Aktivt oppsøkende behandling

Aktivt oppsøkende behandling (ACT), engelsk «Assertive community treatment», er en teambasert behandlingsmodell utformet for å tilby lokalbasert, intensiv rehabilitering og støtte til personer med alvorlig og varig psykisk sykdom, som for eksempel schizofreni. Metoden kjennetegnes ved at behandlerne etablerer kontakt på pasientens premisser, driver sosialt arbeid over tid og ut fra pasientenes egne mål i pasientenes lokalsamfunn, samt dekker flest mulig av pasientens behov ved hjelp av utstrakt tverrfaglighet. På den måten skal ACT-teamene bidra til at sårbare mennesker med alvorlige og langvarig psykisk sykdom får tilgang til sammenhengende, helhetlige og godt koordinerte tjenester.

I Norge er aktivt oppsøkende behandlingsteam en relativt ny behandlingsmodell, men har vært i bruk i store deler av den vestlige verden siden 1980-tallet. ”Assertive” oversettes best til norsk som ”pågående”, men da dette kan gi negative assosiasjoner, har man på norsk valgt å oversette behandlingsformen til ”Aktivt oppsøkende behandlingsteam”. Man har likevel valgt å også beholde forkortelsen, da det er dette som blir brukt i internasjonal litteratur, i studier og på liknende behandlingsteam i resten av den vestlige verden.

Målgruppen for ACT er mennesker med alvorlig psykisk sykdom eller personlighetsforstyrrelser med alvorlig svekket funksjonsevne, som har unngått å oppsøke eller ikke hatt nytte av ordinær poliklinisk behandling og rehabilitering. De har ofte tilleggsproblematikk som hjemløshet, manglende eller dårlig fungerende sosiale nettverk, hyppige innleggelser i psykiatrisk sykehus, skadelig/kaotisk rusmiddelbruk og/eller kriminalitet. Målgruppen som beskrives er spesielt sårbare for manglende kontinuitet og samhandling i tjenestene.

I Norge ble det i statsbudsjettet for 2009 stilt 50 millioner kroner til disposisjon til etablering og drift av ACT- team, samt til utvikling av andre organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsevern. Bakgrunnen for tilskuddsordningen var rapporten ”Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud” (IS – 1554), der Helsedirektoratet foreslår at det settes av statlige stimuleringstilskudd til etablering av ACT- team rundt om i landet. Dette er beskrevet i ''”Kunngjøringen av tilskuddsordning for etablering av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT- team) 2010”.”Kunngjøringen av tilskuddsordning for etablering av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT- team) 2010”: ''

I Norge var Sykehuset Østfold ved Moss DPS og kommunene Moss, Rygge, Råde og Våler de første i landet som etablerte en norsk versjon av denne modellen. ACT- teamet i Mosseregionen ble etablert som et nasjonalt pilotprosjekt i 2006. Prosjektet ble evaluert i 2010. En rapport med erfaringer som ACT- teamet i Mosseregionen har gjort seg kan lastes ned fra nettsiden deres.Rapport med erfaringer fra ACT-teamet i Moss;

Særskilte kjennetegn og målsetting For å oppnå ønskede behandlingsresultater for personene i målgruppen, viser oppsummert forskning at det er viktig at hovedkomponentene i ACT-modellen følges. Ulike studier på modellen er gjengitt i blant annet en omfattende Cochrane-rapport.Cochrane-rapporten; Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Review) ACT-modellen er utviklet for å gi god og forsvarlig behandling til de pasientene som i dag ikke har et tilfredsstillende tilbud. Helsedirektoratet har derfor lagt til rette for nødvendig basis- og metodeopplæring rettet mot etablerere av ACT- team og for ansatte som skal arbeide i teamene. Mer informasjon om opplæringstilbudet finnes på nettsiden til NAPHA.NAPHA sin hjemmeside; Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid Det utgis også en norsk ACT- håndbok som gjøres tilgjengelig for teamene som etableres.

