テネリフェ空港地上衝突事故

テネリフェ空港地上衝突事故（テネリフェくうこうちじょうしょうとつじこ）は、1977年3月27日17時06分（現地時間）、スペイン領カナリア諸島のテネリフェ島にあるテネリフェ空港（現：テネリフェ・ノルテ空港）の滑走路上で2機のボーイング747が衝突した航空事故である。

両機の乗客乗員644人のうち583人が死亡し、生存者はパンナム機の乗客54人と乗員7人のみであった。死者数においては史上最悪の航空事故である。

「テネリフェの悲劇」「テネリフェの惨事」（Tenerife Disaster）とも呼ばれている。

テロによる空港閉鎖 パンアメリカン航空（パンナム）1736便（以下、PAA1736便）はロサンゼルス国際空港を離陸し、ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港に寄港した。機体はボーイング747-100、機体記号はN736PAKilroy, Chris Special Report: Tenerife AirDisaster.com.。

一方のKLMオランダ航空4805便（以下、KLM4805便）はオランダの保養客を乗せたチャーター機で、午前9時にアムステルダムのスキポール国際空港を離陸した。機体はボーイング747-200B、機体記号はPH-BUF。

どちらの便も、最終目的地は大西洋のリゾート地であるグラン・カナリア島ラス・パルマスのグラン・カナリア空港であった。

目的地に近づく途中、PAA1736便はグラン・カナリア空港がカナリア諸島分離独立派組織による爆弾テロ事件の発生と、さらなる爆弾が仕掛けられているという予告電話のため、臨時閉鎖したと告げられたThe Tenerife crash - March 27th, 1977 1001 Crash。PAA1736便は空港閉鎖が長くは続かないという情報を得ており燃料も十分に残っていたため、着陸許可が出るまで旋回待機を要求したものの、他の旅客機と同様に近くのテネリフェ島のテネリフェ空港にダイバートするよう指示された。KLM4805便も同様にテネリフェへのダイバートを指示された。

テネリフェ空港はテイデ山の麓に位置する、1941年開港の古い地方空港であり、1本の滑走路と1本の平行誘導路および何本かの取付誘導路を持つ小規模な空港で、地上の航空機を監視する地上管制レーダーはなかった。事故当日、空港にはダイバートした旅客機が数多くいてThe Tenerife Airport Disaster - the worst in aviation history Tenerife Information Centre、滑走路の誘導灯は機能していなかった。

KLM4805便が着陸した時点で、エプロンのみならず、平行誘導路上にまで他の飛行機が駐機している状態だったので、管制官はKLM4805便に平行誘導路端部の離陸待機場所への駐機を命じた。およそ30分後に着陸したPAA1736便もこの離陸待機場所のKLM4805便後位に他の3機とともに駐機した。平行誘導路が塞がっていたため、離陸する飛行機は滑走路をタキシングして離陸開始位置まで移動する必要があった。

衝突に至る連鎖 燃料補給

KLM4805便は長時間の待機に不満を募らせた乗客を一旦降機させた。そのうちの1人が、テネリフェ島に住むボーイフレンドのところに泊まるために降りたきり帰ってこなかったため、乗客数は235人から234人に減った。この乗客がKLM機側の唯一の生存者となった。乗客の再招集にある程度の時間が掛かることもあり、KLM4805便の機長はラス・パルマスに着いてからではなく、このテネリフェでの給油を決めた。

PAA1736便着陸のおよそ2時間後、KLM機の給油が開始された5分後に、グラン・カナリア空港に対するテロ予告は虚偽であることが明らかになったため、同空港の再開が告知された。

乗客を機外に降ろさず待機していたパンナム機はいつでも離陸できる状態にあり、離陸位置へ移動する準備ができていたが、KLM4805便と燃料補給車が障害となって移動することができなかった。PAA1736便は無線で直接KLM4805便にどれくらい掛かるかを問い合わせたところ、詫びるでもなく「35分ほど」と回答された。

