novanta la storia degli impianti mammari è stata notevolmente influenzata dall'ormai famosa controversia sulle protesi mammarie, che ha avuto origine negli USA, dove ha raggiunto la sua acme nel 1992, in seguito ad una schiacciante decisione del commissario FDA (Food and Drug Administration) David Kessler di vietare l'uso delle protesi in gel di silicone, se non in maniera ristretta e controllata all'interno di trials clinici. Le basi della decisione di Kessler sono riportate in un famoso discorso alla FDA in cui l'autore motivava la sua decisione sulla base dell'assenza di studi clinici scientificamente corretti per documentare l'efficacia e la tollerabilità degli impianti in gel di silicone, dopo 30 anni d'uso incontrollato.
La moratoria sull'uso delle protesi in gel di silicone ha determinato pertanto uno stimolo verso lo sviluppo di materiali di riempimento alternativi e al contempo ha stimolato la ricerca nel campo degli effetti a breve e lungo termine esercitati dal gel di silicone. Sia la FDA che lo IOM (Institute of Medicine) nel 1999 hanno pubblicato report in base ai quali concludevano che non esisteva evidenza di un legame tra impianti mammari e cancro, malattie autoimmuni, problemi neurologici o altre malattie sistemiche. In Europa la polemica ha contribuito alla pubblicazione della direttiva 93/42 EEC, entrata in vigore in tutti gli stati membri dal 15/6/1998, dopo un periodo transitorio (dal ‘95 al ‘98). In base a tale direttiva le protesi rientravano in una classe di rischio dei presidi medico chirurgici pari a 2. Successivamente la Commissione europea ha adottato la Direttiva 2003/12 in data 3/2/2003, in base alla quale le protesi mammarie sono state riclassificate in Classe 3, che prevede un iter più complesso per ottenere la certificazione di conformità.
Alternativo all'uso delle protesi è il ricorso a tessuti della paziente stessa prelevati da un sito e trasferiti in sede mammaria. Il primo ad utilizzare una tecnica di trasferimento del tessuto muscolare è stato il medico italiano Iginio Tansini nel 1897; è stato il primo ad utilizzare la tecnica di trasferimento del muscolo latissimo del dorso ruototandolo sulla parte anteriore del torace, per la riparazione di perdite di tessuto conseguenti ad amputazione della mammella. Nel corso del ventesimo secolo la tecnica è stata estesamente applicata per la prevenzione del linfedema conseguente a mastectomia radicale ampia e per la correzione di difetti della parete toracica anteriore dovuti ad asportazione di condrosarcomi. Alla fine degli anni settanta del 1900, con l'evoluzione delle conoscenze riguardanti la vascolarizzazione cutanea, McGraw ha proposto l'utilizzazione di un lembo muscolocutaneo, cioè composto dal muscolo e la cute sovrastanteRepair of major defects of the chest wal... [Plast Reconstr Surg. 1978] - PubMed - NCBI.
Nel 1979 Bostwick ha descritto estesamente la tecnica e le sue indicazioni, riportando la sua esperienza su 60 pazienti per un periodo di 2 anni, utilizzando il lembo muscolare o muscolocutaneo, in associazione con impianti protesiciSixty latissimus dorsi flaps. [Plast Reconstr Surg. 1979] - PubMed - NCBI. La sua tecnica, pur discostandosi poco da quelle descritte negli anni precedenti, consentiva di ottenere una soddisfacente simmetria con la mammella controlaterale, consentendo di ricreare il profilo mammario. La popolarità di questo lembo è stata parzialmente offuscata dall'introduzione del lembo muscolocutaneo di retto addominale, tuttavia rimane un'opzione valida in pazienti selezionate. L'ulteriore evoluzione della tecnica negli anni più recenti prevede, in alcuni casi, l'utilizzazione del lembo muscolocutaneo di latissimo del dorso allestito con tecnica "estesa", senza l'utilizzazione di impianti protesici.
