thumb|right thumb|right thumb|right Entorsa acută a gleznei este o afecțiune traumatică a gleznei produsă printr-o mișcare forțată peste limitele fiziologice ce determină leziuni variate ale capsulei articulare, ligamentelor ce stabilizează glezna, uneori și ale cartilajului articular al domului talar și tulburări vasomotorii reflexe: hiperemie, tumefacție, durere, hemohidartroză.

Patofiziologie Entorsa gleznei poate fi împărțită în:

entorsa capsulară anterioară: examinarea descoperă durere la extensia activă a gleznei sau la flexia ei pasivă maximă. Pentru restaurarea completă a funcției gleznei este nevoie de o reabilitare lungă. entorsa medială prin eversiune: este produsă prin rotația externă și abducția gleznei. Dacă traumatismul este mai puternic se ajunge la ruptura sindesmozei. Clinic se constată durere la palparea ligamentului tibio-fibular anterior și durere la palparea părții mediale a articulației gleznei. Este posibilă și producerea diastazisului sindesmozei gleznei. Pentru evidențierea diastazisului trebuie făcute radiografii în stress. Dacă ligamentul deltoid a fost rupt complet, el poate fi prins între talus și tibie, lărgind morteza și necesitând repararea chirurgicală. entorsa laterală prin inversiune: este tipul obișnuit de entorsă, cel mai frecvent. În timpul mersului, omul este predispus în special la inversiunea gleznei și mai puțin la eversiunea ei, datorită talusului care în mod normal este ușor adus, datorită slăbiciunii ligamentelor laterale comparativ cu cele mediale și datorită unei fascii plantare în general puternice care predispune la entorsa laterală prin inversiune. Aceste entorse apar de obicei în timpul mersului sau alergării pe un teren denivelat. Cele mai multe entorse laterale afectează ligamentul talo-fibular anterior. entorsa cu diastazis: reprezintă 1% din totalul entorselor de gleznă. Apare secundar unei rotații externe foarte mari sau unei hiperextensii a gleznei. Se asociază de obicei cu lezarea ligamentului deltoid. Pacienții au durere și tumefacție la nivelul ligamentelor deltoid și tibio-fibular anterior și, de asemeni, durere de gleznă la sprijin. Durerea apare sau se accentuează la rotația externă sau extensia gleznei.

Mecanismul traumatismului O anamneză atentă a mecanismului traumatismului poate ajuta mult la diagnosticarea rupturilor ligamentare severe.

În timpul inversiunii, când se produce frecvent și flexia gleznei, primul ligament traumatizat este ligamentul talo-fibular anterior, urmat de ligamentul calcaneo-fibular.

Ligamentul talo-fibular anterior leagă partea anterioară a fibulei de colul talusului. Distanța dintre centrul inserției fibulare a ligamentului și vârful maleolei fibulare este de 10 mm. Ligamentul talo-fibular anterior apare ca o îngroșare a capsulei articulare a gleznei. Ligamentul are o lungime de 20 mm, o lățime de 10 mm și o grosime de 2 mm. Fibrele sale sunt orientate 75 de grade spre podea, când glezna este în poziție neutră și iau o direcție verticală în timpul flexiei gleznei. O parte din fibrele sale se amestecă cu cele ale capsulei articulare, ceea ce explică și asocierea frecventă a rupturii ligamentului cu ruptura capsulei.

O inversiune totală a gleznei, în care talpa ajunge să fie paralelă cu planul sagital al tibiei și marginea laterală a piciorului ajunge pe sol, însoțită de un trosnet auzibil sau palpabil, indică ruperea atât a ligamentului talo-fibular anterior, cât și ruperea ligamentului calcaneo-fibular. Ligamentul talo-fibular posterior este rareori afectat (cu excepția luxației complete a gleznei).

Ligamentul calcaneo-fibular conectează vârful maleolei fibulare cu un tubercul mic de pe partea postero-laterală a calcaneului. El trece peste 2 articulații: fibulo-talară și talo-calcaneană. Inserția calcaneană a ligamentului calcaneo-fibular se face la 13 mm sub articulația subtalară. Ligamenul este în contact strâns cu teaca mușchilor peronieri. Fibrele sale trec peste capsulă articulație gleznei, fără să se amestece cu cele capsulare. Are lungimea de 20 mm, lățimea de 5 mm și grosimea de 3mm. Rolul său este în primul rând de stabilizare a articulației subtalare.