何とかKLM4805便の横をすり抜けられないかと、PAA1736便の機長は副操縦士と機関士の2人を機外に降ろして翼端間の距離を実測させたが、ギリギリで不可能だと分かったMacarthur Job (1995). Air Disaster Volume 1, ISBN 1875671110, pp.165-180。パンナム機がKLM4805便の給油（55.5kl）を待つ間に、10機以上が離陸していった。そばには他の飛行機も3機いたが、747よりも小型の機体だったため、KLM4805便の脇をすり抜けて離陸していった。

給油が終わると、KLM4805便は先にエンジンを始動しタキシングを開始した。数分遅れでPAA1736便もそれに続いた。

誘導と気象状況 16時58分、管制塔の指示に従い、KLM4805便は滑走路を逆走して端まで移動し、180度転回して、その位置で航空管制官からの管制承認（詳しくは航空交通管制参照）を待った。KLM4805便が移動を行っている最中に濃霧が発生。視界は1,000フィート（300mほど）程度に低下し、管制官は滑走路の状況を目視できなくなった。

17時2分、PAA1736便はKLM4805便に続いて同じ滑走路をタキシングした。PAA1736便に対する管制塔からの指示は「滑走路を途中の「3番目の出口」まで進み、そこで滑走路を左に出て平行誘導路に入り、そこでKLM4805便の離陸を待つように」というものだった。ところが、霧の中、C3出口に到達したPAA1736便のクルーはこの出口を出るためには左に148度転回し、さらに平行誘導路に出る時にはもう一度右に148度転回しなければならないことに気付いた。通常747のような大型機にこのような困難な進路指示は出すものではなく、スペイン当局の事故調査報告では、なぜ管制官が曲がりやすいC4出口でなくC3出口を指示したかについては触れられていないAir Line Pilot, August 2000, page 18 が、当時747は最新鋭の大型機であり管制官にその知識が乏しかったためとされている。PAA1736便クルーは小さな滑走路で747がこのような急転回をするのはほぼ不可能と考え、管制官が45度転回で済むC4出口で左へ曲がり滑走路を出るよう指示したに違いないと判断、C3出口を通り過ぎ、C4出口に向けて滑走路を進み続けた。さらにPAA1736便の副操縦士は管制官から「1、2、3の3番目」という指示を受けた時点で既にC1出口を越えていたため、C2出口から3番目にあたるC4出口を指示された地点だと信じていたと証言している『Crash of the Century』（Cineflix Productions）。なお、事故後にKLMは独自で実験を行い747はこの曲率を通過できることを示して、PAA1736便が指示通りにC3出口で滑走路を出ていれば事故は起こらず、管制官の指示に従わなかったPAA1736便の行為が事故の原因であるとしている。

コミュニケーションの問題 KLM4805便の機長はブレーキを解除し離陸滑走を始めようとしたが、副操縦士が管制承認が出ていないことを指摘した。

17時6分6秒、KLM4805便の副操縦士は管制官に管制承認の確認を行った。

17時6分18秒、管制官はKLM4805便の飛行計画を承認した。これはあくまで「離陸の準備」であり、「離陸許可」ではないが、管制官は承認の際に「離陸」という言葉を用いたためKLM4805便側はこれを離陸許可として受け取ったとみられる。

17時6分23秒、KLM4805便の副操縦士はオランダ語訛りの英語で、“We are at take off”（これから離陸する）または“We are taking off”（離陸している）とどちらとも聞こえる回答をした。

管制塔は聞き取れないメッセージに混乱し、KLM4805便に "OK, …… Stand by for take off. I will call you”（OK、（約2秒無言）離陸を待機せよ、あとで呼ぶ）とその場で待機するよう伝えた。この「OK」とそれに続く2秒間の無言状態は調査中に問題点とされる。

