miniaturadaimagem|220x220px|Imagem de Vávula tricúspide A regurgitação tricúspide, também chamada de insuficiência tricúspide, é uma condição relativamente comum que pode resultar de anormalidades estruturais de qualquer parte do aparelho valvar tricúspide. Isso pode envolver modificações nos folhetos da válvula, no anel, nas cordas tendíneas ou nos músculos papilares.
A regurgitação tricúspide é, comparativamente, uma anomalia comum. As modificações estruturais de qualquer ou de todo o aparelho valvular tricúspide podem causar o desenvolvimento de regurgitação tricúspide.
Anatomia O aparelho da válvula atrioventricular direita, ou válvula tricúspide, é constituído pelos seguintes componentes
Três folhetos valvulares: Pode ter apenas dois ou até seis folhetos. Annulus Cordas tendíneas de suporte Músculos papilares: De 2 a 9. Imediatamente antes do início da sístole do ventrículo direito, o músculo papilar contrai-se para aumentar a tensão nas cordas tendíneas, de modo a que as 3 cúspides da válvula se coaptam e, assim, evitam a regurgitação através da válvula tricúspide.
O sistema de condução e a estrutura de suporte do esqueleto cardíaco fibroelástico coordenam as acções da válvula tricúspide. A válvula tricúspide está localizada entre a aurícula direita e o ventrículo direito. Tem uma área valvular de 4 a 6 cm2.
As variantes fisiopatológicas da válvula tricúspide incluem:
Anomalia de Ebstein Atresia tricúspide Estenose tricúspide congénita Fenda congénita do folheto anterior
Etiologia As lesões na regurgitação tricúspide podem ser classificadas como primárias, em que as anomalias intrínsecas no aparelho valvular tricúspide são responsáveis pelo problema, ou secundárias, em que a dilatação do ventrículo direito causa regurgitação tricúspide. As perturbações secundárias, como a dilatação do anel tricúspide e/ou o atrelamento dos folhetos no contexto de sobrecarga de pressão e/ou volume do ventrículo direito, são as principais responsáveis pela regurgitação tricúspide, em comparação com as perturbações primárias que envolvem o aparelho valvular.
Regurgitação Tricúspide Secundária Nos adultos, a regurgitação tricúspide é mais frequentemente secundária, com prováveis folhetos e cordas anatómicos normais. A dilatação da aurícula direita, do ventrículo direito, juntamente com a dilatação do anel tricúspide, e a amarração do folheto da válvula tricúspide são algumas das causas da regurgitação tricúspide secundária. Esta pode resultar de condições que afectam o ventrículo direito ou pode ser devida a um aumento da pressão sistólica do ventrículo direito, frequentemente com hipertensão pulmonar. As válvulas são anatomicamente normais, mas devido ao aumento da cavidade do ventrículo direito e à dilatação do anel, as cúspides não conseguem coaptar-se adequadamente.
As condições que afectam o ventrículo direito e que eventualmente causam regurgitação tricúspide incluem cardiomiopatias e cardiopatias isquémicas que envolvem o miocárdio do ventrículo direito e os músculos papilares tricúspides.
As condições que induzem hipertensão pulmonar e dilatação secundária do VD são as seguintes
Insuficiência cardíaca do lado esquerdo Estenose ou regurgitação mitral Doença pulmonar primária: Cor pulmonale, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar de qualquer causa Estenose da válvula pulmonar ou da artéria pulmonar Hipertiroidismo
Regurgitação Tricúspide Primária Em adolescentes e adultos jovens, a causa da regurgitação tricúspide é geralmente congénita, mas em adultos são raras as condições que afectam directamente o aparelho valvular tricúspide.
