徳島大学ドライアイス死亡事故（とくしまだいがくドライアイスしぼうじこ）は、2025年（令和7年）10月20日、徳島大学蔵本キャンパス（徳島県徳島市）の医薬創製教育研究棟1階にある低温培養室で、同大学が受け入れていた特別研究学生の男性（当時27歳）が死亡しているのが発見された事故である。徳島名西警察署が公表した死因は「酸素欠乏」であった。
現場では、10月19日の計画停電に備え、事故で死亡した学生とは別の研究室が、試薬の保冷を目的として前日の18日にドライアイス31 kgを低温培養室内へ設置していた。この設置は死亡した学生の所属研究室には周知されておらず、入口への警告掲示もなかった。
徳島大学事故調査委員会の報告書は、密閉状態にあった低温培養室で大量のドライアイスが気化し、学生が高濃度の二酸化炭素に曝露され、二酸化炭素中毒と酸素欠乏に陥ったことが死亡原因であると「強く推測する」とした。同委員会は事故の主な原因を、ドライアイスの危険性に対する認識不足、必要な安全対策の未実施、研究室間の情報共有不足の3点に整理した。
現場 医薬創製教育研究棟と低温培養室 事故現場の低温培養室は、医薬創製教育研究棟1階に設けられた共用室で、常時4 ℃に設定され、化学合成したサンプル、有機合成用試薬、培地、プレートなどを保管していた。名称は「培養室」であるが、事故当時は主として保管庫として使われていた。室内の寸法は幅3.064 m、奥行3.164 m、高さ2.450 mで、床面積9.69 m2、体積23.75 m3であった。
低温培養室には窓と換気装置がなく、前室に当たる試料調製室には換気装置が設置されていた。低温培養室内には酸素濃度計や二酸化炭素濃度計は設置されていなかった。室内には、閉じ込め時に押しボタンで前室の赤色灯と警報を作動させる装置があったが、警備会社や事務室へ通報する機能はなく、事故当時は配線の断線により機能していなかった。ドアには鍵、入退室ログ装置、ドアクローザーはなく、自動的に閉まる構造ではなかった。施設については、不動産監守者が月1回、不動産監守計画に基づく点検を行う運用となっていた。
共用室としての利用 低温培養室は制度上は共用スペースであったが、医薬創製教育研究棟から他の分野が移転・閉鎖した時期を経て、長期間にわたり報告書上の「研究室Ⅰ」が主に使用していた。事故前の保管物の割合は研究室Ⅰと研究室Ⅱがおおむね9対1であった。
研究室Ⅱは2024年7月に教授が着任した後、2025年度に学生数が増えたことから低温培養室の使用を拡大し、研究室Ⅱの学生18人全員に利用可能であることを伝えていた。実際の利用者はおおむね5人程度で、死亡した特別研究学生も利用者の一人であった。報告書における「特別研究学生」とは、他大学などの大学院に在籍しながら徳島大学で研究指導を受けるために受け入れられた学生を指し、徳島大学では非正規生の身分であった。
計画停電とドライアイスの設置 計画停電 蔵本キャンパスでは2025年10月19日に電気設備点検に伴う計画停電が予定されており、薬学部事務課は5月1日、7月17日、9月3日に教職員・学生へ通知し、10月16日にもリマインドメールを送信していた。8月には停電用ドライアイスの発注照会が行われ、薬学部全体で277 kgを発注した。この277 kgは薬学部全体の発注量であり、事故現場に設置された量ではない。
研究室Ⅰが受け取ったのは55 kgで、このうち17 kgを研究室内の3台の冷蔵庫に、7 kgを1階試料調製室の冷蔵庫に、31 kgを低温培養室に使用した。
低温培養室への設置作業 ドライアイスは1 kgのブロックで納品された。研究室Ⅰの教員Bの指示を受けた学生4人は、ブロックをハンマーで2～4個に割り、新聞紙または包装紙に包んだまま、試薬瓶を収めた箱の隙間などへ配置した。低温やけどを防ぐため直接触れないよう指示されていた。箱に入らない試薬瓶はかごや段ボール箱にまとめ、その間にもドライアイスを配置した。箱の蓋を閉めること自体は明示的な指示ではなかったが、箱を二段に積むため、蓋のある箱は結果として閉じた状態になったと教員Bは説明している。余ったドライアイスは別のサンプル箱にも入れられ、最後に残った2、3個のブロックについても割らずに箱へ入れた。低温培養室での作業は10月18日午前10時までには終了していた。
低温培養室へドライアイスを入れる運用は2023年度から始まった。研究室Ⅰによれば、2023年度は、冷蔵庫1台を毒劇物専用にしたため一般試薬を低温培養室へ移し、停電時に5 kgを使用した。2024年度は冷蔵庫1台の故障に伴う試薬移動によって17 kgとなり、2025年度はさらに冷蔵庫2台を他大学へ移設したことで、従来その冷蔵庫に使用していた14 kg分を加え、31 kgとなった。
