根拠に基づく医療（こんきょにもとづくいりょう、Evidence-based medicine: EBM）とは、「個々の患者のケアに関する意思決定において、現在の最良のエビデンスを意識的、明示的かつ思慮深く用いること (conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence)」である。 エビデンスに基づく医療とも呼ぶ。EBMの目的は、臨床医の経験、患者の価値観、および入手可能な最良の科学的情報を統合して、臨床管理に関する意思決定を導くことである。この用語はもともと、医学の実践を指導し、個々の患者に関する個々の医師の意思決定を改善するための手段を説明するために使用されていた。
概要 医学および保健医療の分野におけるエビデンスとは、一般的には「科学的根拠」という意味である。そして、ある治療法・検査法が、ある病気・怪我・症状に対して、科学的に効果があることを示す根拠となる検証結果・臨床研究結果を指す。EBMにおいては、メタ分析、システマティック・レビュー、ランダム化比較試験の実施と結果の採用が強く推奨されている。EBMが医療分野に及ぼした影響は大きく、パラダイムシフトと称されている。この用語の使用は急速に広まり、患者に適用される指針を立案するにあたってエビデンスの活用に重点を置いた手法が取り入れられるようになった。健康管理のあらゆる場面や、非医療分野における意思決定への取り組み方について説明する際にもこの用語が広がっていった。
EBMは、単にランダム化比較試験やメタアナリシスの序列だけで診療を決める立場ではなく、入手可能な最良の臨床的エビデンス、医療者の専門性、患者の価値観や希望、さらに個々の患者が置かれた臨床状況や利用可能な資源を統合して意思決定を行う考え方である。Sackettは、外部エビデンスだけでは個別患者に不適切となりうる一方、エビデンスを欠けば診療は急速に陳腐化すると述べ、EBMを生涯学習的な実践過程として位置づけた。後続の整理でも、臨床上の疑問を定式化し、文献を探索し、妥当性と適用可能性を吟味し、診療に適用したうえで結果を評価する循環が示されている。
このため、EBMの要点を「質の高い研究だけを採用する方法」とだけ説明すると、その本旨を取り逃がす。日本語の総説でも、「ランダム化比較試験によるエビデンスが無ければEBMは実践できない」という理解は誤解であり、問いに応じて適切な研究デザインを選び、現時点で利用可能な最良のエビデンスを慎重に用いることが基本だと整理されている。診療ガイドラインは、エビデンス総体の評価と益害の比較を通じて、臨床家と患者の意思決定を支援する文書と位置づけられる。近年の解説でも、共有意思決定は患者の考え方や価値観、医学研究によるエビデンス、医療者の専門的経験を対話のなかで組み合わせる営みと説明され、EBMと臨床倫理の接点として理解されている。厚生労働省の一般向け解説も、EBMを「最善の根拠」「患者の価値観」「利用できる資源」の三要素をバランスよく考える発想として説明しており、患者自身が主体的に関わる共同意思決定をその実践方法として紹介している。
さらに、近年のEBMをめぐる議論では、研究の量が増えても、そのすべてが信頼できるわけではないことが強調されている。BMJのマニフェストは、患者ケアを支える研究に、設計不良、実施上の欠陥、結果の非公表、断片的公表などの体系的問題が残ると述べ、より信頼できるエビデンス基盤の再構築を求めた。こうした視点は、EBMを支えるのが単なる文献収集ではなく、研究の質評価、公表の透明性、患者にとって意味のある問いの設定まで含む広い仕組みであることを示している。したがって、EBMは単なる「エビデンスの序列化」ではなく、信頼できる研究を見極めつつ、それを患者中心の意思決定へ接続するための方法論として理解する必要がある。
EBM以前は病態生理学的に正しければ、診療結果も正しいだろうと考えられていた。例えば、抗不整脈薬によって不整脈を抑制すれば、死亡率も減るだろうと考えられていた。しかしこれはむしろ死亡率が上昇することが1991年のランダム化比較試験で実証された（）。現代では、病態生理学的推論よりも臨床研究によって実証されたエビデンスが重視されるようになっている。EBMピラミッドは、医学におけるを視覚化するのに役立つツールである。診療ガイドラインやシステマティック・レビューはピラミッドの上部、すなわち権威があり、信頼がおけるものとされる一方、専門家の意見であってもピラミッドの下部に位置する。動物実験に至ってはピラミッドの最下段にしかランクされない（右図）、または、ピラミッドに採用されていない。