As causas de insuficiência tricúspide primária incluem:
Lesão directa da válvula devido à colocação ou remoção de um pacemaker permanente ou de um cardioversor-desfibrilhador implantável ou biópsia endomiocárdica em receptores de transplante cardíaco Trauma na parede torácica ou lesão por desaceleração Endocardite infecciosa: O uso de drogas intravenosas, neoplasias, alcoolismo, queimaduras extensas, cateteres de demora infectados e deficiência imunitária causam infecção da válvula. O abcesso anular é comum. A anomalia de Ebstein é a forma mais comum de doença congénita que afecta a válvula tricúspide: Os folhetos posterior e septal da válvula tricúspide são deslocados apicalmente no ventrículo direito, resultando na sua atrialização. A doença valvular reumática é a causa mais comum de regurgitação tricúspide pura devido à lesão dos folhetos tricúspides. As válvulas sofrem espessamento fibroso sem fusão comissural, cordas fundidas ou depósitos calcários. Síndrome carcinoide: Pode ocorrer regurgitação tricúspide isolada. Os folhetos da válvula aderem à parede do ventrículo direito devido às placas fibrosas nos folhetos da válvula e no endocárdio. Assim, as cúspides tricúspides não se coaptam adequadamente durante a sístole, causando regurgitação tricúspide. Degenerescência mixomatosa associada ao prolapso da válvula tricúspide, que ocorre em até 40% dos pacientes com prolapso da válvula mitral Doença do tecido conjuntivo, por exemplo, síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos: Observa-se regurgitação tricúspide pura. Pode dever-se a um anel tricúspide ligeiramente dilatado sem folhetos flácidos e a folhetos da válvula tricúspide flácidos. Endocardite marântica no lúpus eritematoso sistémico ou na artrite reumatóide Doença induzida por fármacos: Em alguns estudos, existe uma associação entre a regurgitação tricúspide e o uso combinado dos fármacos anorexígenos fenfluramina e fentermina. O agonista dopaminérgico pergolida pode induzir regurgitação tricúspide.
Epidemiologia A incidência de regurgitação tricúspide nos Estados Unidos é de 0,9%. Não se registam diferenças de género ou raça na incidência.
A regurgitação tricúspide apresenta-se em diferentes grupos etários, dependendo da sua etiologia. A anomalia de Ebstein pode ser diagnosticada à nascença e durante a primeira infância. A doença valvular reumática é a forma mais comum de regurgitação tricúspide em doentes com mais de 15 anos.
Fisiopatologia As anomalias estruturais primárias do aparelho valvular tricúspide ou as anomalias secundárias devidas a disfunção ou dilatação do miocárdio são responsáveis pela incompetência estrutural da válvula tricúspide. A regurgitação tricúspide é definida pelo refluxo de sangue do ventrículo direito para a aurícula direita durante a sístole. Nos casos ligeiros a moderados de regurgitação tricúspide, não se observam consequências hemodinâmicas importantes devido à natureza comparativamente complacente da aurícula direita. No entanto, em casos graves, desenvolve-se uma sobrecarga de volume do ventrículo direito que acaba por resultar em insuficiência cardíaca congestiva do lado direito, com edema periférico, ascite e congestão hepática.
A gravidade da regurgitação tricúspide aumenta durante a inspiração. O ventrículo direito alarga-se durante a inspiração, o que aumenta ainda mais o anel da válvula tricúspide, aumentando assim a área efectiva do orifício regurgitante.
História e exame físico
Sintomas Os doentes apresentam características clínicas de insuficiência cardíaca do lado direito. Estas podem ser hepatoesplenomegalia dolorosa, ascite e edema periférico. Em casos graves, notam-se pulsações no pescoço das veias jugulares distendidas e pulsáteis. Pode ser observada intolerância ao exercício físico. Podem ser observadas características clínicas da doença subjacente que causa a regurgitação tricúspide. Por exemplo, a hipertensão pulmonar pode causar sintomas como fraqueza, falta de ar e intolerância ao exercício ou os doentes com endocardite infecciosa, uma causa comum de regurgitação tricúspide, podem apresentar episódios febris.
