A paracoccidioidomicose (PCM), é uma doença endêmica do continente sul americano, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis . No Brasil, que concentra 80% dos casos reportados mundialmente, é popularmente conhecida como doença do tatuJovem de 17 anos morre vítima de 'doença do tatu' e amigo está em estado grave no Sul do Piauí ou doença do capim .É comumente referida como doença de Lutz-Splendore-Almeida, granulomatose paracoccidióidica ou blastomicose sulamericana . Entretanto, esta última designação, apesar de ainda ser amplamente usada no meio médico e acadêmico, foi abolida na década de 1970 , uma vez que o agente etiológico da blastomicose é o fungo Blastomyces dermatitidis, geograficamente restrito à América do Norte e África Centro-Oriental .
A PCM é a mais significativa infecção fúngica profunda na América do Sul e por ter um caráter sistêmico, pode afetar todos os órgãos do corpo, entretanto, atinge com maior frequência os pulmões, mucosas orais e respiratórias, pele, linfonodos, ossos, meninges, glândulas suprarrenais e tubo digestório, o que faz com que o quadro clínico seja bastante variado . Não há relatos de isolamento de P. brasiliensis em outras regiões do planeta e nos casos de surgimento da doença em locais não endêmicos, há invariavelmente o histórico de trânsito nas zonas onde ela é prevalente .
Etiologia O P. brasiliensis é um fungo ascomiceto dimórfico muito semelhante ao Histoplasma capsulatum que causa a doença Histoplasmose. A espécie foi descoberta em 1908 no Brasil pelo médico sanitarista Adolfo Lutz, que, apesar de não o nomear, descreveu estruturas como "pseudococcídeos" junto aos micélios em cultura Lacaz, CS; Franco (1994). "Historical evolution of the knowledge on paracoccidioidomycosis and its etiologic agent, Paracoccidioides brasiliensis". Boca Raton:CRC Press. pp. 1–11. Contribuições científicas bastante significativas foram dadas pelos pesquisadores Alfonso Splendore e Floriano Paulo de Almeida nos anos seguintes .
No ambiente, em temperaturas variando de 4 a 28 °C, sua fase teleomórfica é multicelular é se apresenta como um bolor contendo micélios constituídos por hifas septadas com clamidoconídeos intercalados ou terminais , entretanto, quando infectando seu hospedeiro (seres humanos) se desenvolve como leveduras (forma unicelular), com multiplicação assexuada por germinação . As formas multicelular e unicelular diferenciam-se por conferir ao fungo maior resistência e maior patogenicidade, respectivamente . As leveduras apresentam morfologia esférica, com diâmetro variando entre 2 a 30 µm . Seu modo de reprodução se dá por brotamento múltiplo que apresenta forma característica de aspecto de “timão de navio” ou “roda de leme”, apontado como sua forma patognomônica .
O P. brasiliensis é um organismo edáfico, sendo o micélio sua forma de vida saprofítica. Os esporos produzidos pelo fungo, infectam solo e matéria vegetal em decomposição . No ser humano, a infecção ocorre por inalação de esporos seguida por lesão pulmonar primária e/ou contato de feridas não cicatrizadas com solo ou vegetais contaminados (inoculação traumática) http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3, e posterior disseminação linfática ou hematogênica . Os únicos hospedeiros definitivos conhecidos são os humanos e os tatus denominados armadilhos em Portugal. Até 70% dos animais capturados na natureza estão infectados, mas a maioria não manifesta a doença .
Epidemiologia A doença ocorre na América do Sul, do México até a Argentina, excetuando-se países como Chile, Panamá, Guianas, Nicarágua, Belize, El Salvador e várias ilhas do Caribe que não possuem registros de casos nativos da doença . Com distribuição regional heterogênea, no Brasil, é mais prevalente no Sudeste e Sul e nos últimos anos aumentaram os casos na região Centro-Oeste e Norte, intimamente relacionado ao desbastamento de florestas nativas .