EBMの利点は以下の通りであるInstitute of Medicine: Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use (1992)。
根拠に基づく医療は、特に誤った診断、時代遅れの危険な検査や処置、薬の過量投与に関わる有害事象を減らす可能性がある。 診療ガイドラインは、臨床医、患者、そして医療関係者以外の医療受益者の間のコミュニケーションを改善するための共通の枠組みを提供する。 シフトの変更や複数の専門医に関連するエラーは、一貫したケアプランによって減少する。 治療やサービスの臨床的有効性に関する情報は、医療の提供者、消費者、購入者が限られた資源をより有効に活用するのに役立つ。 医療の進歩に伴い、医師や看護師はガイドラインが改善されるにつれて、新しい検査や治療に対応できるようになる。
EBMの欠点は以下の通りであるAmerican College of Surgeons Bulletin: Practice guidelines and liability implications 。
ガイドラインは一般的なスクリーニングのために作られたものではなく、むしろ個々の医療従事者が特定の患者を評価する際の意思決定ツールとして作られたものであるというエビデンスがあるにもかかわらず、側は医療費削減のために"不必要な"サービスを制限しようとするかもしれない。 医学文献は進化しており、しばしば論争がある。ガイドラインの作成にはコンセンサスが必要である。 ガイドラインを導入し、施設内の医療チーム全体を教育するには、時間と資源を必要とする（それは将来の効率化とエラーの減少によって回収できるかもしれない）。 医療従事者は、エビデンスに基づく医療を、患者、医師、その他の医療専門家の伝統的な関係を脅かすものとして抵抗するかもしれない。 ガイドラインに従わない場合、規制当局による法的責任や懲戒処分のリスクが高まる可能性がある。
「根拠に基づく医療」（evidence-based medicine: EBM）という用語は、1990年にマックマスター大学のゴードン・ガイアットによって導入されたものであるGuyatt GH. Evidence-Based Medicine [editorial]. ACP Journal Club 1991:A-16. (Annals of Internal Medicine; vol. 114, suppl. 2).。
背景、歴史、定義
エビデンスに基づく考え方の萌芽 医学には、ヒトの疾病の予防、診断、治療に関する科学的探求の長い歴史がある。11世紀、ペルシアの医師であり哲学者であったイブン・スィーナーは、現在の考え方や実践とほぼ同様のEBMへのアプローチを開発した。
対照臨床試験の概念は、1662年にヤン・ファン・ヘルモントによって、瀉血の実践に関して初めて記述された。
対照臨床試験の実施と結果を記した最初の報告書は、スコットランドの海軍外科医ジェームズ・リンドによるもので、彼は海峡艦隊のに乗船し、ビスケー湾をパトロールしている間に壊血病の研究を行った。リンドは研究に参加した水兵を6つのグループに分け、さまざまな治療の効果を公平に比較できるようにした。リンドは、レモンやオレンジで治療したグループの中で壊血病の症状や徴候が改善したことを発見した。彼は1753年にこの実験結果を記した論文を発表した。
医学における統計的手法の初期の批評は膀胱結石に関するもので1835年に発表されている。
臨床推論の限界の露呈 1967年にが"Clinical Judgment"を出版し、臨床推論の役割に注目し、臨床推論に影響を与えうるバイアスを特定した。1972年にが"Effectiveness and Efficiency"を出版し、それまで効果的であるとされてきた多くの診療には、それを裏付ける対照試験が無いと述べた。1973年、は、医師がどのように診療を行っているかに大きな違いがあることを記録し始めた。1980年代を通して、は、臨床推論の誤りやエビデンスのギャップについて述べた。1980年代半ばには、アルビン・ファインスタイン、デイビッド・サケットらが臨床疫学の教科書を出版し、疫学的手法を医師の意思決定に応用した。1980年代末には、ランド研究所のグループが、医師が行う処置の大部分が、彼ら自身の専門家の基準に照らしても不適切であると考えられることを示した。
"Evidence based"の誕生
