A marcha parkinsoniana (ou marcha festinante, com origem do latim festinare [apressar-se]) é o tipo de marcha apresentado, principalmente, por pacientes com doença de Parkinson (DP), mas pode aparecer também em outras doenças neurológicas. Em geral, é descrito por pessoas com Parkinson como uma sensação de estar preso no lugar, ao iniciar um passo ou virar, fator que pode contribuir para aumentar o risco de queda. Esse distúrbio é causado por uma deficiência de dopamina no circuito dos gânglios da base, causando déficits motores. A marcha é uma das características motoras mais afetadas neste distúrbio, embora os sintomas da doença de Parkinson sejam variados
uma lentidão geral dos movimentos ( hipocinesia ), ou a perda total dos movimentos ( acinesia ) em casos extremos. Pacientes com DP apresentam redução no comprimento da passada, na velocidade de caminhar durante a deambulação livre e na taxa de cadência, enquanto a duração do apoio duplo é aumentada. O paciente tem dificuldade para iniciar a caminhada, mas também tem dificuldade para parar depois de começar. Isto ocorre devido à hipertonicidade muscular.
Características anormais da marcha miniaturadaimagem| Paciente com doença de Parkinson mostrando uma postura de caminhada flexionada retratada em 1892, da Nouvelle Iconographie de la Salpètrière, vol. 5 Pacientes com DP apresentam características de marcha que são extremamente diferentes da marcha normal. Embora a lista de características anormais da marcha apresentada abaixo seja a mais discutida, ela certamente não é exaustiva.
Características do calcanhar aos dedos do pé Na marcha normal, o calcanhar toca o chão antes dos dedos (também chamado de marcha calcanhar-dedo), enquanto que na marcha parkinsoniana, o movimento é caracterizado pelo apoio do pé plano (quando todo o pé é colocado no chão ao mesmo tempo ou menos frequentemente e nos estágios mais avançados da doença, pela marcha calcanhar-dedo (quando os dedos tocam o chão antes do calcanhar).2] Além disso, os pacientes com DP podem apresentar redução na elevação do pé durante a fase de balanço da marcha, o que causa menor espaço entre os dedos e o chão.
Na marcha normal, o calcanhar toca o chão antes dos dedos (também chamado de marcha calcanhar-dedo), enquanto que na marcha parkinsoniana, o movimento é caracterizado pelo apoio do pé plano (quando todo o pé é colocado no chão ao mesmo tempo) 1] ou menos frequentemente e nos estágios mais avançados da doença, pela marcha calcanhar-dedo (quando os dedos tocam o chão antes do calcanhar).2] Além disso, os pacientes com DP podem apresentar redução na elevação do pé durante a fase de balanço da marcha, o que causa menor espaço entre os dedos e o chão.
Força de reação vertical do solo Na marcha normal, o gráfico da força de reação vertical do solo (FRS) tem dois picos: um quando o pé atinge o chão e o segundo pico é causado pela força de impulso do solo. A forma do sinal GRF vertical é alterado na DP. Nos estágios iniciais da doença de Parkinson, são encontradas forças reduzidas (ou alturas máximas) para o contato do calcanhar e a fase de impulsão, assemelhando-se às de indivíduos idosos. Nos estágios mais avançados do distúrbio, em que a marcha é caracterizada por pequenos passos arrastados, os pacientes com DP apresentam apenas um pico estreito no sinal GRF vertical.
Quedas e congelamento da marcha Quedas e congelamento da marcha são dois fenômenos episódicos comuns na marcha parkinsoniana. Estudos sugerem que quedas e congelamento da marcha na DP estejam interligados por vários motivos, e o fator mais importante: ambos os sintomas são comuns nos estágios avançados da doença e são menos comuns nos estágios iniciais, com o congelamento da marcha levando a quedas em. Ambos os sintomas, normalmente, respondem mal e às vezes paradoxalmente ao tratamento com medicamentos dopaminérgicos, talvez apontando para uma fisiopatologia subjacente comum. É possível demonstrar uma resposta medicamentosa dopaminérgica pobre e paradoxal por meio de um paradigma de desafio no qual a marcha é avaliada depois da retirada da medicação e no estado de medicação ON completo.
Congelamento da marcha: O congelamento da marcha (FOG) é normalmente um episódio passageiro – com duração inferior a um minuto, no qual a marcha é interrompida e o paciente queixa-se de que seus pés estão colados ao chão. Quando o bloqueio é superado, a caminhada pode ser realizada de forma relativamente tranquila. A fisiopatologia do fenômeno é pouco compreendida, mas provavelmente se estende por uma rede funcional-anatômica disseminada. Os tratamentos atuais para FOG oferecem apenas benefícios limitados, mas diversas abordagens estão sendo ativamente exploradas, e está sendo pensado como as futuras estratégias de pesquisa serão melhor coordenadas.
A forma mais comum de FOG é a "hesitação ao começar" (que acontece quando o paciente quer iniciar uma caminhada), seguida com frequência pela "hesitação ao virar" O FOG pode se dar também em locais estreitos ou apertados, como ao passar por uma porta, ao ajustar os passos ao chegar a um destino e em momentos estressantes, como quando o telefone ou a campainha tocam ou quando a porta do elevador se abre. O FOG, com a progressão da doença, pode aparecer espontaneamente, mesmo em um espaço de pista aberto. As intervenções psicológicas podem ajudar a reduzir o efeito negativo de fatores psicossociais, como ansiedade ou depressão, que podem agravar o congelamento da marcha ou o tremor em pacientes com Parkinson. Todo paciente pode se beneficiar das intervenções psicológica, não apenas para reduzir os sintomas de fatores como a ansiedade, a depressão, a dor e a insônia, mas também para reduzir o efeito de fatores psicossociais no agravamento dos sintomas motores e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com a doença de Parkinson.
