Medikamentoverforbrukshodepine (MOH) kalles også medikamentindusert hodepine og legemiddelindusert hodepine med mer og er ifølge i ICHD-3 en type sekundær hodepine, som følger av overbehandling av primærhodepine med akuttabortiver; typisk analgetika og/eller triptaner. En større undersøkelse hevder at omkring av verdens voksne befolkning lider av kronisk hodepine på grunn av MOH.
MOH ble først beskrevet vitenskapelig på 1930-tallet, da flere forskere begynte å mistenke at økende migreneaktivitet kunne ha en sammenheng med medikamentoverforbruk av ergotamin. Det gikk imidlertid helt til 1982 før fenomenet fikk en grundig vitenskapelig beskrivelse.
Hva er MOH? MOH er en kronisk tilstand som gir mer eller mindre konstant hodepine. Tilstanden, som ofte fører til hel eller delvis invalidisering for pasienten, klassifiseres ifølge ICHD-3 under gruppe (8) hodepine knyttet til bruk eller avsluttet bruk av ulike substanser, der MOH utgjør punkt 8.2.
MOH og medikamentoverforbruk er ikke det samme, selv om medikamentoverforbruk svært ofte fører til både MOH og kronifisering av hodepinelidelser, spesielt migrene og tensjonshodepine (også kalt spenningshodepine). MOH regnes dessuten som en betydelig årsak til status migrenosus, et kraftig anfall av migrene som varer ut over . Det er imidlertid ikke like vanlig å utvikle MOH når man lider av trigeminal-autonome hodepiner og andre lidelser enn hodepiner.
Mange har medikamentoverforbruk uten å utvikle MOH. Noen utvikler også avhengighet av enkelte typer smertestillende medikamenter, uten å utvikle MOH. MOH lar seg imidlertid vanskelig skille fra andre former av kronisk daglig hodepine, spesielt migrene. Det kan derfor være tilnærmet umulig å vite akkurat når MOH oppstår og om man faktisk lider av det. Et tegn på MOH kan være endringer i hodepinen til det verre, men forverrelse kommer ofte så gradvis at den kan være vanskelige å oppdage. Pasienter med ofte eller endret hodepine bør alltid føre hodepinedagbok og være nøye med å notere tidspunkt for anfall, samt når man tar og hva man tar av medisiner. Endringer med forverrelse bør også snarest tas opp med behandlende lege, med tanke på om MOH eller noe annet kan være årsaken. Ta derfor alltid med deg hodepinedagboka til legen!
Disposisjon for MOH Det kan se ut som at man må ha en hodepinelidelse for å være disponert for MOH. De som lider av noe annet enn hodepine utvikler normalt ikke MOH. Jenter som lider av tensjonshodepine og migrene er mest utsatt, men pasienter med andre hodepinelidelser har også potensial til å utvikle MOH, inkludert de som lider av trigeminal-autonome hodepiner. Det er mest aktuelt for de som lider av hemicrania continua (HC), siden disse ofte bruker abortiver på samme måte som migrenikere. HC-pasienter blir dessuten ofte feilbehandlet for migrene, noe som øker risikoen for å utvikle MOH. Pasienter som lider av klasehodepine ser imidlertid ikke ut til å ha det samme potensialet til å utvikle MOH som andre hodepiner.
MOH ser ikke ut til å ha et like stort potensial blant pasienter som ikke har ei historie med hodepine og bruker smertestillende midler som lindring av andre lidelser, for eksempel gikt og irritabel tarm (IBS) med mer. Det kan derfor se ut som at det eksisterer en spesiell prosess, mellom hodepine og bruk av smertestillende medikamenter, som genererer mer kronisk smerte.
Ifølge en norsk studie er risikoen for å utvikle MOH femdoblet dersom pasienten bruker beroligende legemidler eller har kroppssmerter kombinert med psykiske plager. Likeledes viser studien at risikoen for å utvikle MOH dobles dersom pasienten røyker og fysisk inaktivitet.
