commoldura|Diagrama esquemático do funcionamento de uma estimulação magnética transcraniana A estimulação magnética transcraniana ou EMT (em inglês: transcranial magnetic stimulation ou TMS) é uma técnica não invasiva, de uso diagnóstico e terapêutico, que usa campos magnéticos para estimular pequenas regiões do cérebro por indução eletromagnética através de um gerador, ou "bobina", colocado próximo da cabeça do paciente.NiCE. January 2014 Transcranial magnetic stimulation for treating and preventing migraine Desde sua introdução, em 1985, a estimulação magnética transcraniana consolidou-se como uma ferramenta útil na pesquisa neurocientífica. A EMT é usada em diagnósticos para medir a conexão entre o cérebro e um músculo para avaliar danos, lesões e outros transtornos neurológicos.

A técnica pode ser útil para várias condições neurológicas como síndrome de Parkinson, distonia, zumbido, enxaqueca, e condições psiquiátricas, como depressão e alucinações auditivas. No entanto, o potencial da estimulação magnética transcraniana para diagnósticos e tratamentos neurológicos ainda está sendo comprovado, por falta de estudos clínicos a longo prazo.Ridding MC & Rothwell, JC. (2007) "Is there a future for therapeutic use of transcranial magnetic stimulation?" Nature Reviews Neuroscience 8: 559-567

Evidências sugerem que ela é útil para tratar dor neuropática e transtornos depressivos maiores resistentes ao tratamento. Uma publicação da Cochrane de 2015 não encontrou provas suficientes para tirar conclusões sobre o tratamento de esquizofrenia. Para sintomas negativos, outra análise encontrou possível eficácia. A partir de 2014, todas as outras pesquisas de uso repetitivo de EMT encontraram apenas possível ou nenhuma eficácia clínica.

Existem diversas técnicas de EMT, aplicadas para diferentes objetivos, que, por serem consideradas seguras, se tornaram úteis para a neurologia clínica, já que a prática tem capacidade de mapear o córtex cerebral e estabelecer sua excitabilidade. Por outro lado, a EMT repetitiva (EMTr), mais poderosa e relativamente com riscos maiores que EMT de pulso único, consiste na aplicação de estímulos magnéticos em intervalos regulares. Ela possui capacidade para bloquear ou facilitar as estruturas corticais, dependendo da área de aplicação e da intensidade dos estímulos, e pode ser utilizada no tratamento de diversos transtornos neuropsiquiátricos e neurológicos, conforme citado acima.

Distinguir entre efeitos verdadeiros e placebo em EMT é um problema que influencia os resultados de ensaios clínicos. A EMT possui baixos riscos, com casos raros de síncope e convulsões induzidas, além de possível dor ou desconforto, e outros efeitos transitórios de curto prazo.

História As primeiras tentativas na estimulação do cérebro usando um campo magnético incluem as de Jacques-Arsène d'Arsonval em Paris no ano de 1896, e, em 1910, de Silvanus P. Thompson, em Londres."Transcranial magnetic stimulation". O princípio da estimulação cerebral indutiva com correntes de Foucault tem sido observado desde o século XX. O primeiro estudo de EMT bem sucedido foi realizado em 1985 por Anthony Barker e seus colegas do Royal Hallamshire Hospital em Sheffield, Inglaterra. Suas primeiras aplicações demonstraram a condução de impulsos nervosos do córtex motor para a medula espinhal, estimulando contrações musculares na mão. Comparado com o método anterior de estimulação transcraniana proposto por Merton e Morton, em 1980, em que uma corrente elétrica direta era aplicada no couro cabeludo, o uso de eletroímãs reduziu significativamente o desconforto do procedimento, e permitiu o mapeamento do córtex cerebral e suas conexões.