低温培養室の管理責任者は研究室Ⅰの教授Aとされていたが、教授Aは事故当時、自身が管理責任者であることを認識していなかったと調査に回答した。また、計画停電にドライアイスを使用することや研究室内の冷蔵庫に使用することは知っていた一方、低温培養室にも使用されていることは知らなかったとした。停電時の具体的な対応は以前から助教等に任せており、事故後の確認で2022年度までは低温培養室にドライアイスを入れていなかったことを知ったと回答している。教授Aは2025年4月から他大学とのクロスアポイントメント教員となっており、エフォート率は他大学7、徳島大学3とされていた。
情報共有 研究室Ⅰでは10月18日当日、ドライアイスを設置した場所を研究室内で口頭により周知していたが、「低温培養室に入らないように」との指示は出していなかった。研究室Ⅰの在籍学生は、今回の作業に参加しなかった者を含め、前年度までにドライアイス設置作業を経験していたと教員Bは説明している。設置終了から約30分後の午前10時30分ごろには、研究室Ⅰの学生1人が低温培養室へ入っている。
一方、研究室Ⅰから研究室Ⅱなど他分野へのドライアイス使用の周知は行われず、入口への張り紙もなかった。研究室Ⅱの教授Cと教員Dも、研究室Ⅰから設置について連絡を受けていなかったと回答している。研究室Ⅱでは計画停電時、研究室内の冷蔵・冷凍庫は非常用電源で対応し、必要なサンプルを事前に移すよう連絡していたが、低温培養室内のサンプルについては特段の指示をしていなかった。事故調査委員会は、低温培養室を研究室Ⅰだけで使用していた時期があったことや、研究室Ⅱによる利用開始が研究室間の口頭伝達にとどまったことから、研究室Ⅰ側の共用設備に対する認識不足を招き、他分野への周知が徹底されなかったとした。
発見までの経過 死亡した学生の10月18日以降の行動について、事故調査報告書が確認できた範囲は限られている。研究室Ⅱの教授Cは、別室の実験台に残されていたサンプルの状況から、学生が低温培養室に保管していた研究サンプルを取り出す、または関連サンプルを保管する目的で入室したのではないかと推測しているが、入室目的は確定していない。
日時 判明している事項 10月18日 9時10分 停電用ドライアイスが納品され、研究室Ⅰ分55 kgを教員Bと学生が受領した。 10月18日 10時ごろまで 学生4人による低温培養室への31 kgの設置作業が終了した。 10月18日 9時30分～13時過ぎ 死亡した特別研究学生が、隣接する薬学部実験研究棟で研究室Ⅱの研究報告会に参加した。 10月18日 10時30分ごろ 研究室Ⅰの学生1人が低温培養室へ入室した。この学生に異常は確認されていない。 10月18日 13時12分 特別研究学生が医薬創製教育研究棟に入館したことが入館管理システムに記録された。本人の入館ログとしてはこれが最後である。 10月19日 8時15分～16時40分 医薬創製教育研究棟で計画停電が実施された。非常用電源ケーブルのため入口扉が学生証なしでも出入りできる状態になっており、この時間帯の入館者を記録から把握できない状態だった。 10月20日 10時30分ごろ 研究室Ⅰの学生が、低温培養室内で特別研究学生がうつ伏せで倒れているのを発見した。第一発見者は入室時に気分が悪くなることはなかったと回答している。119番通報後、教員B、研究室Ⅱの教員D、事務職員が廊下へ搬出し、AEDと胸骨圧迫を試みたが蘇生せず、消防局員と大学病院医師が死亡を確認した。
医薬創製教育研究棟には監視カメラがなく、低温培養室自体にも入退室ログ装置がなかった。また、平日8時～18時は建物出入口が施錠されず、他者と一緒に入館した場合などにも本人のログは残らない。このため、学生が低温培養室に入った正確な日時は特定されていない。
扉の状態と事故前の安全管理 第一発見者は、前室である試料調製室の扉は普段どおり丸椅子を挟んで半開きになっていた一方、低温培養室の扉は「普段どおり開けた記憶があり、完全に閉まっていたと思われる」と調査に回答した。低温培養室の扉にはドアクローザーはなく、自動的には閉まらない構造であった。
研究室Ⅰ、研究室Ⅱの双方で、低温培養室の使用中は扉を開放するよう学生に口頭で指導していた。死亡した特別研究学生もこの運用を認識し、後輩学生に指導していたとされる。ただし、研究室Ⅰでは主に低体温や閉じ込めの防止、研究室Ⅱでも閉じ込め等のトラブル時に直ちに退出できるようにすることが主眼であり、ドライアイスによる酸素欠乏を想定した指導ではなかった。
