Et hjerneslag (medisinske synonymer: apoplexia cerebri, apoplexi, cerebralt insult), også bare kalt slag, er en felles betegnelse for hjerneinfarkt og hjerneblødning.
Det er den andre hyppigste dødsårsak av alle sykdommer, og en av de viktigste sykdomsårsakene til alvorlig invaliditet i den vestlige verden. Årlig rammes personer av hjerneslag i Norge, hvorav er nye tilfeller. Tilsammen har nordmenn hatt ett eller flere hjerneslag. Helse Bergen – Akutt hjerneslag Livstidskostnaden for et hjerneslag ligger på rundt kroner, og det er estimert at kostnadene ved hjerneslag utgjør 2–4 % av de nasjonale helsebudsjettene i mange vestlige land. Det er utgitt norske Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag i 2010 av Helsedirektoratet. Helsebiblioteket har utgitt disse som et elektronisk oppslagsverk, tilgjengelig for alle innbyggere i Norge.
Forskjellige typer hjerneslag thumb|Utsnitt av en hjerne som har blitt rammet av akutt hjerneslag (i arteria cerebri media) Iskemisk hjerneslag Hjerneslag blir inndelt i to hovedgrupper: iskemisk hjerneslag (infarkter) og hemorragisk hjerneslag (blødning). Ved iskemisk hjerneslag, som utgjør ca. 85–90 % av alle hjerneslag, inntreffer en avlukning av en blodåre og blodtilførselen til deler av hjernen blir helt eller delvis blokkert. Iskemisk hjerneslag blir vanligvis inndelt i trombotisk og embolisk betingede typer. (Stroke Center, 2005). Sjeldnere former for hjerneslag forekommer (se nedenfor).
Embolisk hjerneslag Ved et embolisk betinget hjerneslag, løsner et embolus (en partikkel som flyter i blodet gjennom blodårene) og flyter med blodstrømmen inn i stadig mindre arterier, inntil den kiler seg fast og hindrer blodets passasje. Et embolus er oftest en blodpropp, men det kan også være et aterosklerotisk plakk som blir revet av fra en åreforkalket blodåre eller en lang rekke andre ting, inklusive fett, luft, og til og med kreftceller (Perry and Miller 1961). Et embolus kan også dannes ved at hjertet slår ineffektivt, som fører til turbulens (ikke-laminær flow), koagulasjon og dannelse av tromber. Dette kan oppstå ved arytmier som f.eks. atrieflimmer.
Trombotisk hjerneslag Ved trombotisk hjerneslag, så vandrer ikke blodproppen; den bygger seg opp på et sted i hjernens kartre og fører til sist til avlukning av blodåren på det stedet der tromben dannes. Hvis det oppstår en rift i arterieveggen, så fører det til at blodplater og koagulasjonsfaktorer aggregeres til dette området og danner en blodpropp. Dannelse av blodproppen kan så initiere en større koagulasjonskaskade. Blodpropper danner seg som regel omkring et aterosklerotisk plakk. Siden denne form for okklusjon av blodåren tar lengre tid, så vil også debuten av symptomer ofte være mer gradvis.
Blodgjennomstrømningen kan også være betinget av en arteriell stenose, hvor plaquet bygger seg opp gradvis i arterieveggen, som fører til gradvis forsnevring og tilstivning av blodåren.
Hemorragisk hjerneslag Se hele artikkelen: Hemorrhagisk hjerneslag. Hemorragisk hjerneslag (intracerebrale blødninger eller subarachnoidale blødinger) skjer i ca. 10 % av alle hjerneslag, ved at en blodåre brister, som gir blødning i området. Hjerneblødninger bærer med seg en høyere risiko for død og varig alvorlig invaliditet enn iskemisk hjerneslag. Andre intrakranielle blødninger som epiduralblødning og subduralblødning regnes ikke for å være hjerneslag.
Vannskilleinfarkt En mindre andel av hjerneslag er vannskilleinfarkter forårsaket av hypoperfusjon (som regel på grunn av hypotensjon) eller andre vaskulære sykdommer som vaskulitt.
Venøse hjerneslag Venøs obstruksjon kan hemme blodgjennomstrømningen i hjernen i en slik grad at det oppstår et iskemisk hjerneslag, nærmere bestemt et venøst hjerneinfarkt. Dette inntreffer vanligvis ved den sjeldne sykdommen sinusvene trombose. Venøse hjerneinfarkter utgjør ca. 1-2 % av det totale antall hjerneinfarkt.
