乳癌

乳癌（にゅうがん、、独:Brustkrebs、羅:Carcinoma mamae、略称:BC）とは、乳腺内の乳管および乳腺小葉の上皮由来の悪性腫瘍である。診療科目では「乳腺外来」の範疇に入る。

40歳代後半から60歳代後半に多い。患者の大半は女性である。トランス女性も併せてホルモン治療や性別適合手術をしている場合など、女性と同様に乳癌の発症率が一般男性に比べて50倍にのぼる。一般男性の場合は、女性の約1/100の頻度で発生する。

乳房の腫瘤（しこり）として発見されることが最も多い。

症状 女性 乳房のしこり、隆起（新たにできたもの）。痛みはないことが多いが、時に圧痛を伴うことがある。 乳房の陥凹（新たにできた「えくぼ」）。 乳汁分泌、血性乳汁。膿汁滲出。 脇の下のリンパ節を触れる。 などの症状がみられる。

男性 男性の胸のしこりに関しては、「乳癌は男性には発生しない」と誤解する人が多いことから、女性に比べて発見・受診・治療開始が遅れる傾向がある。 男性では女性に比べ乳腺が表皮や胸壁に近接しているために、乳腺外への浸潤をきたしやすい。 男性の場合、乳癌の罹患時に同時に胸が異常発達（女性化乳房）の併発症状が見られることもある。 日本乳癌学会で2015年に新たに発症が登録された全（男女併せ）乳癌患者約8万7000人のうち、男性患者は560人であった男性にもある乳がん 支援団体が交流会／少ない情報 特有の悩み『埼玉新聞』2018年2月7日（15面）。。英国で乳癌に罹患した男性の患者の発生は、250人/年と報告されている。

女性乳癌と比べて症状や治療に関する情報が少ない、患者本人が乳癌を想定しないことが多い、女性の様にキャンペーン（ピンクリボンキャンペーン＝乳癌啓蒙・乳癌検診の受診推進）を張っての乳癌検診や相談などの機会がほとんどないなどの理由から、NPO法人キャンサーネットジャパンが2018年から男性患者の交流会を開いている。

危険因子 乳癌の罹患率は様々な要因の影響を受ける。乳癌を発症しやすい遺伝的要因は複数知られている。また人種によっては乳癌リスクの高いグループが存在し、アジア系に比べてヨーロッパ系とアフリカ系は乳癌リスクが高い。

その他の危険因子としては以下のようなものが考えられている。 妊娠・出産歴がない。出産回数が少ない生理・生殖要因と乳がん罹患の関連について - 独立行政法人 国立がん研究センター（がん予防・検診研究センター 予防研究部）。 第一子出産の後、母乳を与えない。なお、関連がないとする報告もあり。 初経年齢（月経が始まった年齢）が低い。 閉経年齢が高い。 ホルモン療法（エストロゲン製剤、ピルなど）を受けている。なお、関連がないとする報告もあり。 飲酒飲酒と乳がん罹患との関係について - 独立行政法人 国立がん研究センター（がん予防・検診研究センター 予防研究部） 喫煙喫煙・受動喫煙と乳がん発生率との関係について - 独立行政法人 国立がん研究センター（がん予防・検診研究センター 予防研究部）（喫煙については、日本人を対象とした研究では、喫煙女性の乳癌リスクは、非喫煙者に比べて1.9倍となる。）