研究室Ⅰの教員Bは、低温培養室内部のファンが換気・排気も行っていると考え、ドライアイスが気化しても酸素濃度は保たれると認識していたと回答した。実際には、このファンは冷気循環用で換気機能を持たなかった。また、研究室Ⅰでは通常の入室が5分未満の短時間作業であったことから、酸素欠乏の危険を想定していなかったとした。
事故発生前の徳島大学「安全ガイドライン」にはドライアイスに関する個別の記載がなく、低温培養室にも使用上の注意事項を示す掲示はなかった。
事故発見時の10月20日、研究室Ⅰの教授Aは他大学で勤務しており、研究室Ⅱの教授Cは県外へ出張していた。
原因調査 事故調査委員会 徳島大学は、学長と理事で構成する「徳島大学事故対策特別委員会」を2025年11月14日に設置し、その下に事実調査、要因分析、再発防止策の提言を担う「徳島大学事故調査委員会」を設けた。
事故調査委員会は6人で、徳島大学の理事1人と学内有識者2人のほか、学外委員として弁護士、日亜化学工業の環境安全部門担当者、大阪大学安全衛生管理部の教授が参加した。委員会は2025年12月から2026年2月までに5回の調査・審議を行い、35ページの調査結果報告書をまとめた。大学は同年6月1日に報告書と再発防止策を公表した。
死亡原因と室内環境の試算 徳島名西警察署は10月22日、報道機関に対し死因を「酸素欠乏」と公表した。事故調査委員会は、事故前後の状況、低温培養室の環境条件、死因との因果関係を総合的に検討し、密閉状態にあった室内で大量のドライアイスが気化して高濃度二酸化炭素が発生し、学生が二酸化炭素中毒と酸素欠乏に陥ったことが死亡原因であると強く推測した。
報告書は、31 kgのドライアイスがすべて気化し、元の室内空気と均一に混合したうえで余剰分が室外へ漏れたと仮定したモデル計算を行った。報告書によれば、31 kgのドライアイスは気化すると17.13 m3となり、室内体積23.75 m3との混合気体について、二酸化炭素濃度44.3 %、酸素濃度12.2 %と試算した。委員会は、この環境では即座に意識を失う可能性があるとして「極めて危険な環境」と評価した。
また報告書は、気化直後の二酸化炭素は低温で密度が高く、室内下部に滞留する傾向があるため、入室時点や位置によっては、均一混合を仮定した試算より二酸化炭素濃度が高く、酸素濃度が低い状態であった可能性があるとした。
ただし、事故当時の低温培養室には酸素濃度計や二酸化炭素濃度計が設置されておらず、学生が入室した時点の実測濃度は存在しない。報告書に示された濃度は事故時の測定値ではなく、全量が気化した場合の試算である。
主な原因 事故調査委員会は、事故発生の主な原因を次の3点に整理した。
ドライアイスの危険性に対する認識の甘さ - 一般的で身近な物質であることから危険性への認識が十分でなく、人が容易に立ち入れる体積23.75 m3の低温培養室に31 kgが直接搬入された。 必要な対策の未実施 - 大量のドライアイスを密閉状態になり得る室内で使用する場合に必要とされた警告掲示、酸素濃度計・二酸化炭素濃度計などの基本的な安全対策が実施されていなかった。 研究室間の情報共有の不足 - 共用室でありながら研究室Ⅰだけが使用していた時期があり、研究室Ⅱの利用開始も口頭伝達にとどまったため、他分野へのドライアイス設置の周知が徹底されなかった。
報告書はさらに、当時の徳島大学では各研究室がそれぞれの研究で扱う危険物などについて安全対策を講じることを基本としていたとしたうえで、全学的な安全衛生管理を統括する恒常的組織など、より包括的な管理体制の構築が必要だと提言した。また、事故当時の安全ガイドラインがドライアイスを個別に取り上げていなかった状況は「多くの大学でも同様に見受けられる」とし、事故を経験した大学として他大学に対してもドライアイスの危険性や適切な取扱方法の意識啓発を行う必要があるとした。
調査で確定しなかった事項 事故調査報告書では、事故の物理的・時間的経過について複数の事項が確定していない。