PAA1736便はこの両者のやりとりを聞いて即座に不安を感じ “No, we are still taxiing down the runway”（だめだ、こちらはまだ滑走路上をタキシング中だ）と警告した。しかしこのPAA1736便の無線送信は上記2秒間の無言状態の直後に行なわれたため、KLM4805便のコックピットボイスレコーダーでは「OK」の一言だけが聞き取れ、その後はヘテロダイン現象と周波数のズレによって生じるスキール音しか記録されていない。2秒間の無言状態により管制官の送信は終わったと判断してPAA1736便は送信を行ったものの、管制官はまだ送信ボタンを押したままだったので混信が生じ、管制官とPAA1736便の両者はこの混信に気付かなかった。

そして「OK」の一言だけを聞いたKLM4805便はスロットルを離陸推力へ開いた。

17時6分26秒、管制官は改めてPAA1736便に対し “Report the runway clear”（滑走路を空けたら報告せよ）と伝え、PAA1736便も “OK, we'll report when we're clear”（OK、滑走路を空けたら報告する）と回答した。このやりとりはKLM4805便にも明瞭に聞こえており、これを聴いたKLM4805便の機関士はパンナム機が滑走路にいるのではないかと懸念を示したPlane Crash Info, March 1977, page 18。事故後に回収されたKLM4805便のCVRには以下の会話の録音が残っている（オランダ語）。

KLM機関士："Is hij er niet af dan?"（まだ滑走路上にいるのでは？） KLM機長："Wat zeg je?"（何だって？） KLM機関士："Is hij er niet af, die Pan-American?"（まだパンナム機が滑走路上にいるのでは？） KLM機長／KLM副操縦士：（強い調子で）"Jawel!"（大丈夫さ！）

機長は機関士の上司でありKLMで最も経験と権威があるパイロットだったためか、機関士は重ねて口を挟むのをためらった様子だった, p. 17 (13)。

この一連の状況下で、

PAA1736便『自機がまだ滑走路上に居るという警告がKLM4805便と管制官の双方に届いた』 KLM4805便『管制官に離陸を承認されているし「離陸する」と連絡してOKをもらった』 管制官『KLM4805便には「OK、離陸を待機せよ」と指示してあり、離陸位置で許可を待っている』

とそれぞれが安全な状況であると確信していた。

実際には霧のためPAA1736便、KLM4805便、管制官はお互いを視認できなかったなかで、

PAA1736便『自機が滑走路上に居るという警告は混信で誰にも伝わっていなかった』 KLM4805便『混信で「離陸を待機せよ」の指示やPAA1736便の警告が聞こえなかった』 管制官『霧でKLM4805便の様子が見えず、許可なく離陸滑走を始めたことに気づけない』

という状況であった。その後の管制官とPAA1736便の交信から唯一KLM機の機関士が滑走路上にまだPAA1736便が居るという懸念を抱いていたものの、上司らに否定され、それきりであった。

衝突

その後、KLM4805便に警告が伝わったと考えていたPAA1736便コックピットでは以下の会話が記録されている。

PAA機長："Let's get the hell right out of here."（こんな所とはさっさとおさらばしよう） PAA副操縦士："Yeah... he's anxious, isn't he?"（ええ、彼らは急いでいるんでしょうね） PAA機関士："Yeah, After he held us up for half an hour. Now he's in a rush."（そうですね、我々を30分近く待たせたくせに、今度はあんなに大急ぎで飛ぼうとするなんて）

17時6分45秒、滑走路のC4出口に差し掛かったところで、KLM4805便の離陸灯が接近してくるのをPAA1736便の機長が視認した。

PAA機長："There he is! Look at him! Goddamn... that son of a bitch is coming!"（そこだ…あれを見ろ！ 畜生…あのバカ、来やがった！） PAA副操縦士："Get off! Get off! Get off!"（よけろ！ よけろ！ よけろ！）

衝突直前、PAA1736便のクルーは出力全開で急速に左ターンを切ろうとしたが、機首を45度ほど左に向けることしかできなかった。

17時6分48秒、KLM4805便は速度が既にV1（離陸決定速度）を超えており停止制動ができなかったため、VR（機首引き起こし速度）には達していなかったものの衝突を避けようと強引に機首上げ操作を行い、機体尾部を滑走路に20 mにわたりこすりつけた。KLM4805便のボイスレコーダーには、同機の機長が衝突の瞬間まで "Come on! Come on! Come on!"（上がれ！ 上がれ！ 上がれ！）と叫ぶ声と衝突直前の "Oh shit!（あぁ！くそっ！）の声が記録されていた。

