A doença de Moyamoya (DMM) é uma doença cerebrovascular crónica e oclusiva caracterizada por estenose progressiva na porção terminal da artéria carótida interna e por uma rede vascular anormal na base do cérebro. Embora a sua etiologia permaneça desconhecida, estudos genéticos recentes identificaram o RNF213 na região 17q25-ter como um importante gene de susceptibilidade da DMM nas populações da Ásia Oriental. Possivelmente devido a diferenças genéticas, a DMM é relativamente comum em pessoas que vivem em países da Ásia Oriental, como a Coreia e o Japão, em comparação com as do Hemisfério Ocidental. A prevalência da DMM parece ser ligeiramente inferior entre os chineses, em comparação com os coreanos ou japoneses. Existem dois picos de incidência com diferentes apresentações clínicas, por volta dos 10 anos e dos 30-40 anos. O pico parece ocorrer mais tarde nas mulheres do que nos homens. Nas crianças, os sintomas isquémicos, especialmente os ataques isquémicos transitórios, são predominantes. O declínio intelectual, as convulsões e os movimentos involuntários são também mais comuns neste grupo etário. Em contrapartida, os doentes adultos apresentam hemorragia intracraniana mais frequentemente do que os doentes pediátricos. Nos doentes com DMM, a hemorragia intracerebral é mais frequentemente acompanhada de hemorragia intraventricular do que nos doentes com hemorragia intracerebral hipertensiva. Estes diferentes picos etários e diferentes apresentações clínicas em cada grupo etário são também observados em doentes com DMM nos EUA. A angiografia por cateter é o método de diagnóstico de eleição. miniaturadaimagem|600x600px|Ressonancia magnética de uma menina de 11 anos com Moyamoya A angiografia por ressonância magnética (RM) e a angiografia por tomografia computorizada são métodos de diagnóstico não invasivos. As imagens de RM de alta resolução da parede do vaso também ajudam a diagnosticar a DMM, revelando um estreitamento concêntrico da parede do vaso com colaterais basais. A doença de Moyamoya (DMM), significa uma "nuvem de fumo" em japonês, também designada por oclusão espontânea do círculo de Willis, é uma doença cerebrovascular oclusiva crónica de etiologia desconhecida, caracterizada por alterações estenooclusivas na porção terminal da artéria carótida interna (ACI) e por uma rede vascular anormal na base do cérebro. Tendo em conta o número crescente de doentes com envolvimento unilateral, bem como a evidência de que um número substancial de casos unilaterais progride para uma apresentação bilateral,Hayashi K, Horie N, Izumo T, Nagata I. A nationwide survey on unilateral moyamoya disease in Japan. Clin Neurol Neurosurg. 2014;124:1–5. os critérios de diagnóstico para a DMM definitiva foram revistos de modo a incluir doentes com apresentação bilateral e unilateral de estenose da ACI terminal com uma rede vascular anormal na base do cérebro (declaração do Comité de Investigação da DMM do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão em 2015). Os critérios de diagnóstico também indicam que o diagnóstico definitivo da DMM requer uma angiografia por cateter nos casos unilaterais, ao passo que os casos bilaterais podem ser prontamente diagnosticados quer por angiografia por cateter quer por ressonância magnética/angiografia (RM/ARM). Quando há doenças causadoras ou condições associadas, termos como síndrome de moyamoya e moyamoya angiográfica são freqüentemente usados. Embora incomum, a DMM é uma importante causa de doença arterial intracraniana não aterosclerótica, especialmente nos países do leste asiático. Nessas regiões, a estenose isolada da artéria cerebral média é observada em pacientes jovens, com eventual evolução para DMM. A DMM é a causa mais importante de AVC ou ataque isquémico transitório (AIT) em crianças nesta parte do mundo.

