医療費適正化（いりょうひてきせいか、）は、日本の医療政策において、国民の高齢期における適切な医療を確保する観点から、医療に要する費用を適正化するための取組である。高齢者の医療の確保に関する法律は、厚生労働大臣が医療費適正化を総合的かつ計画的に推進するための基本方針と全国計画を定め、都道府県が地域ごとの計画を策定する制度を設けている。
医療費適正化計画は、「住民の健康の保持の推進」と「医療の効率的な提供の推進」を主な柱とする。厚生労働省の基本方針は、医療費適正化の具体的な取組について、第一義的には住民の生活の質を確保・向上する形で、良質かつ適切な医療を効率的に提供することを目指すものと位置付けている。
2008年度に第一期計画が開始され、2026年時点では2024年度から2029年度までを対象とする第四期医療費適正化計画が実施されている。
基本理念 厚生労働省の医療費適正化基本方針は、医療費適正化計画の基本理念として、住民の生活の質の維持・向上、人口構成の変化への対応および目標・施策の達成状況の適切な評価を掲げている。
生活の質の維持・向上について、同方針は、今後の健康と医療の在り方を展望し、住民の生活の質を確保・向上する形で、良質かつ適切な医療を効率的に提供することを求めている。
人口構成の変化への対応については、75歳以上人口が増加する一方で、生産年齢人口の減少が加速することを踏まえ、医療保険制度および介護保険制度の持続可能性を高めるため、限りある地域の社会資源を効果的かつ効率的に活用することが示されている。
長江翔平は、医療費適正化計画について、医療費の過度な増大を防ぎつつ、質の高い医療を効率的に提供する体制を確保するための計画であり、国と都道府県が連携して推進する制度と説明している。
計画制度 国の基本方針と全国計画 高齢者の医療の確保に関する法律第8条は、厚生労働大臣が医療費適正化に関する施策についての基本的な方針を定めるとともに、6年ごとに6年を一期とする全国医療費適正化計画を定めることを規定している。
医療費適正化基本方針には、都道府県計画の目標について参酌すべき標準、都道府県計画の作成・評価、医療費の調査・分析および関係者の役割に関する基本的事項が定められる。全国医療費適正化計画には、国が達成すべき目標、目標を達成するために国が講ずる施策、医療費の見込みおよび計画の評価に関する事項が記載される。
厚生労働大臣は、全国計画の作成および施策の実施に必要がある場合、医療保険者、後期高齢者医療広域連合、医療機関その他の関係者へ協力を求めることができる。
都道府県計画 都道府県は、医療費適正化基本方針に即して、6年ごとに6年を一期とする都道府県医療費適正化計画を定める。計画には、住民の健康の保持および医療の効率的な提供に関する目標、病床機能の分化・連携によって見込まれる成果、目標を達成するための施策、関係者の連携、医療費の見込み、調査・分析ならびに評価に関する事項が記載される。
都道府県は、計画を作成または変更するとき、市町村および保険者協議会と協議しなければならない。計画に基づく施策に必要がある場合は、保険者、後期高齢者医療広域連合、医療機関その他の関係者に協力を求めることができる。
都道府県計画は、都道府県の健康増進計画、医療計画、介護保険事業支援計画および国民健康保険運営方針と調和を保つことが求められている。
沿革 医療費適正化計画の制度は、2006年の医療制度改革によって創設された。計画期間は次のように設定されている。
第一期：2008年度から2012年度まで 第二期：2013年度から2017年度まで 第三期：2018年度から2023年度まで 第四期：2024年度から2029年度まで
第一期の計画策定後に47都道府県を対象として行われた調査では、計画策定に用いる組織体制やデータには都道府県間で大きな差がみられなかった一方、病院団体が策定組織へ参加していた都道府県は半数未満であり、性別・年齢別医療費などのデータを利用できないことが課題として挙げられた。
2023年の高齢者の医療の確保に関する法律の改正では、都道府県が住民の高齢期における医療費適正化の取組で中心的な役割を果たすことが明記され、保険者協議会の設置が義務化された。保険者協議会は、都道府県計画の作成だけでなく実績評価にも関与する仕組みとなった。
第四期計画 第四期医療費適正化計画は、2024年度から2029年度までを対象とする。第四期全国医療費適正化計画は、住民の健康の保持の推進と医療の効率的な提供の推進について、それぞれ達成目標と国が実施する施策を定めている。
住民の健康の保持 住民の健康の保持に関する施策には、特定健康診査・特定保健指導の推進、メタボリックシンドロームの該当者・予備群の減少、たばこ対策、予防接種、生活習慣病等の重症化予防、高齢者の疾病予防・介護予防およびその他の予防・健康づくりが含まれる。
第四期全国計画は、2029年度における特定健康診査の実施率を70パーセント以上、特定保健指導の実施率を45パーセント以上とする目標を定めている。また、2008年度と比較したメタボリックシンドロームの該当者および予備群の減少率を、2029年度時点で25パーセント以上とする目標を定めている。