17時6分50秒、わずかながら浮き上がったKLM4805便の胴体下部が、滑走路上で斜め左へ転回回避中だったPAA1736便の機体上部に覆いかぶさるような形で激突した。KLM4805便の機首はパンナム機の上を超えたものの、機体尾部と降着装置がパンナム機の胴体右側上部主翼上面に衝突し、第4エンジン(1番右)はPAA1736便の操縦席直後のファーストクラスのラウンジ部分を粉砕した。

KLM4805便は一時空中へ浮揚したものの、PAA1736便との衝突の衝撃により第1、第3、第4エンジンが脱落し、第2エンジンは破片を吸引して損壊し、推力を失って失速した。衝突地点から150m程先で機体を横滑りさせるように墜落、そのまま300mほど進んだ滑走路上にて爆発炎上した。KLM4805便の乗客234人と乗員14人は胴体の変形が少なかったにもかかわらず、全員が脱出できずに死亡した。一方、胴体上部を完全に粉砕されたPAA1736便は396人のうち335人（乗客326人と乗員9人）が死亡したが、衝突時に漏れた燃料が爆発するまでに若干のタイムラグがあったことから、この間に脱出できた乗員7人と乗客54人が救助された惨事生んだ三つの不運 ジャンボ衝突炎上『朝日新聞』1977年（昭和52年）3月28日夕刊、3版、9面。。なお、犠牲者には映画女優・映画プロデューサーのイヴ・メイヤーが含まれていた。

KLM4805便はPAA1736便の操縦室よりも後方に衝突したため、PAA1736便の機長、副操縦士、機関士はいずれも生存しており、救出される際にKLM4805便のクルーに対して激怒していた。その他のPAA1736便の生存者は、衝突箇所の反対側となる機体左側の座席におり、爆発で機体が左右に引き裂かれた際、滑走路上に崩れ落ちた左側は炎上しなかったために助かったTenerife Disaster, 1977 Year in Review.。火災を免れた者は機体にできた穴から滑走路上に逃げ出したが、その際、KLM4805便から脱落したエンジンがフルパワーの推力をほぼ保ったまま暴走し、PAA1736便からの脱出直後で滑走路にいた1人に直撃して死亡させた。消防士たちは燃えているKLM4805便のほうに向かったが、濃い霧のためにしばらくはPAA1736便の生存者に気づかなかった。