Årsaker til MOH En norsk studie viser, at bruk av smertestillende midler er vanlig blant ungdom med hodepine, spesielt blant jenter. Selv om studien ikke direkte evaluerte for hodepine med overdreven bruk av medisiner, antyder trenden med hyppig smertestillende bruk muligheten for å utvikle MOH. Foreldre og leger bør øke bevisstheten om potensiell smertestillende overforbruk, spesielt blant ungdom med hyppig hodepine. Studien viste også at prevalensen for MOH blant ungdommen var cirka , hvorav blant jenter og blant gutter.
Studier viser at MOH er beslektet med A-typiske strukturer og funksjoner i hjerneområder som assosieres med smerte og avhengighet. MOH følger av langvarig eksponering for (overforbruk), eller misbruk av, visse typer legemidler, som ergotaminer, triptaner, ikke-opioider som paracetamol og ikke-steroidale anti-inflammatoriske droger som acetylsalisylsyre, og andre ikke-opioide smertestillende, opioider og kombinasjonssmertestillende og overforbruk av ulike kombinasjonerdroger med flere. Den største årsaken til overforbruk er symptomatisk behandling på et for tidlig stadium av anfall, som regel i frykt for hva som kan følge av symptomene. Et typisk eksempel er pasienter som lider av migrene og behandler med triptaner på et tidlig stadium, før det er klart om det er et smertefullt anfall som vil kreve slik medisinering.
Det anslås at MOH har en prevalens i befolkning i Europa, Nord-Amerika og Asia på cirka , men tilstanden er trolig underdiagnostisert. Videre antyder epidemiologiske data at nærmere har overforbruk av analgetika og andre droger for behandling av smertelidelser. Overforbruk av analgetika er som regel årsaken til at MOH ofte blir undervurdert.
Legg merke til (Medikamentoverforbruk av mangfoldige droger som ikke er individuelt overforbrukt) under klassifisering av MOH. Man kan altså få MOH selv om man ikke individuelt overforbruker bestemte analgetika. Summen av flere kan i seg selv være nok, dersom frekvensen er høy nok over en periode på tre måneder eller mer. Det gir altså ingen løsning å veksle mellom ulike legemidler, for eksempel mellom et triptan og et NSAID, for å unngå å få MOH.
Det er ikke så mye dosen på medikamentene som er det mest avgjørende, men heller virkestoffene og frekvensen legemiddelet brukes med. Antallet brukerdoser per måned har altså større betydning enn den enkelte døgndosen. For noen typer, som for eksempel Paracet og Ibux, regner man en øvre frekvensgrense på 15 dager per måned, for andre triptaner, opioider og Pinex Forte med flere, er øvre frekvensgrense 9 dager per måned. Dersom denne typen legemidler brukes hyppigere øker risikoen for å utvikle MOH. Bruken er imidlertid også til en viss grad doseavhengig. Brukes det mer enn anbefalt maksimum døgndose multiplisert med maksimum anbefalt antall bruksdager per måned, regnes det som overforbruk. I sånne tilfeller skal legen vurdere tilbaketrekning.
I en nyere prospektiv studie med 98 pasienter fant man at triptaner induserte MOH ved vesentlig færre doser enn for eksempel ergotaminer og andre analgetika (18 doser per måned for triptaner, mot 37 for ergotaminer og 114 for andre analgetika). En studie viser at overforbruk av triptaner raskere leder til MOH enn overforbruk av ergotaminer og andre analgetika. Triptaner ga dessuten en migrene-lignende daglig hodepine, som var ensidig, pulserende og fulgt av autonome forstyrrelser som kvalme og oppkast.
Symptomer på MOH miniatyr|Imiject for subkutan injeksjon er bedre kjent som Imigran i Norge, men mange kjenner også dette legemidlet under merkenavnet Imitrex. Virkestoffet er sumatriptan og tilhører gruppen triptaner, som ikke egentlig er smertestillende legemidler, men serotoninreseptoragonister som binder seg til (5-hydroksytryptamin) i de kranielle arterielle åreveggene. Overforbruk av triptaner fører ofte til MOH, spesielt blant migrenikere. Typisk for MOH er at plagene (og spesielt hodepinen) gjerne forverres i en periode dersom man slutter å ta medisinen. Mange går rundt med mer eller mindre konstant hodepine, uten egentlig å vite hva det er som feiler dem. Å få stilt riktig diagnose er absolutt avgjørende for å kunne behandle hodepine effektivt. Alle som behandler egen hodepine med smertestillende medikamenter, akutt og/eller symptomatisk, over tid, risikerer å utvikle MOH, selv når det brukes reseptfrie medikamenter som kan kjøpes fritt i butikk og lignende steder. Kronikere er spesielt utsatte, og kronisk spenningshodepine utgjør i særdeleshet den største gruppen som utvikler denne typen hodepine. Og omkring halvparten av dem som lider av kronisk spenningshodepine lider også av migrene.
