Vaginita atrofică este un termen mai vechi pentru modificările genitale și urinare cauzate de scăderea nivelului de estrogen, în special după menopauză. În literatura recentă, termenul preferat este sindrom genito-urinar al menopauzei (GSM), deoarece afecțiunea poate implica vaginul, vulva, uretra și vezica urinară, nu doar vaginul.
Simptomele pot include uscăciune vaginală, senzație de arsură sau iritație, durere la contact sexual, reducerea lubrifierii, prurit, precum și simptome urinare, cum ar fi imperiozitate micțională, frecvență urinară crescută, disurie și infecții urinare recurente. Simptomele tind să persiste și adesea progresează în absența tratamentului.
Cea mai frecventă cauză este scăderea estrogenului după menopauză, dar simptome similare pot apărea și în alte stări de hipoestrogenism, inclusiv în timpul alăptării, după tratamente antiestrogenice sau după ooforectomie bilaterală. Fumatul este asociat cu un risc mai mare, deoarece favorizează starea de hipoestrogenism și compromite vascularizația țesuturilor urogenitale.
Diagnosticul este în general clinic și se bazează pe simptome, contextul hormonal și examenul local. Examenul poate evidenția mucoasă vaginală palidă, subțire, uscată și fragilă, cu elasticitate redusă, iar pH-ul vaginal este de obicei crescut.
Tratamentul poate include lubrifianți și hidratante vaginale pentru ameliorarea simptomelor, dar acestea nu inversează modificările trofice de fond. Tratamentul de elecție pentru simptomele moderate sau severe este, de regulă, estrogenul vaginal local, iar în unele situații pot fi utilizate și alte terapii hormonale sau nonhormonale, în funcție de profilul clinic al pacientei.
Factori de risc Principalul factor de risc pentru vaginita atrofică, denumită tot mai frecvent sindrom genito-urinar al menopauzei, este orice stare asociată cu scăderea nivelului de estrogen. Riscul crește în special după menopauză, dar poate fi crescut și în alte situații de hipoestrogenism.
Printre factorii de risc și contextele asociate se numără: bilaterală sau alte cauze de menopauză chirurgicală. și alte forme de insuficiență ovariană prematură. Insuficiența ovariană indusă de chimioterapie, radioterapie sau, mai rar, de cu afectare ovariană. Tulburările hipotalamo-hipofizare sau alte stări de , care reduc stimularea estrogenică. Utilizarea de medicamente sau terapii care suprimă funcția ovariană, inclusiv inhibitorii de aromatază, unii modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici și agoniștii/antagoniștii GnRH. Alăptarea postpartum, care se asociază cu un hipoestrogenism temporar. Supraviețuitoarele cancerului mamar, în special după chimioterapie sau tratament endocrin adjuvant. Fumatul, care este asociat cu scăderea fluxului sanguin local și cu efecte antiestrogenice.
Unele surse clinice menționează și lipsa activității sexuale sau absența nașterilor vaginale ca factori asociați cu simptome mai frecvente de atrofie vaginală, probabil prin reducerea fluxului sanguin local și a menținerii elasticității tisulare.
Cauze Vaginita atrofică, inclusă în prezent de obicei în sindrom genito-urinar al menopauzei, este cauzată de scăderea stimulării estrogenice asupra țesuturilor vulvovaginale și urinare inferioare. Scăderea estrogenului determină subțierea epiteliului vaginal, reducerea elasticității, diminuarea secrețiilor și fragilizarea mucoasei.
În condiții normale, estrogenul favorizează maturarea epiteliului vaginal și menține conținutul de glicogen al celulelor epiteliale. Glicogenul eliberat din celulele exfoliate susține proliferarea lactobacililor, care contribuie la producerea acidului lactic și la menținerea unui pH vaginal acid. Când nivelul estrogenului scade, cantitatea de glicogen și numărul de lactobacili se reduc, pH-ul vaginal crește și mediul devine mai favorabil iritației și infecțiilor vaginale sau urinare recurente.