Årsaker Iskemisk hjerneslag Iskemisk hjerneslag forårsakes vanligvis av åreforkalkning , embolier (obstruksjon av blodårer p.g.a. f.eks. blodpropper fra andre steder i kroppen), eller mikroangiopati (småkarssykdom, okklusjon av en mindre cerebral arterie).
Atrieflimmer og andre arytmier kan føre til dannelse av blodpropper i hjertet, som så kan embolisere og ledes inn i hjernens blodkar. Visse former for trombofili (økt koagulasjonstendens) har en predileksjon for arteriell trombose og hjerneslag; inklusive polycytemia vera og den sjeldne sykdommen paroksystisk nokturnell hemoglobinuri.
Risikofaktorer (for aterosklerose og småkarssykdom) er høy alder, hypertensjon (høyt blodtrykk), diabetes mellitus, høyt kolesterol, og sigarettrøyking. Høyt blodtrykk er den viktigste modifiserbare risikofaktoren for hjerneslag.
Hemorragisk hjerneslag Årsaker til hemorragisk hjerneslag inkluderer blant annet hypertensjon, cerebrale AVM, cerebrale aneurysmer, cerebral arterosklerose, hodeskader, congofil angiopati, kongenitte arterielle defekter og for tidlig fødsel.
Vannskilleinfarkt I motsetning til hemorragiske hjerneslag eller embolisk (eller andre aterogene former for hjerneslag, inntreffer vannskilleinfarkter i områder av hjernen som ligger i grenseområdene mellom arterielle forsyningsområder. Ved hypotensjon (lavt blodtrykk, uavhengig av årsak), er disse vannskilleområder mer utsatt for skade enn andre områder hjernen.
Tegn og symptomer Symptomene ved hjerneslag inkluderer bl.a. følgende: plutselig nummenhet eller muskulær lammelse, ofte med halvsidige utfall hemiparese * refleksene kan innledningsvis være nedsatte på den affiserte side, men over tid utvikles livlige reflekser, p.g.a. en lesjon i den motoriske nervebane, pyramidebanen. * lammelser i ansiktet (facialisparese) vil ofte kun involvere nedre del av ansiktet. Øvre del av ansiktet mottar signifikant innervasjon fra begge hjernehalvdeler. I praksis innebærer dette at personen vil kunne få en hengende munnvik, men bevart evne til å lukke øyet og rynke pannen. plutselig forvirring eller afasi (taleforstyrrelser med nedsatt evne til å produsere eller forstå språk). Tretti prosent av slagrammede trenger logopedi. plutselig problemer med synet på ett øye (amaurosis fugax), en sjelden gang på begge øyne; pupiller av ulik størrelse (anisocori); hemmet svelgerefleks; plutselig problemer med gange, svimmelhet, eller tap av balanse eller koordinasjonsevne.
Noen pasienter taper bevissheten som debutsymptom. Det oppstår hyppigere i forbindelse med hemorragiske hjerneslag enn ved ischemiske.
En plutselig innsettende hodepine kan gjenspeile subarachnoidalblødning, som er en klinisk entitet som vanligvis grupperes under hjerneslag-begrepet. Også andre former for hjerneslag kan gi hodepine.
Hvis symptomene regredierer innenfor det første døgn, benevnes sykdomstilfellet som [transient ischemisk attack] (TIA), ofte omtalt på folkemunne som «drypp», og beskrives ikke som et hjerneslag. Dette er varselssymptom, som gir økt risiko for hjerneslag i fremtiden. Risikoen for hjerneslag kan reduseres ved profylaktisk behandling med f.eks. aspirin, som hemmer trombocyttene fra å samle seg og dermed danne obstruerende tromber.
Epidemiologi thumb|Insidens per innbyggere i 2004.
Hjerneslag er den tredje hyppigste årsak til død og invaliditet i USA og den industrialiserte del av Europa,Jauch, Edward C. (2005). Acute Stroke Management. eMedicine.com og den nest vanligste dødsårsaken på verdensbasis i 2004 med 5,7 millioner dødsfall (~ 10 % av totalen). Hjerneslag vil sannsynligvis i løpet av de nærmeste år bli den viktigste dødsårsak i verden.Murray, CJ, Lopez, Ad (1997). "Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020". The Lancet 349: 1498-1504 Ca 9 millioner mennesker ble rammet av hjerneslag i 2008 og 30 millioner av jordens daværende befolkning har tidligere hatt et slag. I Norge får om lag personer hjerneslag hvert år, som gir en insidens på i underkant av 300 per per år.Ellekjer H. Hjerneslag i Nord-Trøndelag. Hyppighet, risikofaktorer og forløp. Doktoravhandling. Trondheim: Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, 2000.