高脂肪の食事 20歳時の体重が低いほど乳癌になりやすい。閉経後の女性では、成人後の体重の増加が多いほど乳癌になりやすい20歳時体重、成人後の体重の変化と乳がん - 独立行政法人 国立がん研究センター（がん予防・検診研究センター 予防研究部）。 シフト勤務による不規則な生活（IARC（国際癌研究機関）は、「サーカディアン・リズムを崩すシフト勤務」をグループ2A（ヒトに対する発癌性がおそらくあるもの）と2010年に報告している。主に前立腺癌、乳癌のリスクを高める可能性があるとしているShift Work - IARC Monographs、2010年、国際がん研究機関（IARC）、2016年7月18日閲覧。） ホジキンリンパ腫治療のためのマントル照射の既往 女性化乳房（男性の場合） EBウイルス感染（インドJoshi D, Quadri M, Gangane N, Joshi R, Gangane N (2009). "Association of Epstein Barr virus infection (EBV) with breast cancer in rural Indian women". ProS One. 4 (12): e8180., , , .・中国He JR, Chen LJ, Su Y, Cen YL, Tang LY, Yu DD, Chen WQ, Wang SM, Song EW, Ren ZF (2012). "Joint effects of Epstein-Barr virus and polymorphisms in interleukin-10 and interferon-γ on breast cancer risk". The Journal of Infectious Disease. 205 (1): 64-71., , .Peng J, Wang T, Zhu H, Guo J, Li K, Yao Q, Lv Y, Zhang J, He C, Chen J, Wang L, Jin Q (2014). "Multiplex PCR/mass spectrometry screening of biological carcinogenic agents in human mammary tumors". Journal of Clinical Virology. 61 (2): 255-9., , .・北アフリカFina F, Romain S, Ouafik L, Palmari J, Ben Ayed F, Benharkat S, Bonnier P, Spyratos F, Foekens JA, Rose C, Buisson M, Gérard H, Reymond MO, Seigneurin JM, Martin PM (2001). "Frequency and genome load of Epstein-Barr virus in 509 breast cancers from different geographical areas". British Journal of Cancer. 84 (6): 783-90., , , .Hachana M, Amara K, Ziadi S, Romdhane E, Gacem RB, Trimeche M (2011). "Investigation of Epstein-Barr virus in breast carcinomas in Tunisia". Pathology - Research and Practice. 207 (11): 695-700., , .・南ヨーロッパLabrecque LG, Barnes DM, Fentiman IS, Griffin BE (1995). "Epstein–Barr virus in epithelial cell tumors: a breast cancer study". Cancer Research. 55 (1): 39-45., , full text.Mazouni C, Fina F, Romain S, Ouafik L, Bonnier P, Brandone JM, Martin PM (2011). "Epstein–Barr virus as a marker of biological aggressiveness in breast cancer". British Journal of Cancer. 104(2): 332-7., , , .Marrão G, Habib M, Paiva A, Bicout D, Fallecker C, Franco S, Fafi-Kremer S, Simões da Silva T, Morand P, Freire de Oliveira C, Drouet E (2014). "Epstein–Barr virus infection and clinical outcome in breast cancer patients correlate with immune cell TNF-alpha/IFN-gamma response". BMC Cancer. 14: 665., , , . にて、EBウイルスと乳癌との関連が指摘されていた。乳癌検体からのEBウイルス検出率としては約30%ほどである。2016年にはハーバード大学などの研究グループが、EBウイルスが乳腺上皮細胞に感染し、悪性形質転換させることを示しているHu H, Luo ML, Desmedt C, Nabavi S, Yadegarynia S, Hong A, Konstantinopoulos PA, Gabrielson E, Hines-Boykin R, Pihan G, Yuan X, Sotirious C, Dittmer DP, Fingeroth JD, Wulf GM (2016). "Epstein-Barr Virus Infection of Mammary Epithelial Cells Promotes Malignant Transformation". EBioMedicine. 9: 148-60., , , .。）

サムネイル|炎症性乳癌の病理組織像（D2-40染色）。 年齢と共に乳癌の発生する確率は高まるが、若年齢で発生した乳癌は活動的である傾向が存在する。乳癌の一種の炎症性乳癌 (Inflammatory Breast Cancer) は特に活動的で、若い女性に多く、初診時のステージがIIIbまたはIVであることが多い。この癌はしばしばしこりを認めず、マンモグラフィーや超音波検査で発見することができない。乳腺炎 (Mastitis) のような乳房の炎症が症状として現れる。 サムネイル|炎症性乳癌の病理組織像（HE染色）。腫瘍細胞はいずれもリンパ管侵襲として認められる。