デイビッド・エディが「エビデンスに基づく（Evidence based）」という言葉を最初に使い始めたのは1987年で、専門医学会協議会から依頼された、診療ガイドラインを作成するための正式な方法を学ぶためのワークショップとマニュアルにおいてであった。このマニュアルは最終的に（ACP）から出版された。エディが「エビデンスに基づく」という言葉を初めて発表したのは1990年3月のことで、JAMA誌に掲載された論文で、エビデンスに基づくガイドラインと集団レベルの方針の原則を示したものであった。そこで、エディは、「政策に関連する利用可能なエビデンスを明確に記述し、標準的なケアの実践や専門家の信念ではなく、エビデンスに政策を結びつける。適切なエビデンスを特定し、説明し、分析しなければならない。政策立案者は、その政策がエビデンスによって正当化されるかどうかを判断しなければならない。根拠を書かなければならない。」と表現した。彼は、1990年春にJAMA誌に発表された他のいくつかの論文の中で、エビデンスに基づく政策について論じている。これらの論文は、1990年から1997年にかけてJAMA誌に発表された、集団レベルのガイドラインや政策を設計するための正式な方法に関する一連の論文28報の一部であった。
EBMの概念の確立 根拠に基づく医療（Evidence Based Medicine: EBM）という言葉は、医学教育の文脈で、少し遅れて導入された。1990年、ゴードン・ガイアットはマクマスター大学において内科研修プログラムのコーディネーターとして、彼が「科学的医療」と呼ぶ教育手法を導入した。この手法は、批判的吟味の手法をベッドサイドの臨床判断に直接適用することに重きを置いており、ゴードン・ガイアットのメンターであるデイビッド・サケットの業績に基づいている。しかし、「科学的医療」という概念は現在の臨床実践が科学的頑健性を欠いていることを示唆する(おそらくそれが真実でありそうではあるが)ため、ガイアットの同僚はこの概念に抵抗を示した。このような抵抗に対処するため、ガイアットはこの概念の名称を "Evidence-Based Medicine"という名称に変更した。1990年秋、ゴードン・ガイアットは、マックマスター大学での医学部入学予定者や新入生向けのプログラムに関する未発表の記述の中でこの用語を使用した。彼は、1991年に米国内科学会のACPジャーナルクラブのエディトリアルに初めて公式に"Evidence-Based Medicine"という用語を導入したGuyatt GH. Evidence-Based Medicine [editorial]. ACP Journal Club 1991:A-16. (Annals of Internal Medicine; vol. 114, suppl. 2).。ガイアットらは、1992年に、医学の実践を教えるための新しいアプローチを説明するために、この用語を発表した。
1996年、デイビッド・サケットらは、このEBMの支流を以下のように明確に定義した。「個々の患者のケアに関する意思決定において、現在の最良のエビデンスを良心的、明示的かつ思慮深く用いること…、また。個人の臨床的な専門知識と、体系的な研究から得られる最良の外部からの臨床エビデンスを統合することを意味する」。EBMのこの支流は、研究からのエビデンスをよりよく反映させることで、個人の意思決定をより構造的かつ客観的なものにすることを目的としている。効果的かつ効率的な診断、個々の患者の苦境、権利、嗜好の思慮深く特定し、思いやりをもって反映される臨床的専門知識を医療従事者が持っているという事実を尊重しつつ、集団ベースのデータが個々の患者のケアに適用される。
1993年から2000年にかけて、マックマスター大学のEBMワーキンググループは、JAMA誌に25の「医学文献ユーザーズガイド」を連載し、幅広い医師に向けてその方法を発表した。
1995年、ウイリアム・ローゼンバーグとアンナ・ドナルドは、個人レベルのEBMを「同時期の研究結果を見つけ、評価し、医学的判断の基礎として用いるプロセス」と定義した。2010年、は定量的な方法を強調する定義を使用した。「個々の患者の診断、調査、管理における臨床的意思決定に情報を提供するために、集団サンプルを対象とした質の高い研究から得られた有益性と有害性のリスクの数学的推定値を使用すること」。