În aproximativ 58% din entorse, s-a constatat ruperea ambelor ligamente (talo-fibular anterior și calcaneo-fibular). Ruperea tuturor celor 3 ligamente ce alcătuiesc ligamentul colateral fibular al gleznei (talo-fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior) a fost întâlnită doar la 3% din entorsele gleznei.

Incidența Entorsa acută a gleznei este consultația cea mai frecventă în traumatologia curentă.

Frecvența: 1 caz la 10.000 locuitori, valoare subestimată având în vedere neprezentarea la medic în multe cazuri și automedicația.

Entorsa gleznei este cel mai frecvent traumatism în sport, reprezentând 40% din toate traumatismele sportive. În SUA se produc zilnic 23000 de entorse de gleznă.

Entorsa laterală de gleznă prin inversiune este forma cel mai frecvent întâlnită. Ea reprezintă 15% din totalul traumatismelor sportive.

În baschet, entorsele gleznei reprezintă 45% din totalul traumatismelor. În fotbal-31%. În volei-25%. Entorsele gleznei dau în 20-40% din cazuri sechele funcționale reziduale, entorse recidivante și instabilitate cronică de gleznă.

Clasificare Entorsa acută de gleznă: se împarte în funcție de severitatea leziunilor în 3 grade:

gradul I: ligamentul talo-fibular anterior este traumatizat minor. Nu există rupturi ale părților moi. Nu se constată laxitate ligamentară crescută la testele de stress.

gradul II: ligamentul talo-fibular anterior este rupt parțial. Se constată o laxitate crescută la testul sertarului anterior al gleznei.

gradul III: ligamentul talo-fibular anterior este rupt complet și este afectat întotdeauna și ligamentul calcaneo-fibular.

În afara rupturii ligamentelor talo-fibular anterior și calcaneo-fibular, în entorsa laterală prin inversiune pot apărea și alte traumatisme asociate:

rupturi sau subluxații ale tendoanelor peroniere. neurapraxia nervilor peronier superficial și/sau peronier profund. entorsa articulației subtalare (frecvență). fractura domului talar. fracturi osteocondrale. fracturi prin avulsie ale calcaneului sau talusului. traumatisme ale articulației calcaneo-cuboidiene. fracturi ale cuboidului. sinovită hipertrofică și împingement. distrofia simpatică reflexă.

Diagnostic pozitiv Se bazează pe:

I. Anamneză:

Entorsa acută se manifestă de obicei prin durere la nivelul ligamentelor traumatizate, tumefacție, chiar pierderea funcției.

Pacienții care au simțit un trosnet în timpul inversiunii, urmat de tumefacție rapidă și de incapacitatea de a merge trebuie să se aștepte la o entorsă severă.

Pacienții incapabili să se sprijine vor fi suspectați de o fractură sau de un traumatism al sindesmozei tibio-fibulare distale.

II. Examenul clinic:

Subiectiv: durere și impotență funcțională. Ele nu corespund întotdeauna severității entorsei. Ba chiar, după durerea inițială acută, comună tuturor entorselor, se observă în entorsele grave o sedare aproape totală timp de câteva ore, urmată de o durere permanentă puțin intensă (evoluția clasică în 3 timpi) și de o impotență funcțională moderată. Evocatoare pentru diagnostic este senzația de instabilitate nedureroasă la sprijin (semn rar întâlnit, din păcate).

Inspecția: în minutele care urmează traumatismului se formează un hematom voluminos subcutanat pre și submaleolar care este înglobat în orele următoare într-un edem întins al gleznei și piciorului. Doar edemul și întinderea echimozei au o oarecare corespondență cu gravitatea entorsei.

