Porfiria é um grupo de doenças do fígado em que se acumulam no corpo substâncias denominadas porfirinas, que afetam a pele ou o sistema nervoso. Os tipos que afetam o sistema nervoso são também denominados "porfiria aguda", uma vez que os sintomas são de início súbito e curta duração. Os sintomas mais comuns de um ataque são dor abdominal, dor no peito, vómitos, confusão, obstipação, febre, hipertensão arterial e ritmo cardíaco acelerado. Os ataques têm geralmente a duração de alguns dias a algumas semanas. Entre as possíveis complicações estão paralisia, diminuição dos níveis de sódio no sangue e crises epilépticas. Os ataques podem ser desencadeados pelo consumo de álcool ou tabaco, alterações hormonais, jejum, stresse ou determinados medicamentos. Quando a doença afeta a pele, a exposição ao sol pode causar bolhas ou comichão.
A maior parte dos tipos de porfiria são herdados de um ou de ambos os progenitores e são causadas por uma mutação num dos genes que produzem o hemo. As mutações podem ser herdadas de forma dominante, autossómica recessiva ou dominante ligada ao cromossoma X. Um dos tipos, a porfiria cutânea tardia, pode também ser causada por excesso de ferro no fígado, hepatite C, álcool ou VIH/SIDA. O mecanismo subjacente resulta na diminuição da quantidade de heme produzida e consequente acumulação no organismo das substâncias envolvidas no processo. As porfirias podem ainda ser classificadas em função de afetarem ou não o fígado e a medula óssea. O diagnóstico é geralmente feito com exames ao sangue urina e fezes. Em alguns casos podem ser realizados exames genéticos para determinar a mutação específica.
O tratamento depende do tipo de porfiria e dos sintomas da pessoa. O tratamento da porfiria da pele geralmente consiste em evitar a exposição ao sol, enquanto o tratamento de porfiria aguda pode consistir na administração de heme por via intravenosa ou uma solução de glicose. Em casos raros pode ser realizado um transplante de fígado.
Embora a prevalência exata de porfiria não seja clara, estima-se que afete entre 1 e 100 por cada pessoas. As taxas de prevalência são diferentes conforme as regiões do mundo. Acredita-se que a porfiria aguda tardia seja o tipo mais comum. A primeira descrição conhecida da doença foi feita por Hipócrates e remonta ao ano 370 a.C.. O mecanismo subjacente foi descrito pela primeira vez pelo médico e químico alemão Felix Hoppe-Seyler em 1871. O termo porfiria tem origem no grego πορφύρα, porphyra, que significa "púrpura", como referência à cor da urina que pode estar presente durante um ataque.
Sinais e sintomas Existem dois principais tipos de manifestações clínicas características das porfirias, a aguda e a cutânea.
Porfiria aguda As porfirias hepáticas com manifestações agudas afetam primariamente o sistema nervoso central resultando em: Dor abdominal; Vômitos; Convulsões; Alucinações; Depressão; Paranoia e; Ansiedade.
Se houver acometimento do sistema nervoso autônomo, podem ocorrer também: Obstipação (intestino preso); Distúrbio da pressão arterial; Taquicardia (coração acelerado); Arritmias cardíacas (batimento irregular).
Em casos mais graves, pode ocorrer: Distúrbio eletrolítico com hiponatremia (falta de sódio); Paralisia do bulbo cerebral com parada respiratória; Distúrbio psicológico levando a tentativa de suicídio.
Esses sintomas são provavelmente causados pelo efeito tóxico dos precursores de porfirina, o ácido δ-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG).
Os ataques da doença podem ser desencadeados por drogas (como barbitúricos, álcool, drogas, sulfa, contraceptivo oral, sedativos e certos antibióticos), outros agentes químicos e certos alimentos. O jejum também pode desencadear os ataques, pela queda na glicemia.