Ao contrário de outras micoses sistêmicas, a PCM é comum em pacientes imunocompetentes, por outro lado, o uso de imunossupressores, e a própria imunossupressão, como na AIDS, relacionam-se com a maior susceptibilidade à doença . A infecção pelo P. brasiliensis atinge mais comumente pessoas entre 10 e 20 anos de idade, mas os sintomas só aparecem entre os 30 e 60 anos, como reativação de foco latente por baixa imunidade .
Os homens e mulheres são acometidos na proporção de 10:1, não havendo diferenças significativas entre os sexos na infância e após os 50 anos de idade, sugerindo que os níveis de estrogênio sejam um forte fator protetor ao sexo feminino .Trabalhadores rurais que, pela natureza de suas atividades, são expostos e permanecem, por tempos prolongados, em contato com o solo e matéria vegetal em decomposição, tem risco de contaminação maior http://www.pneumoatual.com.br/doencas/paracoccidioidomicose.html.
Podem ter maiores chances de serem acometidos pela doença, homens, fumantes e/ou alcoolistas, cujas condições de higiene, nutricionais e socioeconômicas são precárias .
Por não ser uma doença de notificação compulsória, na maioria dos estados brasileiros, a real prevalência da doença não é conhecida, mas na América do Sul a prevalência é estimada em 3:100.000 habitantes .
É um dramático problema de saúde pública, por apresentar altos índices de mortalidade e sequelas em hospedeiros não diagnosticados ou não tratados apropriadamente . Podendo ocasionar sérios impactos socioeconômicos, por incapacitação dos indivíduos em idade produtiva .
A PCM pode ser facilmente confundida com doenças como neoplasias e tuberculose, podendo ocorrer concomitantemente, até 14% dos casos tem associação tuberculose-paracoccidioidomicose, sendo um fator de agravamento ao tratamento de ambas as doenças . A taxa de mortalidade é estimada em 1,5: 1.000.000 de habitantes, sendo a oitava causa mortis entre as doenças infecto-parasitárias crônico-recorrentes. Se associada à AIDS, a letalidade atinge até 30% dos casos .
Como várias outras doenças tropicais, é uma Doença Negligenciada. Esta definição refere-se ao rol de doenças infecciosas, parasitarias e geralmente restritas à populações de baixa renda, que por não proporcionar retorno financeiro, carecem de investimentos em pesquisas, produção de medicamentos ou controle sanitário .
Patogênese A infecção paracoccidioidomicótica é adquirida pela via inalatória ou por inoculação dos conídios e fragmentos micelianos nas mucosas oral e nasal. Não possui transmissão inter-humana . Ao serem inalados, os esporos alcançam os bronquíolos terminais e alvéolos pulmonares transformando-se em células leveduriformes e então, instalam-se nos pulmões, e são fagocitadas pelos macrófagos, no interior dos quais sobrevivem e se multiplicam . Na maioria dos casos a infecção é assintomática e o sistema imunitário destrói o invasor. Há frequentemente formação de granulomas que limitam a disseminação das leveduras. Numa minoria há sintomas de pneumonia, com febre, sudorese, tosse e expectoração e falta de ar. Pode haver disseminação do fungo, mesmo na ausência de sintomas pulmonares, com infecção de órgãos e formação de granulomas levando a úlceras vermelhas na pele e mucosas, particularmente na boca e nariz, que serão talvez os sintomas mais comuns da doença .
Por vezes há limitação da doença ao pulmão sem resolução, desenvolvendo-se um quadro clínico semelhante ao da tuberculose. Deve-se notar que há outras formas de paracoccidioidomicose, além da pulmonar a infecção pode ocorrer por inoculação traumática . Apesar das manifestações pulmonares terem sido as mais relatadas na literatura, o acometimento extrapulmonar da paracoccidioidomicose é relativamente significante .
Diagnóstico A suspeita de paracoccidioidomicose pode aparecer facilmente em exames como radiografia e tomografia de tórax. O sinal da "borboleta" ou do "morcego" evidenciado na radiografia simples de tórax sugere o diagnóstico de paracoccidioidomicose. Encontram-se lesões alveolares e infiltrados reticulo-nodulares em terços médios, com envolvimento pulmonar bilateral, para-hilar e simétrico.