Usos médicos O uso da EMT pode ser dividido primariamente em diagnóstico e terapêutico:

Diagnóstico No geral, a estimulação magnética transcraniana é utilizada para investigar mecanismos fisiológicos e fisiopatológicos corticais. Em termos técnicos, a EMT é capaz de mapear o cortex cerebral e estudar o tempo de condução motora central, além da cronometria de relações casuais do cérebro-comportamento. A técnica proporciona medidas de facilitação e inibição, assim como o estudo das interações corticocorticais.

A EMT pode ser usada clinicamente para medir a atividade e função de circuitos cerebrais específicos em seres humanos. O uso mais robusto e amplamente aceito é na medição da conexão entre o córtex motor primário e um músculo para avaliar danos causados por acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, doença do neurônio motor, distúrbios do movimento e lesões e outros transtornos que afetam nervos faciais e outros nervos cranianos e a medula espinhal. A EMT tem sido sugerida como um meio de avaliar inibição intracortical de intervalo curto (SICI, do inglês short-interval intracortical inhibition), que mede as vias internas do córtex motor, mas este uso ainda não foi validado.

Para a realização da EMT, é necessária também a compreensão de parâmetros como potencial evocado motor (PEM), período silente (PS) e limiar motor (LM). O primeiro é responsável pela ativação das fibras musculares das unidades motoras estimuladas. Já o segundo é reproduzido na aplicação do estímulo transcraniano durante a contração voluntária do músculo efetor e se apresenta logo após o PEM. Por último, o limiar motor, se refere a menor intensidade de estímulo com capacidade de gerar um PEM.

É possível também medir a excitabilidade corticoespinhal (CSE) com o uso de EMT. Em uma pesquisa realizada no Brasil, EMT de pulso único foi utilizada para provocar potenciais evocados motores, permitindo a medição posterior dos efeitos procurados - no caso, o efeito no trato corticoespinhal, responsável pela motricidade, de observar objetos com carga emocional serem manipulados.

Terapêutico Para a dor neuropática, para a qual há poucos tratamentos eficazes, a EMT repetitiva (EMTr) de alta frequência (HF) parece eficaz. Para distúrbio depressivo maior resistente a tratamento, a EMTr-HF do córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC) esquerdo parece eficaz e a EMTr de baixa frequência (LF) do DLPFC direito tem provável eficácia.