Os pacientes com porfirias hepáticas (PCT, AIP, HCP, VP) estão em risco aumentado de terem carcinoma hepatocelular (câncer de fígado)Onuki J, Teixeira PC, Medeiros, MHG et al. DNA damage induced by 5-aminolevulinic acid: a possible association with the development of hepatocellular carcinoma in acute intermittent porphyria patients. Quím. Nova 2002, vol. 25, no. 4 [cited 2007-04-26], pp. 594-608. e podem precisar de monitoramento. Outros fatores de risco típicos para o câncer de fígado não precisam estar presentes, como a hepatite B ou C, excesso de ferro ou cirrose de qualquer etiologia.
Porfiria cutânea As porfirias eritropoiéticas afetam primariamente a pele resultando emThadani H, Deacon A, Peters T (2000). "Diagnosis and management of porphyria". BMJ 320 (7250): 1647–1651. doi:10.1136/bmj.320.7250.1647. PMC 1127427. PMID 10856069.: Fotossensibilidade (sensibilidade a luz); Bolhas; Necrose da pele e gengivas; Prurido; Edema (inchaço) e; Crescimento de pelos em locais inusuais.
Em algumas formas de porfiria, o acúmulo de precursores do heme excretados pela urina podem, após exposição ao sol, tornar a urina vermelha, marrom escura ou púrpura. Também pode haver acúmulo dos precursores nos dentes e unhas tornando-os avermelhados.
Fisiopatologia thumb|300px|right|Síntese do heme - observe que algumas reações ocorrem no citoplasma (citosol) e outras na mitocôndria (amarela)
Nos humanos, as porfirinas são os principais precursores do heme, um componente essencial da hemoglobina (proteína presente nas células do sangue e que distribui o oxigênio para as partes do corpo), mioglobina (proteína que carrega oxigênio nos músculos) e citocromos (proteínas que fazem transporte de elétrons).
A síntese do heme se dá em dois locais distintos da célula e envolve oito enzimas. Ela começa na mitocôndria (com a primeira enzima atuando), prossegue no citoplasma (com quatro enzimas atuando), e volta para a mitocôndria, onde é encerrada (com as três últimas enzimas atuando).
As porfirias são causadas por deficiências funcionais ou quantitativas de qualquer uma das enzimas que participam do processo de síntese do heme. A síntese do heme prejudicada causa o acúmulo de um de seus precursores, as porfirinas, que são tóxicas em altas concentrações nos tecidos. A produção diminuída de heme não é um grande problema, pois mesmo uma atividade enzimática pequena pode levar à produção de heme suficiente.
Características bioquímicas desses intermediários e o local de sua produção determinarão em que tecido serão acumulados, se são fotossensíveis e como serão excretados (na urina ou nas fezes).
Diagnóstico thumb|Estrutura tridimensional da hemoglobina. As quatro subunidades são mostradas em vermelho e amarelo, e o grupo heme em verde. A porfiria é diagnosticada através de espectroscopia (porfirinas têm um espectro característico de absorção) e exames bioquímicos no sangue, urina e fezes. De modo geral, a dosagem de porfobilinogênio (PBG) na urina é o primeiro passo na suspeita de porfiria aguda. Como resultado do feedback, a produção reduzida de heme leva a um aumento na concentração de precursores, sendo que o PBG é um dos primeiros na cadeia sintética da porfirina. Dessa maneira, sua concentração urinária está elevada em praticamente todos os casos de porfiria aguda, exceto na rara deficiência de ALA dehidratase e em pacientes com saturnismo (intoxicação por chumbo) ou tirosinemia hereditária tipo I.
Para detectar a porfiria, podem ser necessários repetidos exames durante um ataque e seus ataques subsequentes, já que os níveis podem estar normais ou próximos ao normal entre os ataques.
Como a maioria das porfirias são doenças raras, os laboratórios hospitalares em geral não possuem especialização, tecnologia ou tempo para seus funcionários realizarem o exame de porfiria. Em geral, os exames envolvem o envio de amostras de sangue, fezes e urina para um laboratório de referência. As amostras colhidas para detectar a porfiria devem ser manuseadas com cuidado, sendo protegidas da luz e refrigeradas. As amostras devem ser colhidas durante uma crise, caso contrário um resultado falso negativo pode ocorrer.