低温培養室への入室日時 - 10月18日13時12分の入館ログ以降も、他者との同行、平日8時～18時の無施錠時間帯、10月19日の停電中など、本人のログを残さずに建物へ入ることができたため、実際の入室日時は不明とされた。 死亡推定時刻 - 警察が大学側に示した公表内容には死亡推定時刻は含まれていなかった。 事故時の酸素・二酸化炭素濃度 - 濃度計がなく、実測値は示されていない。 事故時点でのドライアイス残量 - 公表された報告書は31 kg全量気化時のモデルを示しているが、学生の入室時に何kgが気化済みであったかという測定値は示していない。 発見時に扉が閉まっていた経緯 - 第一発見者は低温培養室の扉を開けた記憶があり、完全に閉まっていたと思われると回答している一方、扉にドアクローザーはなかった。報告書は、扉が閉まった経緯を特定していない。
警察・労働基準監督署の調査 事故発生直後から警察が現場検証と関係者への事情聴取を行った。2025年10月24日には徳島労働基準監督署が徳島名西警察署立ち会いのもと調査を実施し、その後、大学は同監督署から是正勧告と指導を受けた。徳島大学は12月26日に対応する旨の回答文書を提出し、受理されたとしている。公表された事故調査報告書には、是正勧告・指導の具体的な法令条項や内容は記載されていない。報告書作成時点では警察の調査は継続中とされていた。
事故後の対応 計画停電時のドライアイス使用禁止 徳島大学は事故後、全学的な対策が明確になるまで計画停電時の保冷目的でのドライアイス使用を原則禁止し、仮設発電機などの代替措置を講じることとした。2025年12月22日には「計画停電時におけるドライアイス使用の禁止について」を各部局長へ通知し、冷蔵庫やフリーザー内の試薬保冷を含め、計画停電時のドライアイス使用を禁止した。
同大学は安全ガイドラインを改訂し、研究・実験上ドライアイス、液体窒素、液体ヘリウムなどの寒剤を使用する場合には、警告掲示、酸素濃度計など必要なセンサーの設置、換気を行うこと、換気設備のない部屋ではその旨を明示することなどを定める方向で対策を進めた。
薬学部での対策 薬学部は2025年10月29日に学生・大学院生を対象とする説明会を実施し、11月7日には夜間・休日に一人で実験を行わないことや、エレベーターに液体窒素・ドライアイスと一緒に乗らないことなどを通知した。
11月14日には、学会出張などで研究室の教員全員が不在になる場合に提出する「研究室教員不在届」を作成した。同届には、実験操作を伴う学生の研究活動を休止することや、他研究室の教員に学生の監督を依頼することなどを記載する仕組みが設けられた。
薬学部はさらに安全対策ワーキンググループを設置し、低温室やエレベーターへの注意掲示、低温室入室前に確認できる酸素濃度測定器の設置、薬学部安全マニュアルの作成、ヒヤリハット事例の収集・共有を進めた。2026年1月には教員1人を酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習へ派遣し、修了後に薬学部の酸素欠乏危険作業主任者として選任した。
共用施設と全学安全衛生体制 事故調査委員会は、複数の研究室が共同使用する施設について責任者を明確に定め、その責任者が利用実態を把握するとともに、共同利用する研究室間で安全上の課題や利用方法を教職員・学生へ周知するよう提言した。大学側は、既存の不動産監守者制度について責務を再周知し、共同利用者との情報共有を求めるとした。
また、事故調査委員会は全学的な安全衛生管理を統括する恒常的組織の設置を提言した。これを受け、安全衛生管理推進会議は、毒物・劇物管理、作業環境測定、建物の安全管理など各部署に分散していた業務を一元的に統括し、衛生管理者や施設系技術職員など専門知識を持つ職員を配置する「環境安全衛生管理室（仮称）」の設置を学長に提言し、2026年度中または2027年4月1日までに設置するとしている。
報道 事故直後の2025年10月28日、徳島大学は記者会見を開き、低温培養室に31 kgのドライアイスが搬入されていたこと、死亡した学生の所属研究室には設置が周知されていなかったことなどを説明した。共同通信、テレビ朝日、徳島新聞などが報じた。
2026年6月1日の調査報告書公表後は、徳島新聞や共同通信などが、事故調査委員会がドライアイスの危険性への認識不足や情報共有不足を指摘し、二酸化炭素中毒と酸素欠乏が死亡原因であると強く推測したことを報じた。
類似する事故
北海道大学工学部では、1992年8月10日に液体窒素の気化による酸素欠乏で助手と大学院生の2人が死亡する事故が発生した。寒剤の気化によって酸素欠乏が生じた点で、本事故と共通している。
脚注
関連項目 ドライアイス 二酸化炭素 酸素欠乏症 労働安全衛生
外部リンク 徳島大学における特別研究学生の死亡事故に係る事故調査報告について - 徳島大学