Epidemiologia Por uma razão desconhecida, a DMM é relativamente comum em pessoas que vivem em países da Ásia Oriental, como a Coreia e o Japão, em comparação com os países do Hemisfério Ocidental. De acordo com um inquérito realizado no Japão em 1995, a prevalência de DMM era de aproximadamente 3,16/100.000, com uma incidência estimada de 0,35/100.000. Um inquérito posterior, realizado em 2004, mostrou que o número de doentes aumentou consideravelmente, com uma incidência estimada de 0,54/100 000 e uma prevalência de 6,03/100 000 em 2003. Outro estudo realizado em Hokkaido, Japão, mostrou que a incidência e a prevalência eram de 0,94/100.000 e 10,5/100.000, respectivamente, com base em 267 doentes com DMM recentemente diagnosticados entre 2002 e 2006. O rácio entre homens e mulheres foi de 1:1,8 ou 1:2,2 nestes estudos, e aproximadamente 10%-15% dos doentes tinham uma história familiar. O risco de ter DMM nos membros da família é cerca de 30-40 vezes superior ao da população em geral. Registaram-se dois picos de incidência, aos 10-20 e 35-50 anos de idade.

Um estudo epidemiológico da Coreia, baseado em dados do Seguro Nacional de Saúde (NHI), referiu que a prevalência de DMM aumentou de 6,3/100 000 em 2004 para 9,1/100 000 em 2008. A incidência foi de 1,0/100.000 em 2008. A partir de 2006, o NHI iniciou um programa de registo para 138 doenças raras, incluindo a DMM. Os doentes registados neste programa podem beneficiar de uma redução do co-pagamento. De acordo com um estudo que utilizou o conjunto de dados obtidos entre 2007 e 2011, o número de casos incidentes de DMM aumentou de 848 para 1.192, sendo a incidência anual de 1,7 a 2,3/100.000. Em ambos os estudos, a proporção de mulheres para homens foi de 1,9, e houve dois picos de incidência; o pico no grupo pediátrico ocorreu na idade de 5 a 14 anos, representando 16,2% de todos os casos incidentes, e o pico no grupo adulto ocorreu na idade de 45 a 54 anos, representando 22,8%. A prevalência global de DMM em 2011 foi de 16,1/100.000.

Embora a Coreia tenha uma incidência e prevalência aparentemente mais elevadas de DMM em comparação com o Japão, deve notar-se que é difícil fazer uma comparação directa pelas seguintes razões:

Houve diferenças nos métodos de recolha de dados e nas características da população; os estudos japoneses utilizaram dados de inquéritos hospitalares, com uma taxa de resposta limitada.

Por outro lado, os estudos coreanos basearam-se em dados de seguros nacionais. Além disso, como os doentes registados foram apoiados financeiramente a partir de 2006, existe a possibilidade de sobrediagnóstico. Além disso, o estudo japonês analisou dados de 1995 e 2006, enquanto os estudos coreanos analisaram dados de 2004 a 2011. Assim, a progressão do tempo pode ser a razão para a prevalência aparentemente mais elevada na Coreia.

Recentemente, as bases de dados de internamento do programa NHI de Taiwan identificaram doentes com DMM durante 2000 a 2011. Durante o período de 12 anos, foram identificados 422 pacientes, representando uma incidência anual de 0,15/100.000 pessoas-ano. Os adultos exibiram uma tendência ascendente, com uma taxa de incidência de 1,74 em 2010 a 2011 em comparação com 2000 a 2001. Assim, a incidência de DMM aumentou nos adultos, mas não nas crianças, de 2000 a 2011 em Taiwan. Por razões desconhecidas, em comparação com os doentes hospitalizados entre 2000 e 2005, os doentes identificados entre 2006 e 2011 apresentavam um rácio maior de mulheres para homens (1,7 vs. 1,1). Os estudos epidemiológicos na China continental são raros. Um estudo epidemiológico na área de Nanjing, a capital da província de Jiangsu, com uma população total de aproximadamente 6,2 milhões, mostrou que a prevalência foi de 3,92/100.000 durante 2000-2007, o que foi geralmente mais baixo do que na Coreia ou no Japão. Ao contrário das séries da Coreia e do Japão, a hemorragia foi mais comum do que o AVC isquémico nesta coorte, provavelmente devido ao facto de o segundo pico (grupo de adultos) ser maior do que o primeiro (grupo pediátrico). No entanto, este estudo baseou-se em dados de uma pequena parte da China. Um estudo chinês mais recente sobre 802 doentes com DMM mostrou que as apresentações clínicas são semelhantes às da Coreia e do Japão. Em ambos os estudos, a distribuição etária dos doentes com DMM teve uma ocorrência bimodal: entre os 5 e os 9 anos de idade e entre os 35 e os 39 anos. Apesar de fiáveis, ainda não estão disponíveis estudos epidemiológicos nacionais sobre a China continental; dada a menor incidência de DMM no estudo de Taiwan baseado em dados do NHI, a incidência de DMM na população chinesa pode ser inferior à da população coreana e japonesa. Mais surpreendentemente, ao contrário da Coreia e do Japão, não há diferença na distribuição por sexo da DMM nos doentes chineses. No entanto, estes estudos não representam dados de toda a China. Além disso, o rácio de mulheres para homens aumentou ao longo do tempo de 1,1 (2000 a 2005) para 1,7 (2006-2011) num estudo de Taiwan.

