A dor é um sentimento angustiante, muitas vezes causado por estímulos intensos ou prejudiciais, como colidir um dedo do pé, queimar um dedo, colocar álcool em um corte.The examples represent respectively the three classes of nociceptive pain - mechanical, thermal and chemical - and neuropathic pain. Por ser um fenômeno complexo e subjetivo, definir a dor tem sido um desafio. A definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor é amplamente utilizada: "A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada ao dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos". Derived from No diagnóstico médico, a dor é considerada um sintoma de uma condição subjacente.
A dor motiva o indivíduo a se retirar de situações prejudiciais, a proteger uma parte do corpo danificada enquanto cura e a evitar experiências semelhantes no futuro. A maioria dos casos de dor se resolve uma vez que o estímulo nocivo é removido e o corpo curado, mas pode persistir apesar da remoção do estímulo e cicatrização aparente do corpo. Às vezes, a dor surge na ausência de qualquer estímulo, dano ou doença detectável.
A dor é a razão mais comum para consultas médicas na maioria dos países desenvolvidos. É um sintoma importante em muitas condições médicas e pode interferir na qualidade de vida de uma pessoa e no funcionamento geral. Os medicamentos para dor simples são úteis em 20% a 70% dos casos. Fatores psicológicos como suporte social, sugestão hipnótica, excitação ou distração podem afetar significativamente a intensidade ou o incômodo da dor. Em alguns argumentos apresentados em debates de suicídio ou de eutanásia assistidos por médicos, a dor tem sido usada como um argumento para permitir que as pessoas que estão doentes terminais acabem com suas vidas.
Um julgamento sobre o valor da dor é dado pelo filósofo alemão Friedrich Nietzsche, que escreveu: "Somente a grande dor é o libertador final do espírito... Eu duvido que tal dor nos torne melhores, mas eu sei que isso nos faz mais profundos". Nietzsche e os filósofos influenciados por ele, assim, se opõem à avaliação inteiramente negativa da dor, ao invés disso, afirmando que "O que não me destrói, me fortalece".
Iniciação da Dor A dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais. De fato, a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP.
Distinguem-se basicamente duas categorias: a dor nociceptiva e a dor neuropática
Na dor nociceptiva, há três tipos de estímulos que podem levar à geração dos potenciais de ação nos axônios desses nervos: Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores. Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Fatores liberados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas.
Vias da dor Vias nervosas periféricas da dor
A via rápida ou do trato neoespinotalâmico/trato espinotalâmico lateral é a mais recente evolutivamente. É iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. O seu neurônio ocupa a lâmina I da medula espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí ascende na substância branca na região antero-lateral até fazer sinapse principalmente no tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular.
A via lenta ou do trato paleoespinotalâmico/trato espinotalâmico anterior é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua. O seu neurônio ocupa a lâmina V da medula espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no tracto antero-lateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.
Se, por exemplo, um indivíduo sofrer um golpe, a sensação de dor imediata é a rápida, devido às forças mecânicas que alongam o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta dor dura somente um tempo muito limitado. Mas, à medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificada as células inflamatórias, a dor que permanece é a dor lenta.
Vias nervosas centrais As sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como uma rede de interpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa, ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida. A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica. A dor crônica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados na formação reticular do tronco cerebral e no tálamo. Já a este nível há percepção consciente vaga da dor, como demonstrado em animais a quem foi retirado o córtex.
O tálamo envia os impulsos para o córtex somatosensorial e para o giro cingulado. No córtex cingulado é processada a qualidade emocional ou afetiva da dor (sistema límbico), enviando impulsos de volta para o córtex somatosensorial. É aí que se originam qualidades mais precisas, como tipo de dor, localização e ansiedade emocional.
A dor tem um efeito de estimulação da maioria dos circuitos neuronais. Estes efeitos são devidos à ativação de circuitos ao nível dos núcleos intralaminares do tálamo e das formações reticulares pelos axônios de tipo C (lentos) que aí terminam. A ativação por estas fibras das formações reticulares leva à ativação em spray do córtex cerebral, e principalmente do lobo pré-central, já que a formação reticular também é responsável pela regulação do estado de vigília. Esta estimulação traduz-se num maior estado de alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor, principalmente se esta é aguda.
