thumb|right|Bisel da agulha de Tuohy. Utilizada para realização da punção peridural
Anestesia epidural é uma forma de controle da dor baseado na administração de substâncias por via epidural (peridural), mais frequentemente anestésicos locais em baixas concentrações e analgésicos da classe dos opioides. Podendo a administração ser: À exceção da administração única, todos os demais regimes necessitam a colocação de um catéter que permanecerá pelo tempo da analgesia (em geral não mais que 48 horas). O regime controlado pelo paciente necessita a utilização de uma bomba de infusão programável associado a algum mecanismo de gatilho que permita ao paciente solicitar as doses conforme sua necessidade sem que haja risco de sobredose. Sua principal indicação é o controle da dor pós-operatória.
A administração epidural (do grego antigo ἐπί, sobre "+ dura-máter) é um método de administração de medicamentos no qual um medicamento é injetado no espaço epidural ao redor da medula espinhal. A via epidural é usada por médicos e enfermeiros anestesistas para administrar agentes anestésicos locais, analgésicos , medicamentos de diagnóstico, como agentes de radiocontraste, e outros medicamentos, como glicocorticóides. A administração epidural envolve a colocação de um cateter no espaço epidural, que pode permanecer no local durante o tratamento. a administração peridural de medicamentos foi descrita pela primeira vez em 1921 pelo cirurgião militar espanhol Fidel Pagés .
A anestesia peridural causa perda de sensibilidade , incluindo dor, ao bloquear a transmissão de sinais através das fibras nervosas na medula espinhal ou perto dela. Por esse motivo, as epidurais são comumente utilizadas para controlo da dor durante o parto e cirurgia, para as quais a técnica é considerada segura e eficaz, sendo considerada mais eficaz e segura do que administrar analgésicos por via oral ou por via intravenosa. Uma injeção epidural também pode ser usada para administrar esteróides para o tratamento de doenças inflamatórias da medula espinhal. Não é recomendado para pessoas com distúrbios hemorrágicos graves, baixa contagem de plaquetas ou infecções próximas ao local da injeção. As complicações graves da administração epidural são raras, mas podem incluir problemas resultantes da administração inadequada, bem como efeitos adversos dos medicamentos. As complicações mais comuns das injeções epidurais incluem problemas de sangramento, dores de cabeça e controle inadequado da dor. A analgesia epidural durante o parto também pode afetar a capacidade de movimentação da mãe durante o trabalho de parto. Doses muito grandes de anestésicos ou analgésicos podem resultar em depressão respiratória.
Uma injeção epidural pode ser administrada em qualquer ponto da coluna, mas é mais comum ser na coluna lombar, abaixo da extremidade da medula espinhal. O local de administração específico determina os nervos específicos afetados e, portanto, a área do corpo onde a dor será bloqueada. A inserção de um cateter peridural consiste em enfiar uma agulha entre os ossos e ligamentos para alcançar o espaço peridural sem chegar ao ponto de perfurar a dura-máter. O soro fisiológico ou o ar normalmente são usados para confirmar a colocação no espaço epidural. Alternativamente, pode ser realizada a imagem direta da área de injeção com ultrassom portátil ou fluoroscopia para confirmar o posicionamento correto. Uma vez colocada, a medicação pode ser administrada em uma ou mais doses únicas ou pode ser infundida continuamente durante um determinado período de tempo. Quando colocado corretamente, um cateter peridural pode permanecer inserido por vários dias, mas geralmente é removido quando é possível utilizar métodos de administração menos invasivos (como medicação oral).
Usos miniaturadaimagem|Uma anestesia epidural realizada para o parto
Alívio da dor durante o parto As injeções peridurais são comumente usadas para fornecer alívio da dor (analgesia) durante o parto. Isso geralmente envolve a injeção peridural de um anestésico local e de opioides, comumente chamada de "epidural". Tal método é mais eficaz do que os opioides orais ou intravenosos e outras modalidades comuns de analgesia no parto. Depois que uma epidural é administrada, a mulher pode não sentir dor, mas ainda pode sentir pressão. Uma epidural aumenta a capacidade da mulher de empurrar com as contrações. A clonidina peridural é raramente usada, mas foi amplamente estudada para o manejo da analgesia durante o trabalho de parto.
A analgesia peridural é considerada um método mais seguro e eficaz para o alívio da dor do parto em comparação com a analgesia intravenosa ou oral. Em uma revisão Cochrane de 2018 de estudos que compararam analgesia peridural com opiáceos orais, algumas vantagens da analgesia peridural incluíram melhor eficácia, menos necessidade de uso de naloxona em recém-nascidos e risco reduzido de hiperventilação materna. Algumas desvantagens das epidurais incluem um aumento no número de cesarianas necessárias devido ao sofrimento fetal, um trabalho de parto mais longo, maior necessidade de ocitocina para estimular as contrações uterinas, um risco aumentado de pressão arterial baixa e fraqueza muscular, bem como febre. No entanto, a revisão não encontrou nenhuma diferença nas taxas gerais de parto cesáreo e nenhuma evidência de efeitos negativos para o bebê logo após o nascimento. Além disso, a ocorrência de dor nas costas em longo prazo não mudou após o uso epidural. As complicações da analgesia epidural são raras, mas podem incluir dores de cabeça, tonturas, dificuldade respiratória e convulsões para a mãe. A criança pode apresentar batimento cardíaco lento, diminuição da capacidade de regular a temperatura e potencial exposição aos medicamentos administrados à mãe.