前述の2つの定義は、EBMが集団に適用される場合と個人に適用される場合の重要な違いを強調している。個々の医師が修正する機会が比較的稀な状況で、大規模な集団に適用されるガイドラインを設計する場合、エビデンスに基づく政策立案では、検査や治療の有効性を文書化するための優れたエビデンスが無ければならないことが強調される。個人の意思決定の場では、研究結果をどのように解釈し、自分の臨床判断と結びつけるかについて、医療従事者にはより大きな自由度が与えられる。2005年、エディはEBMの2つの分枝に対する包括的な定義を提示した「EBMとは、医療上の意思決定、ガイドライン、その他の種類の政策が、可能な限り、有効性と有益性に関する優れたエビデンスに基づき、それらに合致したものとなるように意図された一連の原則と方法である」。
EBMの普及と発展 エビデンスに基づくガイドラインと政策の分野では、有効性のエビデンスに対しては明示的に徹底する方針が、1980年にアメリカがん協会によって導入された。 (USPSTF)は、1984年にエビデンスに基づく原則に基づいた、予防介入のガイドラインの発行を開始した。1985年、は、新技術をカバーするために、エビデンスに基づく厳格な基準を適用した。1987年以降、アメリカ内科学会などの専門学会や、アメリカ心臓協会などの非営利医療組織が、エビデンスに基づくガイドラインを多数作成した。1991年、米国の組織であるカイザーパーマネンテは、エビデンスに基づくガイドライン・プログラムを開始した。1991年、リチャード・スミスはBritish Medical Journalに論説を執筆し、英国におけるエビデンスに基づく政策の考えを紹介した。1993年、コクラン共同計画は、システマティックレビューとガイドラインを作成するために13カ国のネットワークを作成した。1997年、（AHRQ、当時は医療政策研究局（AHCPR））は、ガイドラインの開発を支援するためのエビデンスレポートや技術評価を作成するために、「エビデンスに基づく診療センター」（Evidence-based Practice Centers: EPCs）を設立した。同年、AHRQ、アメリカ医師会（AMA）、American Association of Health Plans（現在の）によって、エビデンスに基づく政策の原則に従った（NGC）が設立された。1999年には、英国に英国国立医療技術評価機構（NICE）が設立された。
医学教育の分野では、カナダ、米国、英国、オーストラリアなどの医学部が、EBMを教えるプログラムを提供している。2009年に行われた英国のプログラムに関する調査では、英国の医学部の半数以上がエビデンスに基づく医療に関する何らかのトレーニングを提供していることが明らかになったが、その方法や内容はかなり異なっており、カリキュラムの時間や訓練を受けたチューター、教材の不足によってEBM教育が制限されていた。しかし、個々の医師がエビデンスにアクセスしやすくなるよう、多くのプログラムが開発されてきている。例えば、臨床診療のデータベース、UpToDateは1990年代初頭に立ち上げられ 、コクラン共同計画は1993年にエビデンスレビューの出版を開始した。1995年には、BMJ出版グループは、医療従事者向けに重要な臨床上の疑問点に関するエビデンスの現状を簡潔にまとめた6ヵ月ごとの定期刊行物であるClinical Evidenceを創刊した。日本においては、日本医療機能評価機構が診療ガイドラインの作成マニュアルを無料公開している。
医療サービス・ガバナンス 2000年までに、エビデンスに基づくという用語の使用は、医療システム内の他のレベルにも広がった。その例として、エビデンスに基づく医療サービスがあり、これは医療サービスの意思決定者の能力を高め、組織や機関レベルでのエビデンスに基づく医療の実践を目指すものである。
エビデンスに基づくガイドラインや方針は、倫理的な臨床判断を志向する、経験に基づく実践と容易に「ハイブリッド化」できない可能性があり、矛盾、争い、意図しない危機を招く可能性がある。最も効果的な「知識リーダー」（管理者や医療従事者のリーダー）は、意思決定において、形式的なエビデンスだけでなく、幅広いマネジメントの知識を用いている。エビデンスに基づくガイドラインは、医療におけるの基礎を提供する可能性があり、その結果、現代の医療制度のガバナンスにおいて中心的な役割を果たしている。
EBMの方法論
エビデンスに基づくガイドライン作成のステップ 明確なエビデンスに基づくガイドラインをデザインするための手順は、1980年代後半に以下のように記述されている。
