Hernia este protruzia unui organ sau a unui țesut printr-un punct de slăbiciune ori printr-un orificiu al peretelui cavității care îl conține în mod normal. Termenul se aplică cel mai adesea herniilor peretelui abdominal, în care peritoneul, țesutul adipos sau o ansă intestinală ies printr-un defect al peretelui abdominal. Herniile pot fi congenitale sau dobândite și pot apărea și prin diafragmă, în regiunea hiatală sau în alte structuri anatomice.
O hernie nu este echivalentă cu hernia de disc, în care materialul unui disc intervertebral se deplasează și poate comprima rădăcini nervoase sau măduva spinării. Cele două afecțiuni au mecanisme, simptome și specialități medicale diferite.
Mecanism de formare Peretele abdominal este alcătuit din mușchi, aponevroze și fascii care mențin viscerele în cavitatea abdominală. O hernie se poate forma atunci când un punct congenital mai slab sau un defect dobândit al acestor structuri este supus presiunii intraabdominale. Odată formată, hernia se poate mări progresiv prin acțiunea presiunii și a tracțiunii exercitate asupra marginilor defectului.
Sacul herniar este, de obicei, o prelungire a peritoneului. Conținutul său poate fi reprezentat de țesut adipos, epiploon, intestin subțire sau gros și, mai rar, de alte organe. O hernie poate fi reductibilă atunci când conținutul revine în cavitatea abdominală spontan sau prin manevră blândă, ori ireductibilă atunci când acesta rămâne blocat în sac.
Factori de risc Predispoziția genetică și particularitățile țesutului conjunctiv contribuie la apariția multor hernii inghinale. Au fost descrise asocieri cu modificări ale metabolismului colagenului și cu agregarea familială.
Factorii care pot favoriza apariția sau progresia unei hernii abdominale includ: obezitatea, sarcina și ascita; tusea cronică, inclusiv cea asociată fumatului sau BPOC; constipația cronică și efortul repetat la defecație sau micțiune; activitățile cu creșteri repetate ale presiunii intraabdominale; intervențiile chirurgicale abdominale anterioare; vârsta înaintată și bolile țesutului conjunctiv, cum sunt sindroamele Ehlers-Danlos sau Marfan.
Efortul fizic izolat nu explică, de unul singur, toate herniile; rolul său este influențat de existența unei predispoziții anatomice sau tisulare.
Epidemiologie Herniile inghinale sunt cele mai frecvente hernii ale regiunii inghinale. Se estimează că aproximativ 27% dintre bărbați și 3% dintre femei dezvoltă o hernie inghinală de-a lungul vieții. Datele Global Burden of Disease au estimat peste 32 de milioane de cazuri prevalente de hernii inghinale, femurale și abdominale la nivel mondial în 2019.
Clasificare Hernii inghinale miniatura|right|280px|Reprezentare schematică a unei hernii inghinale indirecte Hernia inghinală este cel mai frecvent tip de hernie a peretelui abdominal. Se manifestă prin protruzia conținutului abdominal prin canalul inghinal și este mai frecventă la bărbați. Herniile inghinale sunt de două tipuri principale: indirectă sau laterală - sacul pătrunde prin orificiul inghinal profund, lateral de vasele epigastrice inferioare; poate urma canalul inghinal spre scrot la bărbat sau spre labia mare la femeie; directă sau medială - conținutul herniar proemină printr-o zonă slăbită a peretelui posterior al canalului inghinal, medial de vasele epigastrice inferioare.
La copii, hernia inghinală este de regulă congenitală, fiind legată de persistența canalului peritoneo-vaginal. Reparația este realizată în servicii de chirurgie pediatrică și, în mod obișnuit, nu necesită plasă de întărire a peretelui abdominal.
miniatura|left|260px|Aspect anterior al unei hernii inghinale drepte
Hernii femurale Hernia femurală apare sub ligamentul inghinal, prin canalul femural, și poate produce un nodul la rădăcina coapsei. Este mult mai rară decât hernia inghinală, dar apare mai frecvent la femei și are un risc mai mare de încarcerare sau strangulare; de aceea, evaluarea chirurgicală este deosebit de importantă.