遺伝的要因 全乳癌の約5～10%が遺伝性と考えられている。

BRCA1とBRCA2の2つの遺伝子は家族性乳癌と関連しており、遺伝性乳癌の9割に及ぶとされる。これらの遺伝子が発現している女性は、そうでない女性に比べて乳癌に罹患するリスクが極めて高い。これを「遺伝性乳癌卵巣癌症候群 (, HBOC)」と呼ぶ。比較的若年で乳癌を発症し、しかもトリプルネガティブ乳癌であることが多い。このため日本では、HBOCが疑われる乳癌患者に対する遺伝子検査と、HBOCと診断され乳癌または卵巣癌を発症した患者に対する予防的手術は、2020年より一部が保険適応となっている。

他に乳癌と関連する疾患として、Li-Fraumeni症候群（p53遺伝子）、Cowden症候群（PTEN遺伝子）、Peutz–Jeghers症候群（STK11遺伝子）が知られており、その他にもCHEK2、ATM、BRIP1、PALB2遺伝子などの関連が知られている。

分類 乳癌は、非浸潤乳管癌 (ductal carcinoma in situ) 、非浸潤性小葉癌 (lobular carcinoma in situ) 、浸潤乳管癌 (invasive ductal carcinoma) に代表される浸潤癌、そしての4つに大別される。日本の乳癌取扱い規約では、浸潤乳管癌をさらに、乳頭腺管癌、充実腺管癌、硬癌の3つに細分類する。

検診 thumb|300px|マンモグラフィー

30歳代から高齢の女性ほど罹患率が高いため、今日では多くの国で検診を受けることが推奨されている。検診には胸部自己診断法 (breast self-examination) とマンモグラフィー (mammography) が含まれる。いくつかの国では、壮老年女性の全員の毎年のマンモグラフィー検診が実施され、早期乳癌の発見に効果を挙げている。ただし、検診にもデメリットは存在する。乳癌患者発見の背後には、その10倍以上の乳癌でない被験者が精密検査へと回り、生検（乳房に針を刺して細胞を採取する）を受けていることも事実である。こういったことから、2009年にはアメリカの予防医学作業部会が40歳代の定期的なマンモグラフィー検診は推奨しないと発表し、大きな議論となった。

マンモグラフィーは早期乳癌を発見するための選択肢の一つであり、それだけで全ての年齢層に対して、全ての乳癌の早期発見がカバーできるものではない。欧米では生涯乳癌リスクが20%以上の女性に対して造影剤を用いたMRIによるスクリーニングが推奨されている。日本では現在、40歳代における超音波検査の併用検診の効果について大規模な臨床研究が行われている。CTはX線被曝や費用の問題もあり、検診に用いられることは稀である。

20歳代での検査は、マンモグラフィー（描出率43%）よりも乳房超音波検査（描出率86%）が診断に有用である可能性が示唆された小倉拓也 他, 第19回日本乳癌学会学術総会, 2011。これは、若年者では乳腺が発達しており、マンモグラフィーで高輝度乳腺となって、病変を検知することができないという経験論とも合致し、年齢に応じた検査法の選択が必要であることを強く示唆する。なお、高齢者では、乳腺が萎縮しているためマンモグラフィーでも病変の描出が比較的容易である。

マンモグラフィーでの30歳代の乳癌症例における2センチメートル以下の触知癌の感度は78%（40例中31例）と腫瘤に対する検出能力に関しては十分とはいえず、一方、超音波検査は触知腫瘤を全例検出していたOsako T, et al. Diagnostic mammography and ultrasonography for palpable and nonpalpable breast cancer in women aged 30 to 39 years. Breast Cancer. 2007；14(3)：255-9.。NCCNの乳癌スクリーニング・診断ガイドラインでは腫瘤を触知する30歳未満の患者では、画像診断として超音波検査施行を勧め，腫瘤を触知しない異常乳頭分泌のある患者には超音波検査±マンモグラフィーを勧めているhttps://jbcs.gr.jp/guidline/guideline/g5/g51700/ 日本乳癌学会。

マンモグラフィーにおける高濃度乳房では乳癌の発見が困難となる。高濃度乳房でのスクリーニングには、補完的にMRIを用いることで高率に乳癌を発見できるとの報告があるBakker MF, and others. Supplemental MRI Screening for Women with Extremely Dense Breast Tissue. N Engl J Med 2019; 381:2091-2102. DOI: 10.1056/NEJMoa1903986。