生活習慣病の重症化予防では、糖尿病などの症状の進展や合併症を防ぐため、都道府県、保険者および医療関係者による取組を推進する。高齢者については、低栄養、口腔機能・運動機能・認知機能の低下およびフレイルに着目し、疾病の重症化予防と生活機能の維持に一体的に対応することとされている。
医療の効率的な提供 医療の効率的な提供に関する施策には、後発医薬品・バイオ後続品の使用促進、医薬品の適正使用、医療資源の効果的・効率的な活用および医療・介護の連携が含まれる。
後発医薬品については、医薬品の安定供給を基本としつつ、2029年度末までに数量シェアをすべての都道府県で80パーセント以上とすることが主目標とされた。副次目標として、バイオ後続品に80パーセント以上置き換わった成分数を全成分数の60パーセント以上とすること、および後発医薬品の金額シェアを65パーセント以上とすることが定められている。
医薬品の適正使用では、重複投薬の是正、服薬状況の確認、併用禁忌の防止、電子処方箋の普及などが挙げられている。全国計画は、複数種類の医薬品を投与することの適否は疾患や医薬品の組合せによって異なるため、一定種類以上の投薬を一律に是正することを目的とした取組は適当ではないとしている。
医療資源の効果的・効率的な活用では、急性気道感染症や急性下痢症に対する抗菌薬処方など、効果が乏しいというエビデンスがあることが指摘される医療や、白内障手術・化学療法の外来実施など、医療資源の投入量に地域差がある医療が対象に挙げられている。全国計画は、個別の診療行為が医師の判断に基づいて必要となる場合に留意し、地域の関係者が実情を把握した上で必要な取組を検討することとしている。
このほか、リフィル処方箋の活用、病床機能の分化・連携、地域包括ケアシステムの構築、在宅医療と介護の一体的な提供および高齢者の骨折予防などが位置付けられている。
医療費の見込みと地域差 都道府県計画には、病床機能の分化・連携、住民の健康の保持および医療の効率的な提供によって見込まれる効果を反映した、計画期間中の医療費の見込みが記載される。
第四期全国計画では、47都道府県が算定した2029年度の医療費の見込みを機械的に合計すると、病床機能の分化・連携を反映した入院医療費は約19兆2,000億円、医療費適正化の取組を行った場合の入院外医療費は約31兆4,000億円、医療費総額は約50兆6,000億円とされた。取組を行わなかった場合の入院外医療費は約31兆8,000億円と見込まれている。
都道府県別の医療費については、年齢構成などを調整した後にも地域差が存在する。第四期の基本方針は、特定健康診査等の実施率向上および後発医薬品の使用促進による効果を除いた後の一人当たり入院外医療費について、2029年度に残る全国平均との差を半減することを地域差半減として扱っている。
入院医療費の見込みには、都道府県の医療計画および地域医療構想に基づく病床機能の分化・連携の成果が反映される。
データの利用 高齢者の医療の確保に関する法律第16条は、全国計画および都道府県計画の作成、実施および評価に利用するため、厚生労働大臣が医療費の地域別・年齢別・疾病別の状況や医療提供体制について調査・分析し、その結果を公表することを定めている。
医療費適正化では、診療報酬明細書、特定健康診査および特定保健指導の情報を収録するレセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB）などが利用される。石井太祐、市瀬雄一および杉山雄大は、NDBによる分析が、医療提供の地域差、医薬品の適正使用、抗菌薬処方などに関するエビデンスの収集と政策立案に利用されていると述べている。
保険者は、診療報酬明細書や健康診査情報を分析し、その結果に基づく保健事業を実施するデータヘルス計画を策定している。医療費適正化基本方針は、都道府県計画の目標を保険者の特定健康診査等実施計画やデータヘルス計画へ反映することが望ましいとしている。
進捗管理と評価 国および都道府県は、計画の進捗状況と実績を評価する。都道府県は、計画期間中に目標および施策の進捗状況を公表し、最終年度に進捗状況の調査・分析を行い、その結果を次期計画へ反映する。計画期間の終了後には、計画の実績に関する評価を行う。
基本方針は、計画の作成、施策の実施、点検、評価、見直しおよび改善を繰り返すPDCAサイクルによって進行を管理することとしている。
医療費が計画上の見込みを著しく上回る場合や、計画の目標を達成できないと認められる場合、都道府県はその要因を分析し、保険者、医療関係者その他の関係者と連携して必要な対応を講ずるよう努める。都道府県は、後発医薬品の使用促進や医薬品の適正使用などについて、関係者へ協力を求めることができる。
関連項目 医療費 国民医療費 日本の医療 高齢者の医療の確保に関する法律 医療計画 健康増進計画 特定健康診査 後発医薬品 地域医療構想 地域包括ケアシステム 医療経済学
脚注