Diagnóstico diferencial Devido aos diversos tipos e a ocorrência relativamente incomum de porfiria, geralmente a porfiria não é a primeira suspeita diagnóstica, o paciente pode inicialmente ser suspeito de ter outra doença não-relacionada. Por exemplo, a polineuropatia da porfiria aguda pode ser confundida com a síndrome de Guillain-Barré, e os exames de porfiria são geralmente recomendados nestes casos.Albers JW, Fink JK. Porphyric neuropathy. Muscle Nerve 2004;30:410-22. PMID 15372536. O lúpus eritematoso também apresenta fotossensibilidade e ataques de dor, além de compartilhar diversos outros sintomas com a porfiria.Roelandts R. The diagnosis of photosensitivity. Arch Dermatol 2000;136:1152-7. PMID 10987875. Entre os pacientes com diagnósticos de distúrbios psiquiátricos, a incidência de exames positivos para porfiria aguda intermitente chega a ser de 1 para cada 500 casos,Tishler PV, Woodward B, O'Connor J, Holbrook DA, Seidman LJ, Hallett M, Knighton DJ (1985) High prevalence of intermittent acute porphyria in a psychiatric patient population. Am J Psychiatry 142:1430-6 muito acima da média, o que sugere que muitos "pacientes psiquiátricos" são na realidade portadores de porfiria não tratada.
Exames adicionais Podem ser solicitados alguns exames para diagnóstico dos órgãos afetados, como os estudos da condução nervosa para neuropatias ou um ultra-sonografia para o fígado. Exames bioquímicos básicos podem ajudar a identificar a doença no fígado, carcinoma hepatocelular e outros problemas nos órgãos.
Classificação thumb|right|Estrutura do heme b, componente dependente das porfirinas em sua síntese. Classicamente as porfirias eram classificadas de dois modos.
Uma classificação era de acordo com o local de acúmulo dos precursores do heme, ou seja, no fígado (porfirias hepáticas) ou no sangue (porfirias eritropoiéticas):
Porfirias hepáticas: caracterizadas por ataques neurológicos agudos (convulsões, psicose, dor extrema nas costas e abdômen e polineuropatia aguda)
Porfirias eritropoiéticas: apresentam problemas de pele, geralmente erupções de bolhas sensíveis à luz solar e crescimento aumentado de pêlos.
Também eram classificadas de acordo com os principais sinais e sintomas:
Porfirias agudas: causam sintomas neurológicos. Porfirias cutâneas: causam fotossensibilidade cutânea.
Estas antigas classificações de porfirias já foram bem estudadas e caracterizadas, o que as tornou obsoletas, apesar de úteis. Atualmente as porfirias são classificadas mais precisamente de acordo com suas deficiências enzimáticas específicas:
<center> Enzima deficiente<center> Porfiria associada<center> Herança<center> Tipo de porfiria<center>Nome<center>LocalHepát.Eritrop.AgudaCutânea δ-aminolevulinato (ALA) sintase Mitocôndria Anemia sideroblástica ligada ao X (XLSA) Recessivaligada ao X δ-aminolevulinato (ALA) dehidratase Citosol Porfiria deficiente de ALA dehidratase (ADP) Autossômica recessiva <center>X <center>X Hidroximetilbilano (HMB) sintase (ou PBG deaminase) Citosol Porfiria aguda intermitente (AIP) Autossômica dominante <center>X <center>X Uroporfirinogênio (URO) sintase Citosol Porfiria eritropoiética congênita (CEP) Autossômica recessiva <center>X <center>XUroporfirinogênio (URO) III decarboxilaseCitosol Porfiria cutânea tarda (PCT) Autossômica dominante <center>X <center>X Porfiria hepatoeritropoiética (HEP) Autossômica recessiva <center>X <center>X <center>X Coproporfirinogênio (COPRO) III oxidase Mitocôndria Coproporfiria hereditária (HCP) Autossômica dominante <center>X <center>X <center>X Protoporfirinogênio (PROTO) oxidase Mitocôndria Porfiria variegata (VP) Autossômica dominante <center>X <center>X <center>X Ferroquelatase Mitocôndria Protoporfiria eritropoiética (EPP) Autossômica dominante <center>X <center>X As três porfirias mais freqüentes são a porfiria cutânea tarda, a porfiria aguda intermitente e a protoporfiria eritropoiética.