Palparea: sunt palpate toate structurile anatomice ce pot fi implicate într-o entorsă:

ligamentul deltoid ligamentul talo-fibular anterior ligamentul calcaneo-fibular ligamentul talo-fibular posterior fibula teaca peronierilor metatarsianul 5 maleola medială sindesmoza (dacă există sensibilitate la nivelul sindesmozei, va fi palpată și fibula proximală pentru descoperirea unei fracturi Maisoneuve).

Examinarea trebuie făcută bilateral, întâi pe partea sănătoasă. Astfel, avem un diagnostic mai ușor. Examinarea fiecărei structuri în parte dă o imagine asupra a ceea ce este traumatizat și ce nu.

În 1994, OTTAWA a emis criteriile clinice de diagnostic a unei entorse, criterii care permit evitarea indicării examenului radiologic:

1) palparea să nu găsească durere pe traiectele și inserțiile ligamentelor talo-fibular anterior, calcaneo-fibular și talo-fibular posterior.

2) palparea să nu găsească durere la nivelul următoarelor repere osoase: maleola fibulară și cei 6 cm distali ai marginii posterioare a fibulei, baza celui de-al 5-lea metatarsian, navicularul, talusul, maleola tibială și cei 6 cm distali ai marginii posterioare a tibiei.

3) pacientul să fie capabil să meargă cu încărcare mai mult de 4 pași.

Când diagnosticul unei entorse se limitează la criteriile clinice OTTAWA, trebuie reexaminat pacientul după câteva zile.

III. Examenul radiologic:

Glezna poate fi examinată radiologic cu ajutorul radiografiilor standard și, dacă este nevoie, și cu cel al radiografiilor dinamice.

Radiografiile standard sunt următoarele:

- radiografia antero-posterioară a gleznei cu rotația internă de 20 de grade:

Pe această incidentă pot fi observate eventualele fracturi asociate entorsei acute sau modificări artrozice în instabilitatea cronică a gleznei. De asemenea, permite vizualizarea interliniei articulare și mai ales a unghiului supero-lateral al domului talar care poate fi sediul unei fracturi osteocondrale (afectarea unghiului supero-medial este mai rară).

- radiografia laterală a gleznei:

Poate arăta o mica smulgere osoasă la nivelul colului talar, semn al unei entorse grave și interlinia articulară talo-naviculară, la nivelul căreia pot fi uneori prezente mici fracturi prin avulsie, traducând și ele gravitatea entorsei.

Examenul radiologic dinamic al gleznei:

Este indicat în entorsele grave care au indicație operatorie. Radiografiile sunt făcute întotdeauna comparativ cu partea contralaterală, de cele mai multe ori sub anestezie. Radiografiile dinamice sunt următoarele:

- radiografia antero-posterioară în stress a gleznei:

Glezna poate fi forțată în varus sau în valgus. Aceste radiografii dovedesc obiectiv distrugerile ligamentare. Trebuie făcute bilateral. Pe radiografia AP în stress a gleznei, măsurarea unui spațiu clar > 6 mm este un indiciu de ruptură a mortezei.

Tot pe aceasta radiografie se măsoară unghiul de înclinare talară. El este unghiul dintre tangentele la suprafețele articulare tibială și talară. În mod normal, unghiul de înclinare talară trebuie să fie < 10 grade. Vorbim de instabilitate atunci când înclinarea talară este cu 5 grade mai mare comparativ cu partea contralaterală, sănătoasă, sau când valoarea acestui unghi este > 10 grade.

O înclinare de 10-15 grade corespunde unei rupturi izolate a ligamentului talo-fibular anterior. O înclinare talară laterală de 20 de grade semnifică ruptura ligamentelor talo-fibular anterior și calcaneo-fibular. Un unghi > 30 de grade indică și ruptura ligamentului talo-fibular posterior.

- radiografia laterală în stress a gleznei (rg. de profil cu forțare în sertar anterior):

Se face mai greu decât radiografia AP în stress a gleznei. Constă în aplicarea unei forțe dozabile dinspre anterior asupra tibiei distale cu calciiul fixat. Pentru ca ligamentul deltoid să nu se opună translației anterioare a talusului trebuie ca talusul să se poată roti medial atunci când se aplica forță pe tibie.