検査 壮老年女性の検診は増加しているにもかかわらず、多くの女性が乳癌に最初に気づくのは、かかりつけ開業医などが乳房のしこりを発見したり、入浴中にしこりを自覚したりといった契機による。

一般的な乳癌のスクリーニング検査としては、問診、触診、軟X線乳房撮影（マンモグラフィー）、超音波検査などが実施される。臨床的に疑いが生じると、乳房MRI検査および細胞診や生検、マンモトームなどが実施され病理学的診断により癌であるかどうか判別される。マンモグラフィは簡便であるが、早期乳癌の検出率は56%であり、MRIの検出率92%に有意に劣るとされるKuhl CK, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet. 2007; 370(9586): 485-92., 。

細胞診は多くの場合、超音波装置の誘導で腫瘍内に細い針を挿入し腫瘍細胞を採取する。生検にはいくつかの種類があるが、超音波ガイド下にやや太目の針を挿入して腫瘍の一部を採取する針生検が最もスタンダードである。細胞診や針生検で診断が困難な場合には、超音波またはマンモグラフィーを取る機械を用いたマンモトーム生検、MRI検査でしか描出できない多発乳癌などの場合は、MRI検査をしながら生検を行うMRIガイド下乳腺生検が行われることもある。

検診で見つかる乳がんの約3分の1は、治療をしなくても進行しないがんであることが指摘されている。

マンモグラフィー 辺縁不正な腫瘤影、構築の乱れ、スピキュラ(spicula)、微細線状石灰化、微細分枝様石灰化が認められる。 マンモグラフィー検診は、オランダにおいては乳癌による死亡を減少させなかった。またマンモグラフィ検診を受けなければ生涯を通じて検出されなかったであろう行き過ぎた乳癌過剰診断を増加させた。検診で見つかった乳癌の半数超（52%）は過剰診断乳癌と推定された。Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224 米国での75歳以上のマンモグラフーィ検診では、0.80%に乳癌が発見された。76,885人の受診者のうち、616人に乳癌が認められ、82%の病変が浸潤性乳癌であり、17人の患者は高齢であるか、または健康状態に問題があり外科的加療を受けなかったWomen Benefit from Mammography Screening Beyond Age 75 との報告がある。

超音波検査 形状不整、内部エコー不均一、後方エコー減弱などが認められる。

CT 乳癌の診断がついた後、リンパ節や他臓器への転移の検索のために行われる。

MRI 乳癌の診断がついた後、乳癌の乳腺内への広がりの程度を知るために行われる。造影剤を使用してダイナミック撮影を行うのが一般的である。

腫瘍マーカー 以下のものなどが使用される。癌の再発を100%検知できるものでもなければ、例えばCEAは喫煙によって高値を示すなど、感度・特異度とも完全な検査ではないため、CTなどの術後の定期検査も必要となってくる。以下に参考値も付すが検査機器によって正常値が異なるため、検査値の評価するときには、それを確認する必要がある。

CEA（癌胎児性抗原: carcinoembryonic antigen）：2.5 ng/ml以下 CA15-3(carbohydrate antigen 15-3)：30 U/ml以下

病理診断 病理医は普通、腫瘍の組織型と、顕微鏡的なレベルの進行度合い（浸潤性であるか否か、など）を生検の報告に記述している。浸潤性乳癌のほとんどは腺癌（adenocarcinoma）であり、その中で最も普通の亜型は浸潤性乳管癌 （infiltrating ductal carcinoma ICD-O code 8500/3）である。他の亜型としては浸潤性小葉癌 （infiltrating lobular carcinoma ICD-O code 8520/3）、髄様癌（medullary carcinoma）、粘液癌（mucinous carcinoma）、管状癌（tubular carcinoma）、浸潤性微小乳頭癌（invasive micropapillary carcinoma）、化生癌（metaplastic carcinoma）などがある。稀に、腺癌以外の癌腫（あるいは癌腫以外の悪性腫瘍）がみられるRobbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 8the edition p1079-1089。