Kronisk hodepine defineres som smerter i hodet over halvparten av dagene i løpet av de siste tre månedene. En stor undersøkelse om hodepine ved Ahus i Oslo i 2009, viser at kronisk hodepine forekommer hos cirka av befolkningen. Av disse har omkring halvparten overforbruk av smertestillende medikamenter. Det er tre ganger flere kvinner enn menn med kronisk hodepine, men det er små forskjeller når det gjelder alder, livsstil og andre faktorer.
MOH kommer i tillegg til annen hodepine og forsterker de eksisterende symptomene. Har man migrene og får MOH, vil det føles som en forverring av migrenen. Det fører ofte til feildiagnostisering og kan gi seg utslag i feilmedisinering, som ytterligere forsterker og forlenger problemet. MOH initieres gradvis, så det er vanskelig for pasientene å forstå at dem er i ferd med å utvikle MOH. Alle med gjentakende (ofte) hodepine og manglende eller mangelfull diagnose bør derfor føre hodepinedagbok, som skal dokumentere både hodepinens tidspunkter og alle de medisiner (også reseptfrie) som brukes. Får man påvist MOH bør pasienten normalt gjennomgå medikamentsanering.
Overlege og førsteamanuensis Knut Hagen ved Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (St. Olavs hospital) advarer i et intervju, gjengitt på Norsk Helseinformatikks nettsider, mot å være for rask med å innta smertestillende medikamenter mot hodepineanfall, før det er klart om det er spenningshodepine, migrene eller en annen type anfall man har. Det er ytterst viktig å behandle alle anfall med riktig type medikament, for å unngå MOH. I mange tilfeller kan for eksempel spenningshodepine avhjelpes med å ta en tur ut i frisk luft eller ved å legge seg litt og slappe av, snarere enn å ta smertestillende. Dersom du har migrene bør du være spesielt varsom. Ta aldri smertestillende medikamenter for sikkerhets skyld, men vent til du er helt sikker på at det er et anfall av migrene du får.
MOH ledsages ofte av asteni (kraftløshet, matthet, liten motstandsevne mot påkjenninger), kvalme, rastløshet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, nedsatt hukommelse, depresjon og søvnforstyrrelser. MOH preges gjerne av den opprinnelige hodepinetypen som pasienten lider av, og er derfor vanskelig å tolke. MOH beskrives ofte som et «bånd rundt pannen», og den er typisk tilstede fra man våkner om morgenen. For de som lider av migrene fra før, kan den ha migrenelignende forverringer som gjør den vanskelig å skille fra migrenen.
Klinisk bilde av MOH Pasienten har hodepine hver dag Hodepinen er tilstede når pasienten våkner Hodepinen varer hele dagen Hodepinen er av mild/moderat karakter Hodepinen er jevnt verkende eller dunkende Hodepinen er en- eller tosidig Pasienten tar daglig dose med analgetika
Utredning for MOH Dersom pasienten har ført hodepinedagbok de siste tre månedene kan diagnosen MOH ofte stilles med bakgrunn i denne. Dersom det ikke er ført slik dagbok kan legen bruke SDS (Severity of Dependence Scale) til å avgjøre spørsmålet. SDS stiller fem konkrete spørsmål til pasienten: Tror du din bruk av hodepinemedikamentet er ute av kontroll? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid) Blir du engstelig eller bekymret ved tanken på å droppe en dose? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid) Er du bekymret for ditt medikamentforbruk? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid) Ønsker du at du kunne slutte å bruke hodepinemedikamentet? (0 - aldri/nesten aldri, 1 - noen ganger, 2 - ofte, 3 - alltid) Hvor vanskelig synes du det er å la være å ta/ slutte med medikamentene? (0 - ikke vanskelig, 1 - ganske vanskelig, 2 - veldig vanskelig, 3 - umulig)