I Norge er ACT definert som en oppsøkende behandlingsmodell som er rettet inn mot personer som i liten grad har hatt nytte av ordinære, etablerte tilbudet. ACT- teamet skal tilrettelegge for både å levere helsetjenester og drive sosialt arbeid. Helsedirektoratet støtter seg til nyere forskning fra England og Danmark og har sammenfattet de viktigste komponentene i behandlingsmodellen slik:

ACT er en aktiv og oppsøkende arbeidsform på pasientens premisser. 80 % av kontakten med pasientene skal foregå utenfor kontoret. Teamet skal ha god bemanning der en ikke har mer enn 10 pasienter pr. behandler. Det vektlegges teambasert og tverrfaglig sammensetning og tilnærming. Det skal drives utstrakt grad av familiestøtte og psykoedukasjon. Behandlingen skal ha fokus på sysselsetting, meningsfull fritid for pasienten samt en verdig og meningsfull hverdag i sitt eget nærmiljø. Medikamentell behandling og integrert behandling av rusmiddelavhengighet er viktige faktorer. Teamet skal drive rehabilitering med fokus på symptomlindring samt utarbeide planer for krisehåndtering. Teamets skal gi hjelp og støtte i daglige gjøremål som innkjøp, økonomistyring, forebygging og tiltak ved boligmangel og lignende. God tilgjengelighet og stor grad av fleksibilitet er påkrevd.

En oppsøkende profil er viktig for å nå ut til pasienter som ikke klarer å benytte seg av det ordinære behandlingstilbudet. Hovedvekten av behandlings- og oppfølgingsansvaret skal ligge hos ACT- teamet. Teamet skal derfor tilby integrert behandling som ikke er tidsbegrenset, og behandlingsfilosofien i et ACT- team skal ha fokus på pasientens mestring, fungering og integrering i lokalsamfunnet.

ACT har sin opprinnelse i USA og England, og synes å være den best evaluerte modellen internasjonalt, og med gode resultater for målgruppen i form av:

Bedre tilgang til helse- og sosialtjenester Bedre sosial fungering Færre innleggelsesdager i sykehus Høyere brukertilfredshet ACT- teamene klarer bedre å holde kontakt med pasientene over tid

Helsedirektoratet har for øvrig igangsatt en nasjonal forskningsbasert evaluering av ACT- satsingen. Ett av måleredskapene en da benytter er en måleskala (fidelity-skala) utviklet i USA. Dette er et viktig instrument for å måle effekt og nytte av behandlingsmodellen.

Modellen har helt klare inklusjons- og eksklusjonskriterier, og grupper som faller utenfor inklusjonskriteriene har beviselig bedre hjelp av andre typer tiltak og behandlingstilnærminger. I Norge vil dette for eksempel være poliklinikker, akuttpsykiatriske team, kommunale tjenester for psykisk helse eller sykehus i spesialisthelsetjenesten.

Behandlingsmodellen har et klart mål om å gjenoppbygge eller styrke pasientens egen uavhengighet gjennom rehabilitering, samt forebygge hjemløshet og unødvendige sykehusinnleggelser når dette lar seg gjøre. Den skal også bidra til å gi mennesker i målgruppen en verdig og meningsfull hverdag i sitt eget nærmiljø.

Modellen vektlegger sterkt å møte pasientene der de er. Dette gjøres gjennom ambulant, oppsøkende og annen ut-av-kontoret-virksomhet og intervensjon. Dette er med på å eliminere behovet for å overføre lært atferd fra ”kunstig” rehabilitering i institusjon til den virkelige verden, men lar heller pasienten tilegne seg kunnskap og evner fra egen deltagelse i nærsamfunnet.

En lav pasient-behandler-ratio er viktig for å kunne yte de tjenestene som modellen beskriver. Denne er angitt til maksimum 10:1 og skal sikre at teamet i realiteten kan stå for alle nødvendige tiltak og intervensjoner uten at kjerneoppgaver må settes ut til andre deler av tjenesteapparatet. I dette inngår bl.a. kontaktetablering, kartlegging, psykoedukasjon, familie- og nettverksstøtte, hjelp til sysselsetting, behandling av rusmiddelproblemer, rehabiliteringsarbeid med fokus på symptomlindring, samt hjelp og støtte til mer praktiske og hverdagslige utfordringer.