Hernii ventrale Herniile ventrale sunt localizate pe peretele anterior al abdomenului. Cele mai frecvente forme sunt: hernie ombilicală - prin zona ombilicului; la copii se poate închide spontan, în timp ce la adulți este mai frecvent dobândită; hernie epigastrică - prin linia albă, între ombilic și stern; reprezintă o mică parte dintre herniile abdominale și poate conține inițial țesut adipos preperitoneal; hernie incizională - printr-o cicatrice postoperatorie, ca urmare a vindecării incomplete sau a slăbirii peretelui abdominal; hernie spigeliană - prin fascia semilunară a peretelui abdominal lateral; hernie parastomală - în vecinătatea unei stome digestive sau urinare.
Hernii hiatale și diafragmatice miniatura|right|260px|Reprezentare schematică a unei hernii hiatale Hernia hiatală apare când o parte a stomacului trece prin hiatusul esofagian al diafragmei spre torace. Forma glisantă, în care joncțiunea gastroesofagiană migrează deasupra diafragmei, este cea mai frecventă. În hernia paraesofagiană, joncțiunea poate rămâne în poziție, iar o parte a stomacului urcă pe lângă esofag.
Hernia diafragmatică este protruzia organelor abdominale printr-un defect al diafragmei. Poate fi congenitală, situație în care dezvoltarea plămânilor poate fi afectată, sau dobândită după traumatisme toraco-abdominale. Hernia diafragmatică congenitală necesită îngrijire neonatală specializată și tratament chirurgical după stabilizarea copilului.
Hernia de disc Hernia de disc se referă la deplasarea nucleului pulpos ori a altor componente ale discului intervertebral prin inelul fibros. Poate fi cervicală, toracală sau lombară și produce simptome atunci când comprimă o rădăcină nervoasă sau măduva spinării. Ea este tratată ca subiect separat în articolul Hernie de disc.
Manifestări clinice Herniile peretelui abdominal se pot manifesta printr-o umflătură care devine mai evidentă la statul în picioare, tuse, strănut, aplecare sau efort. Umflătura se poate reduce în clinostatism ori la presiune blândă. Durerea poate lipsi la început sau poate fi percepută ca presiune, arsură, jenă ori senzație de greutate în zona afectată.
Hernia hiatală poate să fie asimptomatică. Când produce simptome, acestea sunt frecvent legate de refluxul gastroesofagian: pirozis, regurgitație acidă, gust acru, eructații, disconfort epigastric sau disfagie.
Complicații și semne de alarmă O hernie încarcerată este ireductibilă deoarece conținutul rămâne blocat în sac. Dacă aprovizionarea cu sânge a țesutului herniat este afectată, apare strangularea, care poate duce la ischemie, necroză, perforație și peritonită.
Semnele care impun evaluare medicală de urgență includ: durere bruscă, intensă sau în creștere la nivelul herniei; hernie devenită ireductibilă; roșeață, violaceu sau sensibilitate accentuată a pielii de deasupra umflăturii; greață, vărsături, balonare marcată ori oprirea eliminării gazelor și scaunului; febră sau stare generală alterată.
În herniile hiatale paraesofagiene, durerea toracică sau epigastrică severă, vărsăturile persistente și semnele de obstrucție pot semnala o complicație care necesită evaluare urgentă.
Diagnostic Examen clinic Diagnosticul herniilor inghinale și al multor hernii ale peretelui abdominal este în principal clinic. Medicul inspectează și palpează zona în poziție ortostatică și culcată și poate solicita tusea sau încordarea abdomenului pentru a evidenția protruzia. Se examinează de regulă și regiunea contralaterală.
Investigații imagistice Ecografia este utilă pentru hernii greu de palpat, pentru diferențierea dintre hernia inghinală și femurală și pentru evaluarea altor cauze de masă sau durere inghinală. Tomografia computerizată este utilă mai ales în herniile complicate, incizionale, interne sau diafragmatice, deoarece poate arăta sediul, conținutul sacului și eventualele semne de ocluzie ori ischemie.