Exame físico
A distensão venosa jugular com uma onda V proeminente reflecte a elevação da pressão na aurícula direita. O aumento do retorno venoso causa distensão venosa jugular, sendo mais proeminente com a inspiração (sinal de Kussmaul). O galope em S3 está associado a um ventrículo direito extremamente dilatado. Sopro pansistólico: É agudo e mais alto no quarto espaço intercostal na região paraesternal. A intensidade do sopro aumenta durante a inspiração, exercício, elevação das pernas (devido ao aumento do retorno venoso) e diminui na posição de pé e durante a manobra de Valsalva. Ascite; Caquexia e icterícia; Fibrilhação auricular; Edema periférico; Heave do ventrículo direito devido à dilatação do ventrículo direito e galope S4 que aumenta com a inspiração.
Avaliação e diagnóstico A principal modalidade utilizada para o diagnóstico e avaliação da regurgitação tricúspide é o ecodopplercardiograma. Ele é usado para contemplar com precisão o fluxo sanguíneo regurgitante e sua velocidade de fluxo e medir com precisão a pressão sistólica no ventrículo direito
Achados ecocardiográficos O movimento da válvula tricúspide pode ser normal ou anormal. As anormalidades valvares primárias características incluem anomalia de Ebstein, prolapso do folheto, folheto em flocos, endocardite, cardiopatia carcinoide e doença valvar reumática.
O átrio direito e o ventrículo direito dilatados na presença de regurgitação tricúspide moderada a grave
O anel tricúspide está frequentemente dilatado.
O movimento paradoxal do septo interventricular que reflecte o aumento do volume no ventrículo direito (sobrecarga diastólica)
A função do ventrículo direito (VD) que pode ser hiperdinâmica, normal ou reduzida, reflectindo assim a causa subjacente à regurgitação tricúspide e o grau de compensação do VD.
Outras anormalidades podem ser observadas quando a regurgitação tricúspide é devida à hipertensão pulmonar secundária a uma anormalidade cardíaca do lado esquerdo.
A velocidade de pico do fluxo regurgitante através da válvula tricúspide é medida, o que ajuda a estimar a pressão sistólica do ventrículo direito e da artéria pulmonar. A equação de Bernoulli modificada é utilizada para a converter num gradiente de pressão, após o que o gradiente é adicionado a uma estimativa da pressão na aurícula direita. Assim, a extensão da hipertensão pulmonar pode ser estimada.Ha JW, Chung N, Jang Y, Rim SJ. Tricuspid stenosis and regurgitation: Doppler and color flow echocardiography and cardiac catheterization findings. Clin Cardiol. 2000 Jan;23(1):51-2.Shah PM, Raney AA. Tricuspid valve disease. Curr Probl Cardiol. 2008 Feb;33(2):47-84.
Exames adicionais Radiografia de tórax: São observados os seguintes achados:
Cardiomegalia acentuada: na regurgitação tricúspide grave Derrames pleurais e ascite com elevação do diafragma Hipertensão arterial e venosa pulmonar comum
Exames laboratoriais: Testes de função hepática anormais, pode ser observada hiperbilirrubinemia secundária a congestão hepática.
Electrocardiografia(ECG): Ondas ST e T inespecíficas nas derivações precordiais direitas, reflectindo disfunção do ventrículo direito. Se a hipertensão pulmonar causar regurgitação tricúspide, o ECG pode mostrar um desvio do eixo direito indicando hipertrofia do VD e ondas R altas em V1 a V2. Na hipertensão pulmonar grave, a hipertrofia atrial direita e o "P-pulmonale" também podem estar presentes.
Cateterismo cardíaco: Observam-se pressões diastólicas finais elevadas na aurícula direita e no ventrículo direito.
Tratamento A preferência de tratamento depende da gravidade da regurgitação tricúspide, da etiologia e da presença e extensão de anomalias associadas, incluindo hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e outras doenças valvulares.
O tratamento da regurgitação tricúspide grave inclui terapia médica, aconselhamento em relação à gravidez e à actividade física, consideração de cirurgia da válvula tricúspide e avaliação e tratamento da causa subjacente.
Tratamento médico