また乳腺の増殖性病変の一部は乳癌と紛らわしい良性病変、良性と紛らわしい乳癌の顕微鏡像を呈することがあり、正しい診断に到達するためには、免疫染色という方法を用いることがあるQ27．病理検査でどのようなことがわかりますか。 日本乳癌学会。乳腺病理専門医にたいしてセカンドオピニオンを求めたり、針生検においては無理に最終診断を下さず切除生検を推奨したりすることも、時に重要となってくる。

診断が確定すると、次は癌の病期の判定に移る。腫瘍の広がり具合と、浸潤や転移の有無を、病期判定の尺度とする。

病期

乳癌の病期（ステージ）は腫瘍の乳房内での広がり、リンパ節への転移の有無、癌細胞の遠隔転移で決まってくる。腫瘍の乳房内での広がりには、腫瘍のサイズ、皮膚や胸壁への浸潤の有無、炎症性乳癌という病態かどうかが含まれる。浸潤・転移が疑われリスクが高い場合は、CTスキャン、骨（シンチグラフィー）、フルオロデオキシグルコース陽電子断層撮影(FDG-PET)、磁気共鳴画像（MRI）、血液検査などの追加の検査で、遠隔転移の発見が試みられる。

+ 乳癌の病期分類 病 期 解説 期 非浸潤癌といわれる乳管内にとどまっている癌、または乳頭部に発症するパジェット病（皮膚にできる癌の一種）で、極めて早期の乳癌。 期 しこりの大きさが2cm以下で、リンパ節や別の臓器には転移していない。 期 しこりの大きさが2cm以下で、わきの下のリンパ節に転移があり、そのリンパ節は周囲の組織に固定されず可動性がある。または、しこりの大きさが2〜5cmでリンパ節や別の臓器への転移がない。 期 しこりの大きさが2〜5cmで、わきの下のリンパ節に転移があり、そのリンパ節は周囲の組織に固定されず可動性がある。または、しこりの大きさが5cmを超えるが、リンパ節や別の臓器への転移がない。 期 しこりの大きさが5cm以下で、わきの下のリンパ節に転移があり、そのリンパ節は周辺の組織に固定されている状態、またはリンパ節が互いに癒着している状態、またはわきの下のリンパ節転移がなく胸骨の内側のリンパ節に転移がある場合。あるいは、しこりの大きさが5cm以上で、わきの下または胸骨の内側のリンパ節への転移がある。 期 しこりの大きさやリンパ節への転移の有無に関わらず、皮膚にしこりが顔を出したり皮膚が崩れたり皮膚がむくんでいるような状態。 期 しこりの大きさに関わらず、わきの下のリンパ節と胸骨の内側のリンパ節の両方に転移がある、または鎖骨の上下にあるリンパ節に転移がある。 期 別の臓器に転移している。※ 「国立がん研究センター がん情報サービス」の乳癌の病期（ステージ）分類表乳がんの病期（ステージ）分類 国立がん研究センター がん情報サービス より引用し改変。

治療 乳癌の治療は原則的には外科的切除であり、抗癌剤や抗エストロゲン剤など化学療法と放射線療法が併用される。術前に化学療法を行なうことをneo-adjuvant治療といい、術後に行なうことをadjuvant治療と呼ぶ。非浸潤性乳管癌の場合は、より集中的な治療を行うことでリスクを低減することができる。化学療法への腫瘍細胞の反応は様々で、術前化学療法で病理組織検査上、癌細胞が完全に死滅することもあるが、この場合でも、温存術後の放射線治療は省略すべきでないとされている。

外科手術 手術Stage I から III A に対して適応となる。最近では、乳房温存術と乳房切除術とでは予後に差がないことが報告されてきており、手術は拡大手術ではなく縮小手術が行われる傾向にある。

（lumpectomy - 腫瘤のみを摘出。乳腺腫瘤摘出術。） 乳房切除術（mastectomy - 乳房を切除ないし完全に切除する。） 胸筋合併乳房切除術 胸筋温存乳房切除術