Pentru hernia hiatală se pot utiliza endoscopia digestivă superioară, tranzitul baritat, manometria esofagiană și pH-metria, în funcție de simptome și de întrebarea clinică.
Tratament Tratamentul se stabilește în funcție de tipul herniei, simptome, reductibilitate, risc de complicații și starea generală a persoanei. O hernie strangulată sau cu ocluzie intestinală este o urgență chirurgicală.
Monitorizare și măsuri conservatoare Pentru unii bărbați cu hernie inghinală minim simptomatică poate fi aleasă monitorizarea atentă, cu informare despre semnele de alarmă și reevaluare dacă apar dureri sau modificări ale herniei. Această conduită nu este identică pentru toate tipurile de hernie; herniile femurale au, de exemplu, un risc mai mare de complicații.
Brâurile și centurile herniare nu repară defectul anatomic și nu înlocuiesc evaluarea de chirurgie. Pot fi luate în discuție numai în situații selectate, de regulă când intervenția nu este posibilă sau trebuie amânată.
În hernia hiatală tratamentul inițial vizează controlul refluxului prin scăderea ponderală, evitarea meselor mari sau târzii, ridicarea capului patului și, la indicația medicului, medicamente care reduc aciditatea gastrică. Simptomele persistente, herniile paraesofagiene simptomatice sau complicațiile pot necesita intervenție chirurgicală.
Tratament chirurgical Reparația chirurgicală a herniilor abdominale presupune reducerea conținutului herniar și închiderea ori întărirea defectului peretelui. Abordul poate fi deschis sau laparoscopic; în anumite centre sunt utilizate și tehnici asistate robotic. Alegerea depinde de localizare, dimensiune, recidivă, intervenții anterioare și experiența echipei chirurgicale.
În reparațiile pentru adulți se poate utiliza o plasă sintetică pentru întărirea peretelui abdominal. Tehnica Lichtenstein este o metodă deschisă frecvent folosită în hernia inghinală, iar abordurile laparoscopice includ TEP (total extraperitoneal) și TAPP (transabdominal preperitoneal). Reparația laparoscopică poate permite recuperare rapidă și, în anumite situații, evaluarea ambelor regiuni inghinale, dar necesită anestezie generală și experiență specifică.
Recuperare și recidivă După intervenția necomplicată, mobilizarea precoce este încurajată de obicei, iar durata spitalizării poate fi scurtă. Revenirea la activități se face treptat, conform recomandărilor echipei chirurgicale și particularităților operației. Complicațiile posibile includ seromul, hematomul, infecția plăgii, retenția urinară, durerea cronică și recidiva.
Prevenție Nu toate herniile pot fi prevenite, mai ales cele congenitale sau cele determinate de o predispoziție genetică. Reducerea factorilor modificabili poate limita riscul unor hernii dobândite și al recidivei: menținerea unei greutăți corporale adecvate; alimentație bogată în fibre și tratarea constipației; tratarea tusei cronice și renunțarea la fumat; ridicarea corectă a greutăților și evitarea eforturilor excesive; respectarea recomandărilor după intervenții abdominale.
Istoric Descrieri ale herniilor apar în texte medicale vechi, inclusiv în Papirusul Ebers, datat în mileniul al II-lea î.Hr. Dezvoltarea chirurgiei moderne, a anesteziei, a antisepsiei și ulterior a tehnicilor cu plasă și laparoscopie a schimbat semnificativ tratamentul herniilor de perete abdominal.
Note
Bibliografie
Vezi și Hernie inghinală Hernie femurală Hernie ombilicală Hernie de disc Boala de reflux gastroesofagian Ocluzie intestinală Laparoscopie
Legături externe Hernia, MedlinePlus (în engleză) Hernia inghinală, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (în engleză)
Categorie:Chirurgie generală Categorie:Boli ale sistemului digestiv Categorie:Anatomie