Já o agente infeccioso pode ser diagnosticado por : Imunodifusão dupla (ID), Contraimunoeletroforese (CIE), Imunofluorescência indireta (IFI), Ensaio imunoenzimático (ELISA), Imunoblot (IB).
Entretanto, o “padrão-ouro” para diagnóstico da PCM é o exame da expectoração em fresco (na forma pulmonar) ou amostra de outro espécime biológico, como aspirado de linfonodo afetado, que ao serem analisados ao microscópio, podem apresentar o patógeno com aparência de "timão" (volante de navio). Entretanto, a cultura pode ser necessária para a identificação bem sucedida .
Diagnóstico diferencial Constituem os principais diagnósticos diferenciais na forma aguda: linfoma, leucemia, histoplasmose, tuberculose, toxoplasmose, leishmaniose visceral e mononucleose infecciosa. Na forma crônica cutâneo-mucosa: leishmaniose cutânea ou mucosa, tuberculose, cromoblastomicose, hanseníase, sarcoidose, lues e neoplasias . Para o diagnóstico das lesões ósseas, devem ser incluídos os tumores primários ou metastáticos, tais como mieloma múltiplo, linfoma e osteosarcoma, além de outras doenças infecciosas, como osteomielite e tuberculose .
Tratamento O tratamento, no geral, é ambulatorial e farmacológico e os medicamentos mais comumente administrados são antimicóticos como : Cetoconazol - 200 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 12 a 18 meses. Itraconazol - 100 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 6 a 18 meses. Cotrimoxazol - 160 mg a 240 mg de trimetropim e sulfametoxazol 800 mg a 1.200 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 12 a 24 meses.
Pacientes graves devem ser tratados no hospital com anfotericina B 1 mg/kg/dia intravenosa ou com duas ampolas intravenosas de sulfametoxazol/trimetoprim (Cotrimoxazol) a cada 8h até melhora clínica suficiente para seguir o tratamento com comprimidos. A duração do tratamento depende da gravidade da doença (6 meses na forma leve, 12 na forma moderada e 24 na forma grave) .
Ressalta-se que a cura não ocorre devido à inviabilidade de erradicação do patógeno, portanto, o objetivo do tratamento se restringe à recuperação clínica do paciente. Por outro lado, considerando o risco de sua reativação, é necessário o acompanhamento dos pacientes após o fim do tratamento com a finalidade de evitar a recidiva da doença . O acompanhamento desses indivíduos, por ser longo, tanto durante o tratamento quanto durante o monitoramento pós-terapêutico, esbarra no entrave do alto índice de abandono, alcançando taxas de até 30% dos casos no Brasil .
Patologia Paracoccidioidomicose suprarrenal Em geral a lesão das supra-renais é subclínica, sendo diagnosticada apenas nos casos que desenvolvem Doença de Addison, que são pouco freqüentes. Esses pacientes em geral tem longo tempo de evolução da moléstia, período durante o qual ocorre necrose e fibrose confluente das supra-renais, destruindo o tecido glandular e reduzindo os níveis sangüíneos de aldosterona e cortisol. Essa deficiência manifesta-se por escurecimento da pele e da mucosa gengival. Com a insuficiência da adrenal (supra-renal) ocorre um aumento da captação de glicose pelas células, diminuindo a concentração plasmática de glicose causando hipoglicemia, que se não controlada pode ser fatal. A hipofunção do córtex supra-renal pode manifestar-se agudamente em situações de stress, como nas recidivas da micose, colocando em risco a vida do paciente .
Paracoccidioidomicose neurológica Uma forma grave da PCM acomete o sistema nervoso central (SNC), compreendendo, em torno, de 12% dos casos dessa doença. O fungo afeta, com maior frequência, a região supratentorial principalmente os hemisférios cerebrais, considerando sua disseminação hematogênica