Quedas: Quedas, como a FOG, são raras nos estágios iniciais da doença de Parkinson e tornam-se mais frequentes ao passo que a doença progride. As quedas ocorrem principalmente devido a mudanças bruscas de postura, em especial movimentos de rotação do tronco ou tentativas de realizar mais de uma atividade ao mesmo tempo, além de caminhar ou se equilibrar. Quedas também são comuns durante transferências de posição, como ao levantar de uma cadeira ou cama. Os pacientes com DP caem principalmente para a frente (45% de todas as quedas) e cerca de 20% caem lateralmente. As quedas que acontecem, normalmente, muito cedo no curso da doença podem significar que outro diagnóstico (como paralisia supranuclear progressiva) deve ser considerado.
Balanço postural A instabilidade postural na posição ereta é comum na DP em estágio terminal e causa comprometimento na capacidade de manter o equilíbrio nas tarefas cotidianas, como caminhar, virar e levantar-se da posição sentada . A incapacidade de equilibrar adequadamente o centro de massa do corpo sobre a base de suporte, combinada com a inflexibilidade nos movimentos do corpo (pelo aumento da rigidez), faz com que pacientes com DP em estágios avançados sofram quedas. Enquanto a oscilação postural na posição normal, com frequência, aumenta em pacientes com distúrbios de equilíbrio causados por acidente vascular cerebral, traumatismo craniano e ataxia cerebelar, ela geralmente é reduzida em pacientes com DP. Isso acontece porque na DP o problema parece ser a falta de flexibilidade na mudança de respostas posturais. Essa inflexibilidade aumenta o risco de queda nesses pacientes.
Estudos eletromiográficos Estudos eletromiográficos (EMG) dos músculos das pernas em pacientes com DP apresentaram uma diminuição extrema na ativação do músculo tibial anterior na fase inicial de apoio e nas fases inicial e final do balanço, e uma redução na explosão do músculo tríceps sural no impulso. Os músculos quadríceps e isquiotibiais, em contraste, apresentam ativação prolongada na fase de apoio da marcha. Isso faz com que os pacientes com DP apresentem maior rigidez passiva nas articulações do tornozelo, mostram maior atividade EMG de fundo e mais contração dos músculos das pernas na postura. Articulações mais rígidas causam uma oscilação postural anormal em pacientes com DP.
Estratégias de melhoria da marcha direita|miniaturadaimagem| L-dopa (ativa o receptor D1 ) é o medicamento mais utilizado no tratamento de Parkinson O tratamento mais amplamente utilizada é a L-dopa em várias formas. A L-dopa é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica como um pró-fármaco e é descarboxilada no cérebro para o neurotransmissor dopamina pela enzima L-aminoácido aromático descarboxilase. Com isso, a L-DOPA é capaz de repor parte da deficiência de dopamina observada nos pacientes com a DP. Devido à inibição por feedback, a L-dopa resulta em uma redução na formação endógena de L-dopa e, se torna contraproducente.
Efeito nos parâmetros da marcha: O comprimento da passada e os parâmetros cinemáticos (velocidade de balanço, velocidade de pico) referentes à energia são sensíveis à Dopa. Os parâmetros temporais (duração da passada e do balanço, variabilidade da duração da passada), relacionados ao ritmo, são resistentes à Dopa.
Efeito em quedas e congelamento da marcha: O tratamento com levodopa diminui a frequência e o tipo acinético de FOG, com tendência a episódios de FOG mais curtos. Os resultados indicam que isso acontece porque a L-dopa aumenta o limiar para a ocorrência de FOG, mas a fisiopatologia fundamental para FOG não mudou. Estudos mostram também que outros agonistas da dopamina, como ropinirol, pramipexol e pergolida, com uma forte afinidade pelos receptores D2 (ao contrário da L-dopa, que tem uma forte afinidade pelos receptores D1 ), aumentam a frequência de FOGs.
Efeitos na oscilação postural a doença de Parkinson apresenta oscilação anormal na postura e o tratamento com levodopa contribui para anormalidades da oscilação postural. Durante o movimento, foi notado que os distúrbios posturais autonômicos iniciais são corrigidos apenas parcialmente, enquanto as correções posturais que ocorrem posteriormente não são afetadas pela dopamina. Esses resultados indicam que lesões não dopaminérgicas desempenham um papel no desequilíbrio na postura em pacientes com DP. direita|miniaturadaimagem| Metrônomo é usado para fornecer sinais auditivos rítmicos para pacientes com doença de Parkinson direita|miniaturadaimagem| Som do metrônomo usado como pistas auditivas
Estímulos auditivos e visuais A disfunção dos gânglios da base na DP faz com que eles parem de atuar como um sinal interno para a marcha em pacientes com Parkinson. No entanto, diversos sinais sensoriais externos, como estímulos auditivos e visuais, foram desenvolvidos para contornar as funções de sinalização dos gânglios da base.
Estímulos visuais: Os estímulos visuais são normalmente linhas transversais ou barras no chão (marcadores de chão). Foi mostrado que tais estímulos contribuem para melhorar o comprimento e a velocidade da passada na marcha em pacientes com DP, substituindo o feedback cinestésico pelo feedback visual para regular a amplitude do movimento. Além disso, foi demonstrado que a iniciação da marcha é significativamente melhorada em pacientes com DP em comparação com os estímulos auditivos. Foi relatado que os estímulos visuais administrados por "bengalas laser" melhoram o início da marcha. Óculos de realidade virtual também foram desenvolvidos recentemente para auxiliar na caminhada de pacientes com DP.