問題（クエスチョン）を明確にする（集団、介入、比較介入、アウトカム、時間軸、設定）。 文献を検索し、問題を示唆する研究を特定する。 各研究を解釈し、問題に関して何が述べられているかを正確に判断する。 複数の研究が問題を扱っている場合は、それらの結果を統合する（メタアナリシス） エビデンスを表にまとめる。 ベネフィット、危害、コストをバランスシートで比較する。 望ましい実践について結論を出す。 ガイドラインを書く。 ガイドラインの根拠を書く。 他の人にそれまでの各ステップをレビューしてもらう。 ガイドラインを実践する。
個人レベルのEBM実践のステップ 医学教育や個人レベルの意思決定の目的で、実践におけるEBMの5つのステップが1992年に説明され、2003年のEvidence-Based Health Care Teachers and Developers Conferenceに出席した代表者の経験が5つのステップにまとめられ、2005年に発表された。この5つのステップのプロセスは、大まかに以下のように分類できる。
不確実性部分を回答可能なクエスチョンに変換する。それらには批判的クエスチョン、研究デザイン、エビデンスレベルが含まれる。現在対処しなければいけない課題の中から、どのような情報が必要か、問題点を抽出する。問題（臨床疑問 (Clinical Question：CQ)）の定式化の基本形は、 Patient：どんな患者が Intervention (Exposure)：どんな介入を行われる・暴露を受けるのは Comparison：どんなものと比較して Outcome：どうなるか、のように、4つのパーツで構成される。そのため、"four parts question" と呼ばれることもある。また、それぞれのパーツの頭文字を取ってPI(E)COと呼ばれる。なお、以下のように定式化されることもある。 P：Patients（患者）、Problem（問題）、Population（対象者） I：Interventions（介入） C：Comparisons（比較対照）、ControlsまたはComparators（対照） O：Outcome（アウトカム）。以上にTimingとSettingを加えることもある。 入手可能な最善のエビデンスの体系的検索 内的妥当性に関するエビデンスの批判的評価：以下の側面に分けられる。 、、交絡の結果としての 診断と治療の定量的側面 効果量とその精度に関する側面 結果の臨床的重要性 外的妥当性または一般化可能性（generalizability） 実践における結果の適用。Step 4で考慮すべきことは、以下の4種が挙げられている。このいずれかが欠けても問題が発生する。 リサーチエビデンス 臨床状況と環境 患者の嗜好と行動 臨床経験 実績の評価。上記の判断が正しかったかどうかを事後評価し、今後のプロセス改善につとめる。 過去のEBM教育ではこのStep 1〜3の方法論を研ぎ澄ませることに重きを置き、またStep 4については必ずしも言葉で説明を尽くされて来なかったことから、医療者の中には「良い臨床研究を見つけて医療をマニュアル化することがEBMである」との誤解が広まった時期がある - 「根拠に基づく医療」をカルト宗教になぞらえるジョーク論文。上述の、“単に決められたガイドラインを適用するだけの機械的医療” に陥ることに皮肉を込めた警鐘を鳴らしている。
エビデンスのレビュー サムネイル|システマティック・レビューに用いられる文献の篩い分けの一例。一万近くの文献から最終的にレビュー対象となったのは6報のみ。
発表された研究を元にしたシステマティックレビューは、特定の治療法の評価の主要な部分である。コクラン共同計画は、システマティックレビューを行う最も有名な組織の一つである。他のシステマティックレビューの作成者と同様に、著者は文献検索とエビデンスの評価に関する再現可能な計画だけでなく、詳細な研究プロトコールを提供する必要がある。最良のエビデンスが評価された後、治療は以下の3つに分類される。
有益である可能性が高い。 有害である可能性が高い。 有益または有害のいずれをも支持するエビデンスがない。
コクラン共同研究レビューグループ全50の1,016件のシステマティックレビューを2007年に分析したところ、レビューの44％が介入は有益である可能性が高く、7％が介入は有害である可能性が高く、49％が有益性も有害性も支持するエビデンスはないと結論づけられた。96％でさらなる研究が推奨されていた。2017年には、米国の民間医療保険支払者の方針決定に情報を提供するためにコクラン共同計画が作成したシステマティックレビューの役割を評価する研究が行われ、米国の主要な民間医療保険支払者の方針文書がコクランのシステマティックレビューから情報を得ているものの、さらなる利用を奨励する余地が残っていることが示された。