Principais doenças Diversas doenças causam alterações dos parâmetros neurofisiológicos que podem ser diagnosticados por EMT, como: DoençaParâmetros neurofisiológicosImportância da EMTMielopatiaTCMC aumentado com TCMP normalPossui sensibilidade de 100% e especificidade de 84,4% em diferenciar a presença ou ausência de alteração medular, vista em RNM.Mielopatia associada à radiculopatiaTCMC e TCMP aumentadosPode detectar compressão da medula incipiente, ou seja, antes do desenvolvimento de sinais clínicos ou radiológicos.Determinação do nível de compressão medularTCMC aumentado no nível da compressão medularEnquanto o exame de imagem pode revelar diversos níveis de compressão medular, a EMT pode revelar qual o nível com compressão mais importante. Aplicabilidade principalmente em mielopatia cervical.Doença do neurônio motor (DNM)TCMC e tempo de latência do PEM aumentados. Na ELA, o LM sofre uma redução no estágio inicial e, com o avanço da doença, ocorre um aumento do LMO interesse está, principalmente, na detecção da disfunção do neurônio motor superior em estágio subclínico A sensibilidade varia de 50% a 100%, dependendo da fase da doença em que se encontra o paciente Seu uso também assume importância no seguimento de pacientes com ELA.Compressão medular x DNMTCMC aumentadoO TCMC na DNM está prolongado apenas em alguns segundos, enquanto esse aumento é maior na compressão medular. Além disso, a DNM causa aumento do TCMC em músculos inervados por nervos com origem acima do forame magno (p. ex.: trapézio e língua).Desordens do nervo facialPresença, ausência e alterações da RM (amplitude e latência)A condução do nervo facial é avaliada pela estimulação em três níveis: córtex, no meato acústico interno e perifericamente distante do forame estilomastoide Na paralisia de Bell há hipoexcitabilidade unilateral à EMT mantida independentemente da resposta/melhora clínica. Dessa forma, uma RM normal torna esse diagnóstico menos provável Uma RM anormal bilateral sugere uma polirradiculoneuropatia (síndrome de Guillain-Barré, infecção por SIDA, doença de Lyme ou sarcoidose) Na lesão traumática a EMT assume importância na demonstração da integridade do nervo facial A ausência de RM unilateral nos três níveis em vigência de paralisia facial afasta o diagnóstico de paralisia de Bell e aproxima a possibilidade de trauma ou paralisia por herpes-zóster.Esclerose múltipla (EM)TCMC aumentadoA mensuração do TCMC integrado a um escore multimodal de potencial evocado revelou correlação com a escala EDSS, principal escala utilizada para acompanhamento da EM, inclusive mantendo correlação nas mudanças de estágio/nível conforme o acompanhamento longitudinal Permite, assim, um acompanhamento da incapacidade motora e monitorização do tratamento.Acidente vascular cerebral (AVC)Presença, ausência e amplitude do PEMAinda é controverso, mas estudos apontam para a presença de redução do PS em casos de migrânea com ou sem aura. Por outro lado, também há registro de PS prolongado em migrânea crônica Em pacientes com migrânea com aura foi encontrado um LM reduzido na EMT occipital, o que seria sugestivo da hiperexcitabilidade da área e consequente indução de fosfinas.EpilepsiaAumento ou redução do LMO uso da EMT na epilepsia está relacionado à determinação da excitabilidade cortical, a qual varia conforme o tipo de crise, período (interictal ou pós-ictal) e utilização de DAE O LM está reduzido em pacientes com GI sem tratamento ou em até 48h após uma crise. Já em pacientes com crise GI ou parcial em tratamento com DAE o LM está geralmente aumentado.MigrâneaDuração do PS e LM reduzidoAinda é controverso, mas estudos apontam para a presença de redução do PS em casos de migrânea com ou sem aura. Por outro lado, também há registro de PS prolongado em migrânea crônica Em pacientes com migrânea com aura foi encontrado um LM reduzido na EMT occipital, o que seria sugestivo da hiperexcitabilidade da área e consequente indução de fosfinas.Transtornos do movimento (TM)PS, LM e TCMCA EMT conferiu maior contribuição para o entendimento da fisiopatologia dos TM, assumindo um papel de pouca importância no diagnóstico Na DP os seguintes achados podem estar presentes: LM em repouso reduzido na presença de rigidez intensa, LM em atividade aumentado na presença de bradicinesia acentuada e PS reduzido (pode estar prolongado quando houver uso de drogas dopaminérgicas) Na atrofia de múltiplos sistemas e na paralisia supranuclear progressiva o TCMC pode estar prolongado Já na presença de transtorno obsessivo-compulsivo ou de tique pode ser encontrado um LM reduzido O PS pode estar encurtado na distonia facial e da mão (sem alteração após injeção de toxina botulínica), na mioclonia cortical e na síndrome de Tourette, enquanto no tremor essencial e no tremor tarefa-específico o PS é normal.

Efeitos adversos Embora a EMT é geralmente considerada como segura, os riscos aumentam nos usos terapêuticos da EMTr comparado à EMT de pulso único ou pareado para fins de diagnóstico. No campo terapêutico, os riscos aumentam com frequências mais altas. Os maiores riscos da EMT são ocorrências raras de síncope e, menos comumente, convulsões induzidas. At Google Books. Outros efeitos adversos a curto prazo da EMT incluem dor ou desconforto, indução transitória de hipomania, alterações cognitivas transitórias, perda auditiva transitória, comprometimento transitório da memória e correntes induzidas em circuitos elétricos em dispositivos implantados.

Dispositivos e procedimento