Não há diferença geral nos resultados com base no horário em que a epidural é administrada à mãe, especificamente nenhuma mudança na taxa de cesariana, parto que deve ser assistido por instrumentos e duração do trabalho de parto. Também não há alteração no índice de Apgar do recém-nascido entre a administração peridural precoce e tardia. As peridurais, exceto as peridurais ambulatoriais de baixa dosagem, também afetam a capacidade da mãe de se mover durante o trabalho de parto. Movimentos como caminhar ou mudar de posição podem ajudar a melhorar o conforto no parto e diminuir o risco de complicações.
thumb|Um kit de administração epidural de utilização única em embalagem estéril Alívio da dor em outras cirurgias A analgesia peridural demonstrou ter vários benefícios após outras cirurgias, incluindo redução da necessidade do uso de opioides orais ou sistêmicos, e redução do risco de problemas respiratórios pós-operatórios, infecções torácicas, necessidade de transfusão de sangue, e infartos do miocárdio. O uso de analgesia epidural após a cirurgia no lugar da analgesia sistêmica tem menor probabilidade de diminuir a motilidade intestinal, o que ocorreria com a terapia opioide sistêmica por meio do bloqueio do sistema nervoso simpático. Algumas cirurgias nas quais a analgesia espinhal pode ser usada incluem cirurgia abdominal inferior, cirurgia de membros inferiores e cirurgia perineal.
Outros A injeção de esteroides no espaço epidural às vezes é usada para tratar dor na raiz nervosa, dor radicular e inflamação causada por condições como hérnia de disco espinhal, doença degenerativa do disco e estenose espinhal. O risco de complicações da administração de esteroides é baixo e as complicações geralmente são menores. O medicamento específico, a dose e a frequência de administração afetam o risco e a gravidade das complicações. As complicações da administração peridural de esteroides são semelhantes aos efeitos colaterais dos esteroides administrados de outras maneiras e podem incluir açúcar no sangue acima do normal, especialmente em pacientes com diabetes tipo 2. Um tampão de sangue epidural consiste em uma pequena quantidade do próprio sangue de uma pessoa que é injetada no espaço epidural. Isso é feito como um método de selar um orifício ou vazamento na peridural. O sangue injetado coagula no local da punção e fecha o vazamento.White, Benjamin; Lopez, Victor; Chason, David; Scott, David; Stehel, Edward; Moore, William (2019-03-28). The lumbar epidural blood patch: A Primer. Applied Radiology. 48 (2): 25–30. Isso pode ser usado para tratar a cefaleia pós-punção dural e vazamento de líquido cefalorraquidiano devido à punção dural, que ocorre em aproximadamente 1,5% dos procedimentos de analgesia epidural. Uma pequena quantidade do próprio sangue de uma pessoa é injetada no espaço peridural, que coagula e fecha o local da punção.
Contraindicações O uso de analgesia e anestésico peridural é considerado seguro e eficaz na maioria das situações.A analgesia peridural é contraindicada em pessoas com infecções, como celulite próxima ao local da injeção ou coagulopatia grave. Em alguns casos, pode ser contraindicado em pessoas com plaquetas baixas, aumento da pressão intracraniana ou diminuição do débito cardíaco. Devido ao risco de progressão da doença, também é potencialmente contraindicado em pessoas com doença neurológica progressiva preexistente. Algumas doenças cardíacas, como estenose das válvulas aórtica ou mitral, também são uma contraindicação ao uso da administração peridural, assim como a pressão arterial baixa ou hipovolemia. Uma epidural geralmente não é usada em pessoas que estão recebendo terapia anticoagulante, pois ela aumenta o risco de complicações da epidural.
Riscos e complicações Além de bloquear os nervos que transmitem os sinais de dor, os anestésicos locais podem bloquear os nervos que transmitem outros sinais, embora as fibras nervosas sensoriais sejam mais sensíveis aos efeitos dos anestésicos locais do que as fibras nervosas motoras. Por essa razão, o controle adequado da dor geralmente pode ser obtido sem o bloqueio dos neurônios motores, o que, caso ocorresse, causaria uma perda do controle muscular. Dependendo do medicamento e da dose administrada, os efeitos podem durar apenas alguns minutos ou várias horas. Como tal, uma epidural pode fornecer controle da dor sem tanto efeito na força muscular. Por exemplo, uma mulher em trabalho de parto que está recebendo analgesia contínua por meio de uma epidural pode não ter comprometimento de sua capacidade de se mover. Doses maiores de medicamentos têm maior probabilidade de resultar em efeitos colaterais. Doses muito grandes de alguns medicamentos podem causar paralisia dos músculos intercostais e do diafragma torácico responsável pela respiração, o que pode causar depressão ou parada respiratória. Também pode resultar na perda de entrada do nervo simpático para o coração, o que pode causar uma redução significativa na frequência cardíaca e na pressão arterial. Pessoas obesas, que deram à luz antes, aquelas com história de uso de opiáceos ou aquelas com dilatação cervical de mais de 7 cm têm maior risco de controle inadequado da dor.