Hele teamet skal være involvert i alle pasientene på en strukturert, gjennomtenkt og godt koordinert måte, slik at ressursene kan settes inn der det er behov for dem. Dette er langt på vei motstykket til den tradisjonelle saksbehandlerrollen (”case management”), der en fagperson ofte fungerer som koordinator for pasienten, men som overlater gjennomføringen av tiltak og behandling til andre fagpersoner, instanser, etater og sektorer.

Modellen har sterkt fokus på tverrfaglig-, tverretatlig- og flersektorielt arbeid, der alle ledd i behandlingskjeden er representert i teamet. Typisk skal et team bestå av psykiater, psykolog, sykepleier, vernepleier, sosionom, russpesialist, medarbeider med god kunnskap om arbeid og sysselsetting, samt medarbeider med relevant brukererfaring fra målgruppen. Teamene som opprettes i Norge skal ha røtter både i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Historisk utvikling På 1950-tallet ble det vedtatt at de store, statlige mentalsykehusene skulle avvikles, og pasientene ble da ofte skrevet ut av sykehus uten gode tilbud utenfor som fanget dem opp. Lokalpsykiatrien var i mange tilfeller mangelfullt utbygget, eller stedvis fullstendig fraværende. Tidligere pasienter ble derfor offer for mange tilfeldigheter, der noen ble fanget opp av frivillige organisasjoner og menigheter, mens andre ble bostedsløse eller havnet i ”rennesteinen”. Situasjonen var uholdbar, og en forsøkte derfor å utvikle et systematisk hjelpetilbud til den gruppen som var overlatt til seg selv.

”Case Management”-modellen ble utviklet, men dette fungerte ikke tilfredsstillende for alle. Modellen hadde liten effekt for de dårligst fungerende, som ikke møtte til avtaler, uteble fra samarbeid og trakk seg unna hjelpeapparatet. Tilstanden ble karakterisert som svingdørsproblematikk, og det ble klart at denne gruppen trengte noe annet enn den materielle og medikamentelle tilretteleggingen de fikk fra sykehuset i ukene etter innleggelse.

På 1970-tallet ble ACT-modellen videreutviklet fra ettervernarbeidet som sykehusets sosionomer utførte. Psykiaterne ble gjort oppmerksomme på at sosionomenes pasienter i liten grad ble gjeninnlagt, mens reinnleggelsesprosenten for sykehuset som helhet var på 60 %. Det ble etablert et forskningsprosjekt der sosionomene kartla behov, og hva slags intervensjoner de ente ville være hensiktsmessig for at utskrevne pasientene skulle klare å følge opp medisinering og andre behandlingstilbud. Ut fra dette ble små team kalt Training in Community Living utviklet, der en blant annet tok med seg aktuelle behandlere og tilretteleggere fra sykehusavdelingene ut i samfunnet, og der arbeidet med alle problemfylte aspekter i pasientenes liv.

Grunnleggerne av teammetoden var Leonard I. Stein, Mary Ann Test, Arnold J. Marx, Deborah J. Allness, William H. Knoedler og deres kolleger og samarbeidspartnere ved Mendota Mental Health Institute, et statssykehus i Madison, Wisconsin. Andre navn på den samme modellen er:

Training in Community Living (TCL) project The Program of Assertive Community Treatment (PACT) Madison-modellen

I sin samtid ble modellen sett på som svært radikal, men har siden utviklet seg til å bli en av de mest velprøvde, studerte og innflytelsesrike tilnærmings- og behandlingsmetodene innen psykisk helsevern. I utgangspunktet var modellen tenkt som en strategi for å forhindre uønskede og unødvendige sykehusinnleggelser for en svært stor og heterogen gruppe, men PACT-teamet begynte på 1980-tallet å se på om noen i målgruppen bedre profitterte på andre typer behandling. Flere stater konsentrerte seg derfor etter hvert om en mer begrenset gruppe; unge voksne med tidlige tegn på schizofrenilidelser.

Utbredelse av ACT