Cea mai frecventă cauză a acestei stări este menopauza fiziologică. Totuși, simptome similare pot apărea și în alte stări de hipoestrogenism, precum alăptarea, ooforectomiea bilaterală, insuficiența ovariană primară, tratamentele oncologice care afectează funcția ovariană și utilizarea unor medicamente antiestrogenice.
Persoanele cu antecedente de cancer mamar au un risc mai mare de a dezvolta simptome genito-urinare de tip atrofic, în special după chimioterapie sau în cursul tratamentului endocrin cu inhibitori de aromatază ori al altor terapii antiestrogenice.
Semne și simptome După menopauză, scăderea nivelului de estrogen determină subțierea, uscarea și fragilizarea epiteliului vaginal, precum și reducerea elasticității și a lubrifierii. Primele simptome observate sunt adesea reducerea lubrifierii și uscăciunea vaginală, dar tabloul clinic poate include și manifestări genitale, sexuale și urinare.
Simptomele genitale și sexuale pot include: uscăciune vulvovaginală; senzație de arsură, iritație sau prurit; reducerea lubrifierii vaginale; durere la contact sexual, uneori cu fisuri, spotting sau sângerare după contact sexual; secreție vaginală redusă sau, uneori, secreție subțire, apoasă ori gălbuie.
Simptomele urinare pot include: disurie; imperiozitate micțională; creșterea frecvenței urinare; incontinență urinară; hematurie; susceptibilitate crescută la infecții ale tractului urinar recurente.
Simptomele pot varia de la ușoare la severe și tind să persiste sau să progreseze în absența tratamentului. Uscăciunea vaginală și dispareunia sunt printre cele mai frecvente și mai supărătoare manifestări.
Diagnostic Diagnosticul vaginitei atrofice, denumită în prezent mai frecvent sindrom genito-urinar al menopauzei, este în principal clinic și se bazează pe anamneză, pe contextul de hipoestrogenism și pe examenul ginecologic. Simptomele sunt uneori subraportate, iar suprapunerea cu alte afecțiuni ginecologice sau urinare poate întârzia diagnosticul.
Diagnostic diferențial Diagnosticul diferențial include vaginoză bacteriană, , candidoză, infecțiile de tract urinar, iritația sau dermatita de contact și afecțiunile dermatologice vulvare, precum . Prezența altui diagnostic nu exclude neapărat coexistența sindromului genito-urinar al menopauzei, iar infecțiile recurente pot fi favorizate de atrofia persistentă.
Examen clinic Examenul clinic poate evidenția mucoasă vaginală palidă, subțire, uscată și fragilă, cu reducerea elasticității și a pliurilor vaginale. Pot fi observate și eritem, peteșii, fisuri, secreții reduse și sângerare ușoară la atingere sau la contact sexual. Modificările pot afecta și vulva, uretra și meatul uretral, nu doar vaginul.
Examen de laborator Testele de laborator nu sunt, de obicei, necesare pentru stabilirea diagnosticului, dar pot fi utile pentru excluderea altor afecțiuni, de exemplu prin analiza urinei, urocultură, testare pentru infecții cu transmitere sexuală sau teste pentru agenți vaginali infecțioși. pH-ul vaginal este în mod tipic crescut, de obicei peste 5, în absența unei infecții active sau a unei secreții anormale importante. Determinarea estradiolului seric nu este considerată utilă de rutină pentru diagnostic, deoarece testele disponibile nu au sensibilitate suficientă pentru această indicație.
Testul Babeș-Papanicolau nu este un test pentru diagnosticarea vaginitei atrofice, deși poate fi efectuat pentru screeningul colului uterin sau pentru excluderea altor patologii după contextul clinic.
Indicele de maturare vaginală (VMI) și alte instrumente, precum , pot obiectiva atrofia prin evaluarea tipurilor celulare, a pH-ului, a elasticității și a secrețiilor vaginale. Totuși, în practica clinică de rutină, nici VMI, nici măsurarea pH-ului nu sunt indispensabile pentru diagnostic, iar VMI este utilizat mai ales în cercetare.