Forekomsten av hjerneslag øker eksponentielt fra 30 årsalderen, og etiologien varierer etter alder. Fremtreden alder er en av de mest betydningsfulle risikofaktorene for hjerneslag. 95 % av alle hjerneslag inntreffer hos personer over 45 år og to tredeler av hjerneslagtilfellene skjer hos de over 65 år En persons risiko for å dø hvis hen har et hjerneslag øker også med alderen. Hjerneslag kan imidlertid oppstå i alle aldre, også i barndommen.
Familiemedlemmer kan ha en genetisk tendens til hjerneslag eller dele en livsstil som bidrar til økt risiko. Høyere nivåer av von Willebrands faktor er mer vanlig blant folk som har hatt hjerneslag for første gang. Resultatene av denne studien viste at den eneste betydelige genetisk faktor var personens blodtype. Etter å ha hatt ett slag øker risikoen for fremtidige slag kraftig.
Det er 25 % større sannsynlighet for at menn rammes av hjerneslagslag enn kvinner, samtidig som 60 % av alle dødsfall som skyldes hjerneslag er kvinner. Siden kvinner lever lenger er de i gjennomsnitt eldre når de får hjerneslag og det blir dermed oftere dødelig. Noen risikofaktorer for hjerneslag er kun aktuelle for kvinner, først og fremst graviditet, fødsel, menopause og behandling av plager i overgangsalderen (HT).
Diagnostikk Diagnosen hjerneslag stilles ved kombinasjon av forskjellige teknikker: en klinisk, nevrologisk undersøkelse, blodprøver, computertomografi (CT) uten kontrast eller magnetresonanstomografi (MR), Doppler ultralyd, og angiografi.
Hvis ischemisk hjerneslag bekreftes ved en bildediagnostisk undersøkelse, vil det være aktuelt å avklare om det foreligger en perifer kilde for embolier: en ultralyd/Doppler-undersøkelse av arteria carotis (for å påvise carotisstenose) et elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiogram (for å påvise arytmier og blodpropper i hjertet som har oppstått p.g.a. denne, og som gir opphav til blodpropper som kan vandre med blodstrømmen. en Holter monitoreringsstudie for å påvise intermitterende arytmier. et angiogram av hjernens blodforsyning (dersom en blødning antas å ha sitt opphav i et aneurysme eller en arteriovenøs malformasjon)
Patofysiologi Når tilførselen av oksygen og næringsstoffer til hjernens nevroner og gliaceller blir utilstrekkelig på grunn av manglende blodforsyning, utløses en biokjemisk kaskade som kalles iskemisk kaskade. Den iskemiske kaskaden, i likhet med blødninger i og omkring hjernen kan skade og drepe nevroner. Disse skadede cellene kan bli liggende ubehandlet i flere timer. Med tidsnok behandling kan cellene reddes. Overraskende nok, når hjernen lider av iskemi, vil hjernen fylles opp med frie sinkioner frigitt fra enkelte proteiner, især metallothionein. Metallothionein, kan frigi 7 sinkioner per molekyl. Sinkionene er en avgjørende faktor i å forsikre død av hjerneceller. For å begrense skadeomfanget av hjerneslag kan derfor medisiner som reduserer sinknivået også begrense skadene i hjernen.
Behandling I dag finnes god behandling for hjerneinfarkter dersom pasienten kommer tidlig til sykehus. Behandlingsmulighetene er mindre for hjerneblødninger. Hjerneinfarkter kan innen et tidsvindu som ikke helt er avklart, men som i dag vanligvis regnes til 4,5 timer, behandles med trombolyse, et blodproppoppløsende medikament. I mange tilfeller vil dette kunne gi en betydelig bedret prognose for pasienten. Trombolytisk behandling ved hjerneinfarter har lenge vært omstridt, men er i dag godt dokumentert som sikker og effektiv behandling. Behandlingen er mer effektiv jo tidligere den blir igangsatt, og etter 4,5 timer regnes risiko (økt blødningstendens) til å være større enn forventet behandligseffekt.
Det er viktig å identifisere et hjerneslag som tidlig som mulig, i det pasienter som når behandling tidlig vil ha høyere sjanse til overlevelse og oppnå bedre rehabiliteringsresultat.