Por conseguinte, as conclusões devem ser tiradas com cautela. Além disso, a ocorrência familiar de DMM tem sido registada de forma variável: 1,5% ou 5,2% na China, e 10%-15% no Japão. Embora os casos familiares tenham sido previamente descritos (em 1997) como sendo baixos (2%) na Coreia do Sul,Ikezaki K, Han DH, Kawano T, Kinukawa N, Fukui M. A clinical comparison of definite moyamoya disease between South Korea and Japan. Stroke. 1997;28:2513–2517. estudos mais recentes mostraram que a história familiar foi encontrada em 10%-15% dos doentes com DMM. Um estudo chinês recente rastreou 285 familiares directos de 245 doentes com DMM esporádica com Doppler transcraniano (DTC) e identificou 41 casos de DMM familiar. Assim, os casos familiares aumentaram de 7% (antes do rastreio) para 15% (após o rastreio). Uma vez que o DTC tem uma elevada concordância diagnóstica com a RMA, os autores recomendaram a implementação do rastreio com DTC em todos os familiares de doentes com DMM para detectar casos assintomáticos. Verifica-se um aumento da incidência e prevalência da DMM ao longo do tempo nos países da Ásia Oriental. Este resultado pode indicar um aumento efectivo da incidência de DMM nestes países. No entanto, uma explicação mais plausível seria um aumento de doentes recentemente diagnosticados devido ao recente advento de instrumentos de diagnóstico não invasivos, como a RMA. Outra explicação seria um número crescente de sobreviventes devido a um melhor tratamento. São raros os estudos efectuados fora da Ásia. No estado de Washington e na Califórnia, a incidência de DMM foi registada como sendo de 0,086/100 000, com base em 298 doentes. A incidência foi mais elevada nos asiáticos, seguindo-se os negros, os brancos e os hispânicos. A incidência nos asiático-americanos foi 4,6 vezes superior à dos brancos. Também se registou uma preponderância do sexo feminino. Os afro-americanos tiveram um início de doença mais precoce, com uma idade média de 18 anos. No entanto, um estudo mais recente, baseado na base de dados Nationwide Inpatient Sample, referiu que a DMM parece estar distribuída entre as raças de acordo com as suas proporções relativas na população dos EUA. De 2005 a 2008, estima-se que 7.473 pacientes (2.236 pediátricos e 5.237 adultos) foram internados com o diagnóstico de DMM nos EUA. Os doentes com DMM eram mais frequentemente caucasianos. Globalmente, o AVC isquémico foi o motivo mais comum de internamento, tanto em crianças como em adultos. O AVC hemorrágico foi mais frequente nos adultos do que nas crianças e registou-se uma distribuição etária bimodal com picos na primeira e quarta décadas de vida. O rácio entre mulheres e homens foi de 2,2. Assim, a DMM nos EUA não parece diferir da DMM da Ásia Oriental.

Apresentação e história natural