Tratament Simptomele sindromului genito-urinar al menopauzei tind să persiste sau să progreseze în absența tratamentului. Alegerea tratamentului depinde de severitatea simptomelor, de preferințele pacientei, de prezența simptomelor vasomotorii și de contraindicațiile pentru terapiile hormonale.
Pentru simptome ușoare, tratamentul inițial constă de obicei în măsuri nonhormonale, în special lubrifianți utilizați la contact sexual și hidratante vaginale folosite regulat. Evitarea săpunurilor și a altor iritanți locali poate ajuta la reducerea disconfortului.
Pentru simptome moderate sau severe, tratamentul cu estrogen vaginal în doze mici este considerat una dintre cele mai eficiente opțiuni și ameliorează uscăciunea, dispareunia și alte simptome vulvovaginale. Estrogenul vaginal poate fi administrat sub formă de cremă, comprimate, ovule, inserte sau inel vaginal, iar absorbția sistemică este în general redusă la doze mici.
La pacientele care au și simptome vasomotorii ale menopauzei, terapia hormonală sistemică poate ameliora și simptomele genito-urinare, dar nu este folosită de regulă exclusiv pentru GSM izolat.
Alte opțiuni pentru formele moderate sau severe includ prasterona vaginală și ospemifenul oral. Dovezile sintetizate recent sugerează că estrogenul vaginal, prasterona vaginală, ospemifenul și hidratantele vaginale pot ameliora unele simptome pe termen scurt, deși datele comparative și de siguranță pe termen lung rămân limitate.
La persoanele cu antecedente de cancer mamar sau de altă neoplazie hormonosensibilă, alegerea tratamentului necesită o abordare individualizată și discutarea atentă a riscurilor și beneficiilor, mai ales pentru terapiile hormonale.
Dilatoarele vaginale și fizioterapia planșeului pelvin pot fi utile în anumite cazuri, mai ales atunci când există durere la penetrare sau hipertonus muscular asociat. Utilizarea laserului vaginal a fost propusă ca tratament, dar dovezile actuale nu susțin încă folosirea sa de rutină în afara unor contexte atent selectate.
Epidemiologie Vaginita atrofică, inclusă în prezent în sindrom genito-urinar al menopauzei (GSM), este frecventă la femeile aflate în postmenopauză. Estimările prevalenței variază considerabil între studii, în funcție de definiția folosită și de populația investigată, dar în literatura recentă au fost raportate valori de aproximativ 27–84% pentru femeile aflate în postmenopauză. Alte recenzii raportează că aproximativ 40–54% dintre femeile aflate în postmenopauză au simptome supărătoare de GSM, iar unele lucrări descriu valori de 50–70% pentru simptome cel puțin într-o anumită măsură.
Prevalența simptomelor crește odată cu timpul scurs de la menopauză. O recenzie citată frecvent arată că simptomele GSM sunt raportate la aproximativ 65% dintre femei la un an după menopauză și la 84% la șase ani după menopauză.
Afecțiunea este considerată subdiagnosticată și subtratată. StatPearls menționează că aproximativ 70% dintre pacientele cu semne și simptome de GSM nu discută aceste probleme cu profesioniștii din sănătate, iar mai puțin de 25% dintre femeile afectate primesc îngrijirea adecvată. Motivele includ percepția că simptomele fac parte „normal” din îmbătrânire, lipsa de informare și reticența de a discuta simptomele genitale sau sexuale.
Terminologie Termenii atrofie vulvovaginală și vaginită atrofică au fost utilizați mult timp pentru a descrie modificările genitale asociate cu hipoestrogenismul postmenopauzal. În 2014, International Society for the Study of Women's Sexual Health și North American Menopause Society au recomandat termenul sindrom genito-urinar al menopauzei (GSM) ca denumire mai exactă și mai cuprinzătoare.
Termenul vaginită atrofică este considerat limitat, deoarece sugerează în mod eronat că inflamația sau infecția reprezintă elementul central al afecțiunii. În realitate, modificările sunt determinate în principal de scăderea estrogenului și a altor steroizi sexuali și afectează nu doar vaginul, ci și vulva, clitorisul, vestibulul, uretra și vezica urinară.