Sistemas Analgésicos A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes, causadoras de dor, é bastante variada. Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor, mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das vias analgésicas naturais. A via analgésica principal tem 4 componentes principais de modulação para a percepção da dor, no ser humano: As áreas cinzentas periaquedutais e periventriculares do mesencéfalo e ponte superior, em volta do aqueduto de Sylvius enviam axônios que secretam encefalinas, que são opióides naturais (atuam no receptor dos opióides). Núcleos magno da rafe e reticular gigantocelular, localizados na ponte inferior e medula superior, recebem os axônios das áreas periaquedutais, e enviam os seus para as colunas dorsolaterais da medula espinhal, onde liberam serotonina. Núcleos de interneurônios na medula espinhal dorsal, localizados na substância gelatinosa, inibem a criação de potenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local com os neurônios aferentes da dor.
A analgesia produzida por esta via, que é total, dura de alguns minutos a horas. A inibição do sinal dá-se principalmente ao nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis, como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos.
Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor. A excitação excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgésicos ao nível talâmico, reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais). Assim, uma mesma lesão tecidual pode causar muito mais dor se for de causa desconhecida ou considerada pelo indivíduo como significativa, do que se for de causa conhecida ou tida por pouco perigosa.
Além desta via específica para determinados segmentos espinhais, a hipófise produz também beta-endorfinas, que são liberadas para o sangue e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações dolorosas em indivíduos com síndromes sistêmicas.
Sistema da Teoria das Comportas É outro mecanismo analgésico, proposto por Melzack & Wall (1965), de importância local. A estimulação de grande número de fibras aferentes Aβ após estímulos táteis no mesmo segmento ativa interneurônios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor.
Virtualmente todas as pessoas conhecem e usam o mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmo que de maneira inconsciente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido.
Subjetividade da dor A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra por meio de experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida. Os biólogos sabem que os estímulos causadores de dor podem causar lesão tecidual. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão tecidual real ou potencial.
Sem dúvida, é uma sensação em uma ou mais partes do organismo, mas sempre é desagradável, e portanto representa uma experiência emocional. Experiências que se assemelham à dor, por exemplo: picadas de insetos, mas que não são desagradáveis, não devem ser rotuladas de dor. Experiências anormais desagradáveis (disestesia) também podem ser dolorosas, porém não o são necessariamente, porque subjetivamente podem não apresentar as qualidades sensitivas usuais da dor.
Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável: geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesão tecidual se aceitarmos o relato subjetivo.
Caso encarem sua experiência como dor e a relatem da mesma forma que a dor causada por lesão tecidual, ela deve ser aceita como dor. Esta definição evita ligar a dor ao estímulo. A atividade provocada no nociceptor e nas vias nociceptivas por um estímulo não é dor. Esta sempre representa um estado psicológico, muito embora saibamos que a dor, na maioria das vezes, apresenta uma causa física imediata.
A abordagem que se faz da dor, atualmente, é que ela é um fenômeno ‘biopsicossocial’ resultante de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociais e culturais e não uma entidade dicotômica.
Classificação Em 1994, respondendo à necessidade de um sistema mais útil para descrever a dor crônica, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) classificou a dor de acordo com características específicas:
Região do corpo envolvido (por exemplo, abdômen, membros inferiores); Sistema cuja disfunção pode estar causando a dor (por exemplo, nervoso, gastrointestinal); Duração e padrão de ocorrência; Intensidade e tempo desde o início; Causa.
No entanto, este sistema foi criticado por Clifford J. Woolf e outros, como inadequados para orientar pesquisa e tratamento. Woolf sugere três tipos de dor:
1. Dor nociceptiva.
2. Dor inflamatória que está associada ao dano tecidual e à infiltração de células imunes.