腫瘤の大きさによって切除範囲が選択されるため、＞3cm以上の大きな腫瘤や、胸壁や皮膚へ直接浸潤しているような進行している場合には広範囲切除となる。切除断端陽性（遺残）が再発の高リスクであるため、できる限りの腫瘤摘出が望まれる。

手術の際には、リンパ節郭清として、センチネルリンパ節生検 (sentinel lymph node biopsy) が行われ、リンパ節転移のある場合には状況によりセンチネルリンパ節のサンプリングだけで終わるか、腋窩リンパ節郭清を行なうか判断される。なお、乳房を直接切り開いて腫瘍を摘出する場合のほか、内視鏡を使用して摘出する場合もある乳房にキズをつけない乳がん手術 がんナビ 2007年4月17日配信 2021年9月22日閲覧。。

根治的放射線療法 (radical radiation therapy) 乳房温存療法 温存術後に放射線治療を組み合わせた治療法を「乳房温存療法 (breast conservative treatment) 」といい、局所再発率といった治療成績は乳房全摘術 (amputation of the breast) と同等である。

乳房温存療法の禁忌 ただし妊娠中およびホモ接合性ATM遺伝子変異陽性例（極めてまれ）は放射線治療の絶対的禁忌である。また胸部照射の既往、活動性の強皮症や全身性エリテマトーデス (systemic lupus erythematosusをはじめとする膠原病の合併、二次性悪性腫瘍のリスクの高い遺伝性疾患の合併などは相対的禁忌とされる。また、放射線治療時には両手を挙上する必要があるがこの体位を保持できない場合にも、温存療法の適応とならない。

乳房温存療法の成績 乳房温存術後の局所再発の予防を目的とした乳房全照射が一般に行なわれ、術後照射により局所再発がからに減るとする文献もあり、大規模な研究によれば、生存期間を延ばすという効果も認められている。

照射野 照射野は通常、患側乳房全体であるが、腋窩リンパ節転移が主に4個以上あれば、鎖骨上窩リンパ節領域への予防照射も検討され、術前の画像上、胸骨傍リンパ節転移を疑う場合には同部位も照射野に入れる。

乳房温存術後の予防照射としては、全乳房に対して50Gy/25fr（一回に2Gy（グレイ）という放射線量を25回照射し、総線量50Gy照射）照射するのが、一般的である。術後断端が陽性（顕微鏡レベルではあるが、手術で癌を取り切れていなかった可能性が高い）である場合などは、癌が元あった場所（腫瘍床）に10Gy/5fr追加で照射することもある（ブースト照射）。

乳房全切除術後放射線療法（postmastectomy radiation therapy; PMRT） 乳房全切除術後の放射線療法はPMRTと呼ばれる。腋窩リンパ節転移4個以上の場合はPMRTが標準治療であり、1~3個の場合もPMRTが推奨されるが全例に行うべきかどうかは議論の余地がある。照射野は胸壁および鎖骨上リンパ節領域（±内胸リンパ節領域）となり、郭清したリンパ節への照射は推奨されない。

早期有害事象 術後の予防照射では、皮膚の発赤や茶褐色の着色、乾燥、かゆみ、術創部付近のぴりぴり感などの急性の有害事象が生じることが多いものの、概して軽度に治まり、徐々に（一年程度）、照射による変化は消失していく。

晩期有害事象 一方、患側の手の浮腫は手術によるリンパ節郭清の影響と相俟って、強く出ることもあり、これは鎖骨上窩リンパ節照射を照射することによって、出現頻度が高まり、まだ症状も強い傾向にある。一旦浮腫が起こると治療することが難しいため、ならないように生活指導されるが、重いものを持たないなど患側の手を愛護的に扱うといったことが中心である。しかし、患側が利き手であるとこうしたことは難しく、研究結果とともに患者の今後の生活まで視野に入れた治療方針を決定することが重要である。また、左乳癌の場合、心臓もわずかに照射野に入るため、心膜炎、狭心症、心筋梗塞といった有害事象も生じうる。さらに、放射線による二次発癌も懸念される。

治療スケジュール