両機と管制官のやり取りこれらの交信はコックピットボイスレコーダーや管制塔の録音に基づいている。 1705:36-1706:32 1705:36.7 ［KLMの副操縦士が離陸前のチェックを完了し、4805便は滑走路端で待機している。］ 1705:41.5 KLM副操縦士 待ってください。管制官からの承認を受けていません。（Wait a minute, we don't have an ATC clearance.） ［KLM機長がスロットルをあげたことに対する反応］ KLM機長 ああ分かってるよ、聞いてみろ。（No, I know that, go ahead, ask.） 1705:44.6 - 1705:50.8 KLM (交信) KLM4805、離陸準備完了。管制承認をお願いします。（The KLM four eight zero five is now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance.） 1705:53.4 - 1706:08.1 テネリフェ管制 KLM8705（原文のまま）、離陸後はパパビーコンに向かって上昇し9,000フィートを維持、右旋回し、ラス・パルマスVORの325ラジアルに乗るまで方位40へ飛行。（KLM eight seven zero five （原文のまま）you are cleared to the Papa beacon, climb to and maintain flight level nine zero, right turn after take-off, proceed with heading four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.） 1706:07.4 KLM機長 よし。（Yes.） 1706:09.6 - 1706:17.8 KLM (交信) あーラジャー、パパビーコンに向かって上昇、9,000フィート、右旋回し325をインターセプトするまで方位040。離陸します。［離陸しています。］（Ah roger, sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now at take-off ［or “uh..taking off”］.） 1706:11.1 ［KLM ブレーキ解除］ 1706:12.3 KLM機長 スロットル確認、離陸する。（We gaan ... check thrust. ［We're going ... check thrust］.） 1706:14.0 ［KLMのエンジン音］ 1706:18.2 - 1706:21.2 テネリフェ管制 OK…離陸スタンバイ、また呼びます。（OK.... Stand by for take-off, I will call you. ［KLMのコックピットでは一言目のOKのみ聞こえた。］） 1706:19.3 PAA機長 だめだ、えー。（No... uh.） 1706:20.3 PAA (交信) まだ、滑走路をタキシングしています。クリッパー1736。（And we're still taxiing down the runway, the clipper one seven three six. ［この交信は輻輳によりKLMには聞こえなかった。］） 1706:25.5 テネリフェ管制 あー、パパアルファ1736、滑走路を出たら報告願います。（Ah, Papa Alpha one seven three six, report the runway clear.） 1706:29.6 PAA (交信) OK、出たら報告します。（OK, will report when we're clear.） 1706:31.7 テネリフェ管制 ありがとう。（Thank you. ［これは、管制官との最後のやり取りで、ここからは両機のコックピットの会話］） 1706:32-1706:40 1706:32.1 PAA機長 こんな所とはさっさとおさらばしよう。（Let's get the hell out of here.） 1706:34.9 PAA副操縦士 ええ、彼ら（KLM4805便）は急いでいるんでしょうね。（Yeah, he's anxious, isn't he?） 1706:36.2 PAA機関士 そうですね、我々を30分近く待たせたのに、今度はあんなに急ぐなんて。（Yeah, after he held us up for half an hour, that ［expletive］. Now he's in a rush.） 1706:32.4 KLM機関士 まだ出ていないのでは？（Is hij er niet af dan? ［Is he not clear then?］） 1706:34.1 KLM機長 何だって？（Wat zeg je? ［What do you say?］） 1706:34.2 KLM（不明） ええ（Yup.） 1706:34.7 KLM機関士 パンナム機がまだ（滑走路から）出ていないのでは？（Is hij er niet af, die Pan American? ［Is he not clear, that Pan American?］） 1706:35.7 KLM機長 大丈夫さ。（Jawel. ［Oh yes. - emphatic］） 1706:40-1706:50 1706:40.5 ［PAA1736便のクルーがKLM4805便が迫っているのに気づく］ 1706:40.6 PAA機長 そこだ…あれを見ろ！ 畜生…あのバカ、来やがった！（There he is ... look at him. Goddamn that son-of-a-bitch is coming!） 1706:45.9 PAA副操縦士 よけろ！ よけろ！ よけろ！（Get off! Get off! Get off!） 1706:43.5 KLM副操縦士 V1［KLM4805便が離陸決定速度に到達］（V-1.） 1706:44.0 ［KLM4805便が機首を上げ始める］ 1706:47.4 KLM機長 あぁ…くそっ！（Oh shit!） 1706:49 KLM4805便のボイスレコーダーに衝突音が記録される。 1706:50 PAA1736便のボイスレコーダーに衝突音が記録される。

調査

スペイン、オランダ、アメリカ合衆国から派遣された70人以上の航空事故調査官、および両機を運航していた航空会社が事故調査に入った。その結果、事故当時パイロットや管制などの間に、誤解や誤った仮定があったことが明らかになった。コックピットボイスレコーダーの聞き取り調査から、テネリフェ管制塔がKLM4805便は滑走路の端で静止して離陸許可を待っているとの確信を持っていたが、KLM4805便のパイロットは離陸許可が出たと確信していたことがわかった。

原因 調査結果はKLM4805便に責任があるとするスペイン側調査結果と、事故は複合要因によるものというオランダ側調査結果に分かれ、個々の要因のどれが相対的に重要であったかは今も議論となっているが、総合的な結論は以下の個々の要因が重なって事故が起こったというものであった, pp. 61-62。

