Otite média é um grupo de doenças inflamatórias do ouvido médio. Os dois principais tipos são a otite média aguda (OMA) e otite média com efusão (OME). A OMA é uma infecção súbita que geralmente se apresenta com dor no ouvido. No caso de crianças pequenas, isto pode levar a que puxem a orelha, ao aumento do choro e a perturbações no sono, podendo também levar à diminuição do apetite e à presença de febre. A OME é geralmente assintomática e define-se pela presença de líquido não infecioso no ouvido médio por um período superior a três meses. A otite média crónica supurativa (OMCS) é a inflamação do ouvido médio por período superior a duas semanas, que provoca episódios de secreção pelo ouvido. Pode surgir como complicação da OMA e está raramente associada a dor. Todos os três tipos podem estar associados a perda de audição. A perda de audição na OME, devido à sua natureza crónica, pode afetar a capacidade de aprendizagem da criança.
A causa da OMA está relacionada com a anatomia e sistema imunitário durante a infância. Pode ser causada tanto por bactérias como vírus. Entre os fatores de risco estão a exposição ao fumo, uso de chupetas e a frequência de infantários. Ocorre com maior frequência em pessoas com síndrome de Down. A OME ocorre muitas vezes na sequência de uma OMA e pode estar relacionada com infeções do trato respiratório superior, irritantes como o fumo, ou alergias. O diagnóstico envolve a observação do tímpano. Um dos sinais da OMA é a ausência de movimento do tímpano quando é soprado ar.
Existem várias medidas que diminuem o risco de otites médias, entre as quais vacinação contra pneumococos e gripe, amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses de vida e evitar o contacto com fumo de tabaco. Em pessoas com OME, os antibióticos geralmente não aceleram a recuperação. Na OMA é importante o uso de analgésicos, entre os quais paracetamol, ibuprofeno, gotas de benzocaína ou opiáceos. Na OMA, os antibióticos podem acelerar a recuperação, mas podem provocar efeitos adversos. Os antibióticos são geralmente recomendados para pessoas com casos graves ou com menos de dois anos de idade. Em pessoas com casos menos graves, os antibióticos podem ser recomendados apenas em pessoas cujos sintomas não melhorem em dois ou três dias. O antibiótico de escolha é geralmente amoxicilina e em pessoas com infeções frequentes, recomendm-se os tubos de timpanostomia podem diminuir a recorrência.
Em cada ano a OMA afeta cerca de 11% da população mundial, o que corresponde a entre 325 e 710 milhões de casos. Metade dos casos ocorre em crianças com menos de cinco anos de idade e é mais comum entre o sexo masculino. Entre as pessoas afetadas, cerca de 4,8%, ou 31 milhões, desenvolvem otite média crónica supurativa. A doença afeta cerca de 80% das crianças com menos de dez anos em determinado momento da vida. Em 2013, a otite média provocou a morte a 2400 pessoas, uma diminuição em relação às 4900 de 1990.
Sinais e sintomas
Os principais sinais e sintomas são dor severa, diminuição da audição, febre, choro constante (nos bebês), irritabilidade, desconforto, perda de apetite e secreção no ouvido se houver ruptura timpânica (perfuração do ouvido). Vômitos e diarreia podem ocorrer nas crianças pequenas. Pode também ocorrer a presença de pus na região externa do ouvido. Alguns casos são relatados em jovens e adultos também, com as mesmas características.
Em crianças com otite média aguda os sinais e sintomas podem não ser específicos, incluindo febre, irritabilidade, cefaleia, vômitos e diarreia. A otalgia é o sintoma mais comum observado. Em crianças pequenas pode-se observar também a irritabilidade ou o “puxar a orelha”, especialmente quando associados à febre, esses podem ser os únicos indicativos de dor.
Temos também a otite média secretora, essa é aparentemente assintomática, “silenciosa” e, na grande maioria das vezes, não reconhecida pelos pais. A queixa principal da criança maior é a diminuição da audição ou uma sensação de “ouvido tampado”, em casos raros também podendo ser acompanhada de tontura. Dependendo da idade em que ocorre, a otite média secretora pode provocar alterações no desenvolvimento cognitivo e da linguagem, já que, a presença de efusão na orelha média geralmente resulta em perda auditiva, temos como consequência a rigidez da membrana timpânica pela diminuição de ar na cavidade da orelha externa, perdemos a capacidade de responder a sons de frequência baixa. A manutenção do quadro de alteração na ventilação da cavidade timpânica faz com que o fluido comece a ocupar espaço aéreo, e assim a audição se torna prejudicada em todas as frequências.
O grau da perda auditiva em indivíduos com otite media secretora varia muito, podendo ser encontrados "limiares normais", menor que 20 dB, até perdas significativas em torno de 50 a 65 dBNA (classificadas como "perdas auditivas de grau moderadamente severo").
Causas
Com a otite média sendo uma das doenças infecciosas que mais acomete crianças, originada por inflamação na orelha média que pode ser causada por infecção (viral ou bacteriana), fatores anatômicos (disfunção da tuba auditiva, fenda palatina e fenda palatina submucosa), imaturidade e deficiência imunológica, quadros alérgicos, hipertrofia e infecções das adenoides, refluxo gastroesofágico, entre outros. É uma infecção que afeta principalmente lactentes e crianças pequenas, sendo menos frequente em crianças maiores e adolescentes e mais raro em adultos.