エビデンスの質の評価
EBMでは、さまざまなタイプの臨床エビデンスを分類し、医学研究につきまとうさまざまなバイアスからの自由度の強さに従って、それらを格付けまたは等級付けしている。例えば、治療的介入に関する最も強力なエビデンスは、均質な患者集団と病状を対象とし、完全な追跡を伴い、無作為化され、十分に盲検化されたのシステマティック・レビューによって提供される。対照的に、患者の証言、症例報告、専門家の意見でさえも、プラセボ効果、症例の観察と報告に固有の偏り、誰が専門家であるかを確認することが困難であるため、エビデンスとしての価値はほとんどない。ただし、専門家の意見は「の形式を表していないため、経験的証拠の質のランキングには属さない」という批判もあり、「専門家の意見は、経験的証拠のみに限定された階層には当てはまらない、別個の複雑なタイプの知識であると思われる」と続けられている。
いくつかの組織が、エビデンスの質を評価するための格付けシステムを開発している。例えば、1989年に米国予防医療専門委員会（USPSTF）は以下のシステムを発表した。 レベルI：少なくとも1件の適切にデザインされたランダム化比較試験から得られたエビデンス。 レベルII-1：ランダム化が行われていないが、十分にデザインされた対照試験から得られたエビデンス。 レベルII-2：適切にデザインされたコホート研究または症例対照研究、できれば複数の施設または研究グループから得られたエビデンス。 レベルII-3：介入の有無を問わず、複数の時系列デザインの研究から得られたエビデンス。非対照試験における劇的な結果もこのタイプのエビデンスとみなされる可能性がある。 レベルIII：臨床経験、記述的研究、または専門家委員会の報告に基づく、信頼できる権威者の意見。
もう一つの例は、（Centre for Evidence-Based Medicine: CEBM）が発表したオックスフォードCEBMエビデンスレベルである。2000年9月に初めて発表されたこのエビデンスレベルは、予後、診断、治療の効果、治療の有害性、スクリーニングに関する主張のエビデンスをランク付けする方法を提供するもので、当時ほとんどの評定方式では対応していないものであった。当初のCEBMレベルは、エビデンスを見つけるプロセスを実行可能にし、その結果を明示するために、Evidence-Based On Callとされた。2011年、国際的なチームがオックスフォードCEBMレベルを再設計し、より理解しやすくし、最近のエビデンスランキングスキームの進展を考慮した。オックスフォードCEBMエビデンスレベルは、乾癬における光線療法と外用療法の最適な使用に関する推奨や、カナダにおける肝細胞がんの診断とモニタリングのためのBCLC病期分類システムの使用に関するガイドラインなど、臨床ガイドラインを作成するために、患者や臨床家だけでなく専門家も使用している。
2000年には、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）ワーキンググループによるシステムが開発された。GRADEシステムは、医学研究の質だけでなく、より多くの側面を考慮に入れている。GRADEシステムは、通常システマティックレビューの一環として、エビデンスの質の評価を実施する利用者に、結果の信頼性に対するさまざまな要因の影響を考慮するよう求めている。GRADE表の作成者は、観察された効果（数値）が真の効果に近いという確度の度合い（信頼値）に基づいて、エビデンスの質を評価するために4段階のうち1つを割り当てる。信頼値は、構造化された方法で5つの異なる領域に割り当てられた判断に基づいている。GRADE作業部会は、質に基づく「エビデンスの質」と「推奨の強さ」を、互いによく混同される2つの異なる概念として定義している。
システマティックレビューには、バイアスのリスクが低いランダム化比較試験や、バイアスのリスクが高い観察研究が含まれることがある。ランダム化比較試験の場合、エビデンスの質は高いが、以下の5つの異なる観点で格下げされる可能性はある。
バイアスのリスク: 組み入れられた研究におけるバイアスが効果の推定値に影響を及ぼしている可能性に基づいて行われる判断。 不正確さ: 観察された効果の推定値が完全に変化する可能性に基づいて行われる判断。 間接性: 研究の実施方法と結果が実際にどのように適用されるかという特性の違いに基づいて行われる判断。 不一致: 含まれる研究間の結果のばらつきに基づいて行われる判断。