O tratamento da doença de Parkinson (DP) deve levar em conta a natureza crônica. É baseado num programa amplo que inclui educação do paciente e da família, serviços de grupo de apoio, manutenção do bem-estar geral, exercícios e nutrição. No momento, nenhuma cura para a doença é conhecida, mas medicamentos e/ou cirurgia podem fornecer alívio dos sintomas.
Embora muitos medicamentos tratem o mal de Parkinson, nenhum realmente reverte os efeitos da doença. Além disso, o tratamento varia de acordo com o estado da doença. Portanto, as pessoas com Parkinson precisam tomar uma variedade de medicamentos para controlar os sintomas da doença. Vários medicamentos atualmente em desenvolvimento procuram abordar melhor as flutuações motoras e os sintomas não motores da DP.
Medicamentos miniaturadaimagem| Tratamento farmacológico da doença de Parkinson As principais famílias de drogas para o tratamento de sintomas motores são a levodopa, agonistas da dopamina e inibidores da MAO-B. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. A abordagem terapêutica depende do estágio da doença. Geralmente, duas fases são distinguidas: uma fase inicial, na qual o indivíduo com DP já desenvolveu alguma deficiência qiue necessita de tratamento farmacológico, e uma segunda fase, na qual o paciente desenvolve complicações motoras relacionadas ao uso da levodopa. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. O tratamento no estado inicial visa atingir um equilíbrio ideal entre o manejo dos sintomas e os efeitos colaterais resultantes do aumento da função dopaminérgica. O início do tratamento com L-DOPA pode ser adiado com o uso de outros medicamentos, como inibidores da MAO-B e agonistas da dopamina, a fim de retardar o início das discinesias. Na segunda etapa, o objetivo é reduzir os sintomas e, ao mesmo tempo, controlar as flutuações de resposta à medicação. A suspensão repentina da medicação e/ou o uso excessivo por alguns pacientes também devem ser controlados. Quando os medicamentos não são suficientes para controlar os sintomas, técnicas cirúrgicas, como a estimulação cerebral profunda, podem aliviar alguns distúrbios de movimento.
Levodopa miniaturadaimagem| Stalevo, uma preparação comercial que combina entacapona, levodopa e carbidopa para o tratamento da doença de Parkinson Levodopa (ou L-DOPA ) tem sido o tratamento mais comum por mais de 30 anos. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. A L-DOPA é transformada em dopamina nos neurônios dopaminérgicos pela dopa-descarboxilase. Uma vez que os sintomas motores são produzidos pela falta de dopamina na matéria cinzenta, a administração de L-DOPA diminui temporariamente a sintomatologia motora.
Apenas 5–10% da L-DOPA atravessa a barreira hematoencefálica. O restante é metabolizado em dopamina em outro lugar, causando uma ampla variedade de efeitos colaterais, incluindo náuseas, discinesias e rigidez. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. A carbidopa e a benserazida são inibidores periféricos da dopa descarboxilase. Eles inibem o metabolismo da L-DOPA na periferia, aumentando assim a liberação de levodopa para o sistema nervoso central. Geralmente são administrados como preparações combinadas com levodopa. As preparações existentes são carbidopa/levodopa e benserazida/levodopa. A levodopa também tem sido relacionada a uma síndrome de desregulação da dopamina.
As versões controladas e de liberação lenta dessas associações farmacológicas espalham o efeito da levodopa. Duodopa é uma combinação de levodopa e carbidopa. Entretanto, as preparações de levodopa de liberação lenta não mostraram um maior controle dos sintomas motores ou complicações motoras quando comparadas às preparações de liberação imediata. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017.
A tolcapona inibe a enzima catecol-O-metiltransferase (COMT), que degrada a dopamina e a levadopa, prolongando assim os efeitos terapêuticos da levodopa. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. A tocalpona, juntamente aos inibidores da dopa, tem sido utilizados como complemento à levodopa. No entanto, devido aos seus possíveis efeitos colaterais, como insuficiência hepática, sua disponibilidade é limitada. Uma droga semelhante, a entacapona, não demonstrou causar alterações significativas na função hepática e mantém uma inibição adequada da COMT ao longo do tempo. A entacapona está disponível para tratamento isolado ou combinado com carbidopa e levodopa.
A levodopa causa uma redução na formação endógena de L-DOPA e, eventualmente, torna-se contraproducente. As preparações de levodopa levam, a longo prazo, ao desenvolvimento de complicações motoras caracterizadas por movimentos involuntários chamados discinesias, além de ocorrer flutuações na resposta à medicação. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. Por causa das flutuações, os pacientes com DP mudam rapidamente de estágios com boa resposta à medicação e poucos sintomas (estado "ligado") para fases sem resposta à medicação e com ampla presença de sintomas motores (estado "desligado"). Por esta razão, as doses de levodopa devem ser mantidas no menor nível necessário para atingir os efeitos terapêuticos. Atrasar o início da dopaterapia, usando alternativas por algum tempo, também é uma prática comum. Uma estratégia anterior para reduzir as complicações motoras consistia em retirar os pacientes da levodopa por algum tempo. É desencorajado agora, pois pode trazer efeitos colaterais perigosos, como a síndrome neuroléptica maligna. A maioria das pessoas eventualmente precisa de levodopa e, posteriormente, desenvolve complicações motoras.