Tra i molti autori che hanno investigato la possibilità di una ricostruzione mammaria con tessuti autologhi Holmström è stato il primo che ha clinicamente dimostrato la possibilità di utilizzare la cute addominale, trasferendo in due pazienti un esteso lembo di cute addominale dai quadranti inferiori, utilizzando il peduncolo epigastrico inferiore profondo e superficiale, dando a questa tecnica il nome di trapianto con lembo “T.R.A.M.”The free abdominoplasty flap and... [Scand J Plast Reconstr Surg. 1979] - PubMed - NCBI. In seguito Hartrampf ha studiato l'utilizzo dello stesso lembo, peduncolato stavolta sulle arterie epigastriche superiori, sfruttando le anastomosi intramuscolari tra il sistema dei vasi epigastrici superiori e inferioriBreast reconstruction with a transverse ... [Plast Reconstr Surg. 1982] - PubMed - NCBI. A partire dal 1979, dopo gli accurati studi di BoydThe vascular territories of the superior... [Plast Reconstr Surg. 1984] - PubMed - NCBI sulle relazioni tra i sistemi vascolari della parete addominale (vasi epigastrici superficiali, profondi, superiori, inferiori, circonflessi iliaci), il lembo "T.R.A.M.", sia peduncolato che microchirurgico, è diventato uno strumento fondamentale nella ricostruzione mammaria con tessuti autologhi.
Soltanto nel 1989 Koshima ha dimostrato clinicamente la possibilità di superare gli svantaggi di questo lembo sollevando un esteso lembo di cute addominale, senza il muscolo retto, ma peduncolato su una sola arteria perforante proveniente dalla arteria epigastrica inferiore profonda, il lembo "D.I.E.P.". AllenAllen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1994;32:32-38 per primo nel 1994 ha utilizzato il lembo D.I.E.P. per la ricostruzione mammaria confermando tutti i vantaggi precedentemente sottolineati da KoshimaInferior epigastric artery skin flaps withou... [Br J Plast Surg. 1989] - PubMed - NCBI. Negli ultimi dieci anni diversi autori hanno descritto la loro esperienza nell'utilizzo del lembo D.I.E.P. nella ricostruzione mammaria. L'affinamento della tecnica chirurgica e la definizione esatta delle indicazioni e dei costi-benefici di questo lembo hanno fatto sì che rimpiazzasse il lembo T.R.A.M. ovunque non fosse necessario l'apporto di tessuto muscolare. In Italia il primo ad eseguire un trapianto con lembo D.I.E.P. è stato Santanelli nel 1998.
Tecniche ricostruttive
Esistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta indicazioni diverse secondo vari fattori quali:
le condizioni generali della paziente: indice ASA il tipo di difetto: monolaterale bilaterale cutaneo-ghiandolare ghiandolare le caratteristiche della mammella controlaterale: piccola media grande la concomitanza di radioterapia la disponibilità di tessuti autologhi le preferenze della paziente: fobia per le protesi intolleranza a cicatrici accessorie semplicità dell'intervento disponibilità all'adeguamento della mammella controlaterale.
Fondamentalmente si distinguono tre categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi, quelle che utilizzano presidi protesici e quelle che utilizzano entrambi.
Ricostruzione con tessuti autologhi
Le metodiche che prevedono l'uso di tessuti autologhi, cioè della stessa paziente, hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione di una neo-mammella molto naturale, in quanto costituita da tessuto adiposo, e pertanto con caratteristiche fisiche molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi l'adeguamento dell'altra mammella. Un altro vantaggio inoltre è dato dall'evitare l'uso di presidi protesici, che consente eventualmente la possibilità di eseguire la radioterapia post-operatoria, ben consapevoli che potrebbe comunque determinare una perdita relativa della simmetria conseguita. Infine, anche se questi interventi hanno tempi di sala operatoria maggiori e degenze più lunghe, determinano una riduzione della spesa sanitaria, in quanto si riduce il numero degli interventi necessari, si evita il costo dell'espansore e della protesi definitiva e si evitano i costi aggiuntivi legati ad eventuali complicanze causate dalla radioterapia. Rispetto all'uso delle protesi si evita il rischio di successivi interventi operatori negli anni a seguire per l'eventuale insorgere di complicanze tipiche come gli spostamenti e contratture capsulari. Rispetto alle protesi comportano, infine, il vantaggio di evitare differenze di comportamento e al tatto rispetto alla mammella controlaterale, e di avere una neo-mammella che prosegue il normale percorso biologico legato all'età e alle variazioni di peso corporeo, evitando asimmetrie e differenze evidenti. Va precisato che l'uso di tessuti autologhi in ricostruzione mammaria, comporta comunque l'esecuzione d'interventi genericamente più invasivi, rispetto al ricorso alle sole protesi, che richiedono quindi una degenza prolungata (in media 5-7 giorni), una più lunga riabilitazione post-operatoria, ma in particolare si richiede una più alta competenza chirurgica specialistica (ad es. ricostruzioni microchirurgiche) e una particolare organizzazione dei team chirurgici e anestesiologici, non sempre disponibile in tutti i presidi ospedalieri.