Estudos indicam que crianças ao redor de três anos de idade podem ser divididas em três grupos: aquelas livres de infecção; as que podem apresentar ocasionalmente episódios de otite media; e um grupo que pode ser denominado como "propensos a otite", esses estão sujeitos a repetidos episódios de otite média. A definição de "propensa a otite" varia de acordo com alguns autores, sendo necessário três a seis episódios por períodos variados para se encaixar nesse grupo. Existem também fatores de risco para crianças serem ou não consideradas no grupo "propensos a otite", como, por exemplo, sexo masculino, infecção precoce, recorrente história de otite em irmãos, estar na creche, exposição a fumaça de cigarro em casa e não ter recebido o aleitamento materno. O maior número de episódios de otite media ocorrem entre seis e 18 meses de idade e que, crianças até três anos apresentam pouca possibilidade de apresentar episódios severos e/ou recorrentes.
Etiologia A etiologia da Otite Média Aguda (OMA) pode ser de origem viral ou bacteriana, sendo que as infecções virais quase sempre atuam como um fator predisponente infecções bacterianas secundárias. Os vírus mais implicados nesse processo incluem o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e o Rinovírus. A prevalência dos patógenos bacterianos apresenta uma variação epidemiológica distinta conforme a faixa etária. Em neonatos, o cenário clínico é de bactérias como a Escherichia coli e Staphylococcus aureus.
Na população pediátrica até os 14 anos, os principais agentes são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não tipável e a Moraxella catarrhalis. Em regiões com ampla cobertura pela vacina pneumocócica conjugada, houve uma redução proporcional de sorotipos específicos de S. pneumoniae, com um aumento relativo do H. influenzae. Já em adultos e adolescentes acima de 14 anos — grupo em que a incidência é significativamente menor — predominam o S. pneumoniae, o S. aureus e o H. influenzae.
Fisiopatologia
Tipicamente, a otite média aguda ocorre após uma gripe ou resfriado: depois de alguns dias de nariz obstruído o ouvido se envolve e isso pode causar uma dor severa. Em nível anatômico, a progressão típica da otite média aguda ocorre assim: as bactérias presentes na boca e garganta migram pela tuba auditiva até o ouvido médio, onde se multiplicam nas secreções acumuladas, causando uma inflamação ao nível auditivo na bigorna.
Este processo pode ser predisposto pela disfunção da tuba auditiva, que deixa de equalizar a pressão entre a nasofaringe e a orelha média, gerando um vácuo relativo (pressão negativa). Esse gradiente de pressão favorece a aspiração de microrganismos e a formação de um transudato que, ao ser colonizado, evolui para um exsudato purulento. O acúmulo desse material no espaço da caixa timpânica aumenta a pressão hidrostática contra a membrana timpânica, o que explica a dor e o abaulamento da membrana, muitas vezes observado no exame clínico com otoscópio.
Manifestações clínicas e diagnóstico
O diagnóstico da otite média na criança é determinado pela história e exame físico, incluindo a otoscopia pneumática. A partir da história clínica deve-se avaliar fatores do meio ambiente e outros dados como a data do início dos sintomas, tratamentos prévios e o grau de aderência.
Com a definição do diagnóstico sendo de competência médica, com destaque para a importância da visualização da cavidade timpânica com uso do otoscópio e pela evidência de vermelhidão ou abaulamento da membrana timpânica, característica típica de uma inflamação. O exame da cabeça e pescoço é também essencial para identificar condições associadas ou predisponente para otite média, como a obstrução nasal ou anomalias craniofaciais que afetam a orelha média. Com exames audiométricos e imitanciometria são utilizados para avaliação auditiva na otite média secretora.
Na otite média aguda e secretora, ao realizar a audiometria tonal liminar encontram-se perdas auditivas condutivas que podem variar de acordo com a gravidade da otite média secretora. A imitanciometria avalia o grau de resistência da membrana timpânica, apoiando a confirmação da presença de secreção na orelha média ou a existência de pressão negativa na otite média secretora. Os métodos de avaliação utilizados para determinar acuidade auditiva variam dependendo da capacidade da criança em participar dos testes.
Tratamento
A maioria dos casos se resolvem de forma espontânea (cerca de 80%), no entanto - em países como os Estados Unidos - antibióticos são prescritos pois aliviam os sintomas mais rapidamente e previnem sequelas como perda de audição. Apesar disso, organizações pediátricas alertam sobre a administração do medicamento na maioria dos casos, devido ao aumento das bactérias resistentes à antibióticos. Com isso, a administração de antibióticos é indicada apenas em casos graves ou crônicos da doença.
A administração de analgésicos também pode ser feita para o alívio de sintomas, incluindo em crianças não verbais que demonstrem comportamento físico de dor (choro, agitação, levar a mão à orelha). Com o término do tratamento, a audição volta ao normal e o líquido da infeção que se acumula atrás do tímpano é absorvido. A presença por mais de três meses do líquido no ouvido médio faz necessário um procedimento cirúrgico, no qual é feita uma pequena incisão (abertura) no tímpano, retirando o líquido acumulado, que caso não seja tratada pode acarretar à perfuração do tímpano e consequente surdez. Perda auditiva e otite média As perdas auditivas de grau "leve", com limiar de 20 a menor que 35 dB, nem sempre são fáceis de detectar em crianças, principalmente as menores. Entretanto a perda auditiva condutiva, mesmo que leve, pode provocar abafamento do som, essa alteração pode provocar não só a dificuldade de ouvir em crianças, mas também a dificuldade de perceber os detalhes que uma informação sonora pode acarretar. miniaturadaimagem|Curva timpanométrica do tipo B, comum em quadros de otite média O meio mais eficiente para a identificação desse problema é o exame de timpanometria, ondem cerca de 50% das crianças sem sinais clínicos de otite média, apresentaram no exame curvas timpanométricas alteradas. Assim, o uso da imitanciometria em crianças deve ser confiável e valioso para o tratamento clínico e educacional. Já que os primeiros quatro anos de vidas são críticos para o desenvolvimento da fala e linguagem, portanto, a identificação de perdas auditivas é muito importante.