Биполя́рное расстро́йство, либо , акр. БАР; либо ; ранееДо вступления в действие классификатора МКБ-10 в 1993 году (в России — с 1 января 1999 года) , МДП; первоначально или — эндогенное психическое расстройство, проявляющееся в виде аффективных состоянийНарушения эмоциональной сферы, расстройства настроения.: маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных (либо субдепрессивных), а нередко и смешанных состояний. Возможны многообразные варианты смешанных состояний.
Упомянутые аффективные состояния, называемые эпизодами или фазами расстройства (депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды, а порой и смешанные), периодически сменяют друг друга почти без влияния внешних обстоятельств (то есть эндогенноПо «внутренним» причинам.), непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (интермиссии, называемые ещё интерфазами), без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются. Пациенты с биполярным расстройством часто (около в 75% случаев) страдают и другими, сопутствующими психическими расстройствами (это может быть, например, тревожное расстройство).
Начиная с Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 11-го пересмотра (МКБ-11), выделяются () и биполярное расстройство II типа (). В американской классификации психических расстройств DSM-5 расстройства носят аналогичные названия: биполярное расстройство I () и биполярное расстройство II (). Второй тип отличается наличием только гипоманиакальных и депрессивных эпизодов — без маниакальных.
Лечение биполярных расстройств представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Пациенты с биполярным расстройством часто принимают несколько сильнодействующих препаратов (некоторые больные — до шести лекарств одновременно), что создаёт трудности в учёте лекарственного взаимодействия и в предотвращении побочных эффектов.
Исторические сведения
Впервые как самостоятельное заболевание биполярное расстройство было описано в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователями Жан Пьер Фальре, под названием «циркулярный психоз» («la folie circulaire» ), и Жюль Байярже под названием «помешательство в двух формах»См., например, — представление о биполярном заболевании в начале XX века.. Однако в течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано немецкому психиатру Э. Крепелину (1896). Крепелин ввёл для него наименование маниакально-депрессивный психоз (МДП), которое длительное время было общепринятым, но со вступлением в действие в 1993 году классификатора МКБ-10 его принято считать не вполне корректным. Термин «маниакально-депрессивный психоз» устарел, поскольку это заболевание лишь у немногих пациентов сопровождается психотическими нарушениями (такими, как бред, галлюцинации), и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, этот термин является в определённой степени стигматизирующим по отношению к больным. В настоящее время для этого заболевания принято в США и рекомендовано ВОЗ более научно и политически корректное наименование «биполярное расстройство». Это именование тоже не вполне корректно и приводит, например, к такой терминологии, как «монополярная форма биполярного расстройства».
После того как в 1950-е годы в психиатрии начали применяться первые нейролептики (антипсихотики) и антидепрессанты, их стали использовать в том числе для купирования эпизодов биполярного расстройства: нейролептики — при маниакальных эпизодах, антидепрессанты — при депрессивных. Однако выяснилось, что эти препараты в долгосрочной перспективе не облегчают течения болезни, скорее напротив: нейролептики при длительном применении увеличивают риск развития депрессии, а антидепрессанты повышают риск развития мании. В дальнейшем появились препараты, не только позволяющие купировать симптомы мании или депрессии, но и обладающие профилактическими свойствами: нормотимики первого поколения (соли лития, карбамазепин и вальпроаты), затем — нормотимики второго поколения (некоторые из атипичных антипсихотиков и ламотриджин).
До настоящего времени в психиатрии нет единого определения и понимания границ биполярного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической и даже нозологической неоднородностью.
Классификация
МКБ-10 F30 Маниакальный эпизод F30.0 Гипомания F30.1 Мания без психотических симптомов F30.2 Мания с психотическими симптомами F30.8 Другие маниакальные эпизоды F30.9 Маниакальный эпизод неуточнённый F31 Биполярное аффективное расстройство F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод лёгкой или умеренной депрессии F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжёлой депрессии без психотических симптомов F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжёлой депрессии с психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточнённое F32 Депрессивный эпизод F32.0 Лёгкий депрессивный эпизод F32.1 Умеренный депрессивный эпизод F32.2 Тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.3 Тяжёлый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.8 Другие депрессивные эпизоды F32.9 Депрессивный эпизод неуточнённый
C клинической и прогностической точек зрения наиболее предпочтительной является классификация биполярного расстройства в зависимости от преобладания того или иного полюса маниакально-депрессивной симптоматики: на униполярные варианты (маниакальные либо депрессивные), биполярные с преобладанием (гипо)маниакальных либо депрессивных фаз, а также отчётливо биполярные, с приблизительным равенством фаз.