O fenômeno "liga-desliga" é uma consequência quase inevitável do tratamento à base de levodopa em pacientes com doença de Parkinson. Fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos estão envolvidos em sua patogênese, mas as evidências apresentadas indicam que a importância da levodopa é subestimada e a redução progressiva na capacidade de armazenamento dos terminais nigroestriatais de dopamina não é um fator crítico. A redistribuição da dosagem de levodopa, que pode significar doses menores e mais frequentes, ou incrementos maiores e menos frequentes, pode ser útil no controle das oscilações em alguns pacientes. A restrição de proteínas na dieta e o uso de cloridrato de selegilina e bromocriptina também podem melhorar temporariamente as flutuações motoras. Novas abordagens de tratamento incluem o uso de apomorfina subcutânea, preparações de levodopa de liberação controlada com um inibidor periférico da dopa descarboxilase e a administração intraduodenal contínua de levodopa.
Em modelos animais, foi demonstrado que a ingestão de antagonistas do receptor de adenosina em conjunto com levodopa pode amplificar seus efeitos terapêuticos.
Agonistas da dopamina Os agonistas da dopamina no cérebro têm um efeito semelhante ao da levodopa, uma vez que se ligam aos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. Os agonistas da dopamina foram inicialmente usados como terapia complementar à levodopa em pacientes que apresentavam flutuações e discinesias, mas agora são usados principalmente por conta de seus próprios efeitos terapêuticos, e pode ser aplicado como terapia inicial para sintomas motores com o objetivo de retardar complicações motoras. Quando usados no final da DP, eles são úteis para reduzir os períodos de inatividade ou desligamento. Os agonistas da dopamina incluem bromocriptina, pergolida, pramipexol, ropinirol, piribedil, cabergolina, apomorfina e lisurida.
Os agonistas produzem efeitos colaterais significativos, embora moderados, que podem incluirsonolência, alucinações, insônia, náuseas e constipação. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. Às vezes, os efeitos colaterais aparecem mesmo com a dose mínima clinicamente eficaz, levando o médico a procurar um agonista ou tipo de medicamento diferente. Quando comparados com a levodopa, embora retardem complicações motoras, os agonistas da dopamina controlam os sintomas de modo menos eficaz. No entanto, geralmente são eficazes o suficiente para controlar os sintomas nos estágios iniciais. Eles também são mais caros. Discinesias com agonistas da dopamina são raras em pacientes mais jovens e mais comuns em pacientes mais velhos, assim como a maioria dos efeitos colaterais. Tudo isso fez com que os agonistas fossem o tratamento inicial preferencial para os jovens, em oposição à levodopa, para os mais velhos. Agonistas em doses mais altas também foram relacionados a uma ampla variedade de distúrbios de controle de impulso.
A apomorfina, que é um agonista da dopamina não administrado por via oral, pode ser usada para reduzir a discinesia na DP em estágio tardio. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. Uma vez que efeitos secundários como confusão e alucinações não são raros, os pacientes sob tratamento com apomorfina devem ser monitorados de perto. A apomorfina pode ser administrada por injeção subcutânea usando uma pequena bomba que é transportada pelo paciente. Uma dose baixa é administrada automaticamente ao longo do dia, reduzindo as flutuações dos sintomas motores ao fornecer uma dose constante de estimulação dopaminérgica. O local da injeção deve ser mudado diariamente para evitar a formação de nódulos. A apomorfina também está disponível em uma dose mais aguda, numa caneta autoinjetora, para ser usada em casos de emergência, como após uma queda. Náuseas e vômitos são comuns e podem exigir domperidona (um antiemético).
Inibidores da MAO-B Os inibidores da monoamina oxidase (selegilina e rasagilina) aumentam o nível de dopamina nos gânglios basais, bloqueando sua metabolização. Eles inibem a monoamina oxidase-B (MAO-B), que é responsável pela decomposição da dopamina secretada pelos neurônios dopaminérgicos. Portanto, a redução da MAO-B resulta em maiores quantidades de L-DOPA no corpo. Guidance was reviewed in 2011 and no changes were made. According to NICE as of July 2014 a revised guidance was under development with anticipated publication in 2017. Da mesma forma que os agonistas da dopamina, os inibidores da MAO-B também melhoram os sintomas motores e retardam a necessidade de tomar levodopa quando usados como monoterapia nos primeiros estágios da doença, mas produzem mais efeitos colaterais e são menos eficazes que a levodopa. A evidência de sua eficácia no estágio avançado é reduzida, embora aponte para que sejam úteis para reduzir as oscilações entre os períodos de lligação e desligação. Um estudo inicial indicou que a selegilina em combinação com a levodopa aumenta o risco de morte, mas as evidências ainda são limitadas.