※印は事故原因ではあるものの通常であれば問題のない行為で、この行為自体には非はない 管制官が2機を同時に滑走路に進入させたこと。※(便数の多い空港では着陸機が完全に滑走路を出る前でも離陸機に滑走路内待機(Line up and wait)を指示することは多い) KLM4805便が「管制承認」を「離陸許可」と誤認して離陸滑走を行ったこと。 PAA1736便が指示されたC3出口で滑走路を出なかったこと。 KLM4805便の副操縦士および管制官が管制用語から離れた用語（「We're at take off」と「O.K.」）を交信に使用したこと。 押しつぶしたような無線音声、混信が起こった事により、それぞれに誤解が生じたこと。まったく同時に管制官とPAA1736便両方が送信を行い、それゆえ交信音声が打ち消し合いKLM4805便には聞こえなかったこと。 PAA1736便の機長が「滑走路を出たら報告する」と交信したとき、KLM4805便では航空機関士が滑走路上の他機の存在を機長に進言したにもかかわらず離陸を中断しなかったこと。 KLM4805便は燃料を補給して重くなっていたこと。補給をしていなければ、ギリギリのところでPAA1736便をかわせていた可能性もあった。※

臆測 他にも、立証はできないものの、事故につながった可能性のある要因が推測されている。 管制塔からの送信音声のバックグラウンドノイズには、サッカーの実況中継と思われる音声が混じっていた（スペイン側事故調査報告書では一切言及されていないが、オランダ側の事故調査報告書では指摘されているNicholas Faith (1996, 1998). Black Box: pp.176-178）。スペインの管制官が管制塔内で勤務中にテレビまたはラジオのサッカー中継番組を視聴していたと考えられ、試合状況に気を取られて管制がおろそかになった可能性がある。 KLM4805便のヤーコプ・フェルトハイゼン・ファン・ザンテン機長はKLMでも最上級の操縦士で、747操縦のチーフトレーナーでもあり、KLMに所属するほとんどの747機長/副操縦士は彼から訓練を受けており、事故当日のKLM機内誌の広告には彼の写真が掲載されていたほどの人物であった。彼は6年間フライトシミュレーションで新人パイロットを訓練する担当者になっており、その間は月平均21時間しか飛行しておらず、またこの日の飛行前12週間は1度も飛んでいない。これらのことから、シミュレーターの中のすべての役割（管制官を含む）を行ってきた結果、全ての権限は彼の掌中にあると錯覚するようになり、そのため、彼が管制官の指示を問いたださなかったのではないかと示唆する専門家もいる。 KLM4805便は本来の目的地であるグラン・カナリア空港に到着した後、さらに折り返してアムステルダムへの飛行を予定していた。これ以上遅延すると正規の勤務時間中にアムステルダムに到着できず、クルーの職務時間の超過に関するオランダの規則に触れて最悪の場合はライセンスを剥奪される可能性があることから、KLM4805便のクルーは遅れたフライトを急いで再開しなければならないと考えていた可能性がある。また、グラン・カナリア空港で給油するとさらに時間を浪費することから、テネリフェ空港で待機している間に給油することを選択した可能性がある。 濃霧がさらに悪化すると視界不良により滑走路が閉鎖される可能性が高く、一刻も早く離陸しないとテネリフェ空港に留まらざるを得なくなる。その場合には乗客の宿泊代などのKLMの金銭負担が増える結果になる上に、小島であるテネリフェ島ではそもそも宿泊施設を確保することが困難であるから、散々待たせたPAA1736便まで巻き添えにして離陸できなくなるのは気の毒だとの配慮による焦りも指摘されている。

トレーニング症候群 事故調査最終報告書, p.20 (表記ページ:p.16)。より抜粋/要約。

「トレーニング症候群 (training syndrome)」とは、他人のトレーニングに熱心に取り組んでいる個人が、トレーニング環境（「非現実的世界」）と飛行操作環境（「現実世界」）の区別があいまいになり、いろいろな症状が現れる可能性がある症候のことである。この用語は専門用語ではなく、本事故研究グループ内の用語である。