Классификатор DSM-IV различает биполярное расстройство I типа (с выраженными маниакальными фазами) и биполярное расстройство II типа, при котором присутствуют гипоманиакальные фазы, но нет маниакальных. По-видимому, эти вариации устойчивы в диагностическом отношении, хотя «биполярное расстройство II» может и переходить в «классический» вариант с маниакальными эпизодами и хотя высказывается также предположение о едином континууме между биполярным расстройством II типа и униполярной тяжёлой депрессией . В МКБ-10 отдельные виды биполярной болезни не выделялись, но «биполярное расстройство, тип II» включался в рубрику «другие биполярные аффективные расстройства».
Разновидности течения биполярного расстройства Можно выделить следующие варианты течения БАР: униполярные (монополярные): периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы; периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы; синдромальные классификаторы МКБ-10 и DSM-IV относят этот вариант к рекуррентной депрессии, хотя нозологически это отделение может быть и неоправданно; правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки, интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза; континуальный (циркулярный) тип течения ( C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.
Наиболее часто встречается периодический (или интермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер. Относительно регулярное чередование эпизодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность этого типа биполярного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная форма по Ж. Фальре). Ещё более часто встречается периодическая депрессия, которую МКБ-10 относит к другой категории — ().
Концепция «биполярного спектра» Недавно появившаяся и малораспространённая концепция «широкого спектра биполярных расстройств» предполагает, что «расстройства биполярного спектра» составляют до 50 % от всех расстройств настроения — мнение, противоречащее широко распространённому представлению о том, что не менее 80 % среди аффективных расстройств составляют рекуррентная депрессия и дистимия.
«Биполярный спектр», по мнению некоторых авторов, включает, помимо биполярных расстройств I и II типа, ещё и биполярное расстройство III типа (так сторонники концепции расстройств биполярного спектра называют циклотимию), биполярное расстройство IV типа (так они называют периодически повторяющиеся эпизоды депрессии и вызванной лечением антидепрессантами гипомании), случаи депрессии при гипертимном темпераменте. Кроме того, предлагается выделять как отдельные типы биполярного расстройства рекуррентную депрессию, сопровождающуюся симптомами дисфорической гипомании, а также позднюю манифестацию депрессии с чертами смешанности, перетекающую в синдром, напоминающий деменцию.
Распространённость Трудности в точной оценке распространённости биполярного расстройства связаны не только с разнообразием критериев (при «широком» подходе доля людей, страдающих им, составляет до 7 %, а при «консервативном» — менее 0,05 %), но и с неизбежной субъективностью диагностики в психиатрии.
Согласно зарубежным исследованиям, распространённость составляет от 0,5 до 0,8 % (5—8 человек на 1000), а по данным, полученным при изучении стоящих на учёте в ПНД пациентов (1982, Москва), доля больных биполярным расстройством составила 0,045 % (4,5 на 10000 населения, из них проходили лечение преимущественно амбулаторно, а психотические формы расстройства наблюдались лишь у ).
Вероятность в течение жизни заболеть «классическим» биполярным расстройством (по крайней мере с одним маниакальным эпизодом) оценивается в 2 %, а без учёта формы расстройства — 4 %. Мужчины и женщины, а также представители различных культурных и этнических групп болеют биполярным расстройством одинаково часто, хотя Крепелин считал, что МДП приблизительно в 66 % случаев диагностируется у женщин.
Точных данных о заболеваемости в детском возрасте нет, поскольку применимость критериев, предназначенных для диагностики у взрослых, ограничена. Общая распространённость депрессии (всех разновидностей) в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %. Во многих работах подчёркивается, что большей распространённости аффективных расстройств в юношеском возрасте соответствует и бо́льшая частота суицидов.
Распределение дебюта заболевания по возрасту показывает, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5 %, то есть около половины всех больных БАРКиселев А. С., Сочнева З. Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний (статистическое исследование). — Рига: Зинатне, 1988. — 236 с.. При этом биполярные формы чаще развиваются в более молодом возрасте, до 25 лет, а униполярные — после 30 лет.
На повышение числа случаев БАР в позднем возрасте с резким возрастанием депрессивных фаз обратил внимание ещё Крепелин. Эта закономерность была подтверждена позднейшими исследованиями и др.. В возрасте после 50 лет наступает приблизительно в 20 % случаев заболевания.
Этиология и патогенез